Е. В. Боровский, В. В. Садовский

4.1. Расспрос

Обследование пациента — это комплекс исследований, проводимый для выявления его состояния, как нормального, так и болезненного. Цель клинического обследования заключается в правильной постановке диагноза, что необходимо для успешного лечения больного. Во время обследования необходимо быть внимательным к неясным признакам, симптомам и отклонениям от нормы, чтобы определить патологические состояния и этиологические факторы. Пристальное внимание к «деталям» создает сумму информации, необходимую для диагностики как общих, так и стоматологических заболеваний. Обязательным условием для достижения поставленной цели является сбор фактического материала, который начинается с расспроса больного.

Расспрос больного является важным этапом, порой достаточным для постановки диагноза. Однако следует иметь в виду субъективный аспект восприятия боли конкретным пациентом. В подавляющем большинстве случаев врачу бывают, необходимы дополнительные методы обследования, основанные на физико-химических, гистологических, микробиологических и других методиках.

Однако точная диагностика и правильно спланированное лечение возможно только с учетом общего состояния больного. В этой связи различаю т общий и специальный анамнез.

Общий анамнез ставит целью определить степень влияния общих заболеваний на состояние органов и тканей полости рта. Следует помнить, что многие изменения в полости рта, особенно заболевания слизистой оболочки рта, могут быть следствием или проявлением сопутствующих заболеваний. Необходимо выяснить общее состояние пациента в данный момент, перенесенные ими заболевания и возможную их связь с изменениями в полости рта. Необходимо обратить внимание на заболевания, которые могут стать ограничением к применению анестетиков (заболевания сердечно-сосудистой системы), склонность к кровотечению, наличие эндокардита, аллергии.

С целью выявления у пациента заболеваний, влияющих на проведение планируемого лечения, проводят устный опрос или используют стандартизованные опросные листы, которые заполняет и удостоверяет пациент.

Специальный анамнез ставит целью сбор информации о жалобах применительно к челюстно-лицевой области. При этом можно задавать вопросы, но лучше попросить больного сначала самого рассказать о жалобах в данный момент. Когда и как появились первые признаки заболевания, каковы были причины их возникновения и характер болевых ощущений, характер течения заболевания. Следует выяснить локализацию, продолжительность, интенсивность и характер болей, а также факторы, вызывающие их. Эти данные имеют важное значение в диагностике, хотя следует учитывать, что это субъективные ощущения, которые в дальнейшем должны быть подтверждены или опровергнуты объективными исследованиями.

Во время беседы с пациентом врач уточняет интересующие его вопросы и направляет рассказ в нужно е русло. Нельзя забывать об условиях труда и быта конкретного пациента, его привычках, наследственных пороках. Немаловажно психоэмоциональное состояние, иногда требующее психотерапии или фармакологической коррекции.

Болевой симптом играет важную роль в постановке диагноза, поскольку именно он чаще всего заставляет пациента обратиться к врачу. Однако наличие боли еще не означает возможности точно определить диагноз, так как она может возникнуть и при заболевании зубов (кариес, пульпит, периодонтит), и при болезнях пародонта или слизистой оболочки рта. Боль в челюстно-лицевой области так же часто проявляется при общесоматических заболеваниях: инфаркт е миокарда, неврологических нарушениях, остеохондрозе и т. д.

Болевой симптом может возникать при поражении твердых тканей зуба — кариесе, эрозии твердых тканей, истирании тканей, обнажении цемента. Нормальная пульпа реагирует на механические, химические и температурные раздражители болевой реакцией, однако эта реакция кратковременная и сразу после устранения причины боль проходит. Именно кратковременная, иногда сильная, но быстро проходящая боль наблюдается при кариесе, обнажении дентина и цемента (эрозии, истирании тканей).

При воспалении пульпы в ответ на те же раздражители (механические, химические и температурные) возникают продолжительные боли, которые не прекращаются и после их устранения.

Для пульпита характерно также возникновение боли без воздействия внешних раздражителей — самопроизвольной (приступообразной). При этом приступы могут быть кратковременными с большими «светлыми» промежутками или продолжительными с короткими «светлыми» промежутка ми. Наличие ночных болей также характерно для пульпита. При этом бывают иногда только ночные приступообразные боли, а иногда на фоне слабо выраженных болей днем ночные приступы ощущаются как более интенсивные.

Иррадиация боли также характерна при воспалении пульпы. Пациенты указывают, что боль «отдает» в висок, ухо, зубы другой челюсти (трудно понять, болят зубы верхней или нижней челюсти). Иногда пациенты указывают на некоторое уменьшение остроты боли от холодного.

При воспалении периодонта пациенты указывают на наличие постоянной пульсирующей боли, которая постепенно нарастает. При этом пациент точно указывает на пораженный зуб, который стал как бы длиннее (симптом «выросшего» зуба). Следует отметить, что постоянные ноющие, а иногда и приступообразные боли могут возникать и при болезни пародонта (когда имеется глубокий пародонтальный карман).

А Н К Е Т А

Для того чтобы Ваше лечение проводилось без проблем и осложнений, просим Вас ответить на ряд вопросов. Сведения, указанные Вами, не будут доступны посторонним лицам.

1. Бывают ли у Вас проявления аллергии? Да Нет

на лекарственные препараты (какие)

на пищевые

продуктына шерсть животных

прочие

2. Случались или случаются у Вас эпилептические припадки?

3. Страдаете ли Вы

заболеваниями, которые вызывают нарушения свертывания крови

болезнями крови » »

заболеваниями сердечно-сосудистой системы » »

(гипертонией, расстройствами кровообращения,

предрасположенностью к тромбозу)

инфекционными болезнями (желтухой, туберкулезом,

СПИДом) *

болезнями печени » »

болезнями почек » »

астмой или заболеваниями легких » »

желудочно-кишечными болезнями » »

заболеваниями щитовидной железы » »

онкозаболеваниями » »

диабетом » »

• Имеются ли у Вас искусственные клапаны, искусственный стимулятор сердца?

• Перенесли ли Вы в прошлом операцию? » »

• Для пациентов женского пола: имеется ли у Вас в настоящее время беременность?

- Принимаете ли Вы лекарственные препараты? Если да, укажите какие.

• Проходите ли Вы в настоящее время курс лечения? » »

и- Считаю необходимым дополнительно сообщить о своем здоровье

Дата Подпись

Из представленных данных следует, что болевой симптом часто встречается в процессе обследования. А тот факт, что схожие жалобы выявляются как при кариесе, так и при его осложнениях, указывает на необходимость проведения дифференциальной диагностики. Это довольно сложный процесс и требует получения дополнительной информации для подтверждения или опровержения предполагаемого диагноза.

Жалобы. При болезнях пародонта они сводятся, в основном, к кровоточивости десен и подвижности зубов. В запущенной стадии заболевания пациенты указывают также на гноетечение, запах изо рта, а порой и значительную потерю зубов. Следует помнить, что заболевания пародонта быстро прогрессируют на фоне соматических патологий, таких как диабет, гиповитаминоз, а главное, при неудовлетворительном гигиеническом состоянии полости рта. Кроме того, кровоточивость десен возможна при нарушении обменных процессов. При заболевании слизистой оболочки рта основной жалобой обычно бывает указание на появление покраснения, раны или язвы. Иногда указывают на жжение и сухость во рту. Дальнейшее обследование должно быть направлено на конкретизацию имеющегося элемента поражения, что позволит поставить правильный диагноз. При наличии Жалобы на поражение слизистой оболочки рта необходим о определить давность возникновения, болезненность, наличие поражения кожных покровов, перенесенные и сопутствующие заболевания.

Нарушение слюноотделения. Нормальное слюноотделение обеспечивает соответствующую функци ю органов и тканей полости рта. Нередко пациенты указывают на сухость полости рта. В первую очередь необходимо определить, истинная это или ложная гипосаливация. Наличие истинной гипосаливации сопровождается сухостью и гиперемией слизистой оболочки, затруднением пережевывания и глотания сухой пищи. Обращают внимание на увлажненность слизистой оболочки глаз, состояние суставов запястья. Наличие триады — сухость слизистой оболочки рта, глаз и деформация суставов рук указывает, как правило, на системное заболевание. Изолированная сухость слизистой оболочки рта может иметь место после приема лекарственных препаратов, лучевой терапии, в связи с возрастными изменениями. Иногда пациент жалуется на гиперсаливацию (что подтверждается частым сплевыванием слюны), которая на самом деле бывает ложной. Ощущение избытка слюны может возникать при ее густой консистенции. Назначение в таких случаях препаратов, усиливающих слюноотделение, избавляет пациента от указанных жалоб. Из представленных данных следует, что не все жалобы пациентов соответствуют действительности, а знание нормального процесса слюноотделения позволяет правильно оценить жалобы больного.

Неприятный запах изо рта нередко является причиной обращения к врачу, а иногда это выявляется самим врачем в процессе беседы с пациентом. Следует отметить также, что иногда жалобы на дурной запах бывают ложными и убедить в этом пациента часто непросто.

4.2. Клиническое обследование

Для постановки диагноза данные, полученные в процессе опроса, должны быть дополнены объективным обследованием, которое включает осмотр, перкуссию, пальпацию и ряд дополнительным исследований.

Внешний осмотр. Как и при других видах обследования, осмотр требует системного подхода. Начинается осмотр с оценки общего вида пациента, выявления асимметрии, отеч ности. При жалобе на заболевания слизистой оболочки рта и появление каких-либо элементов поражения необходимо осмотреть и кожные покровы. Затем обследуют подподбородочные, поднижнечелюстные и шейные лимфатические узлы для выявления их размера, плотности, подвижности, болезненности при пальпации. Необходимо отмечать цвет кожи лица, состояние красной каймы губ.

Рис. 4.1. Набор инструментов для осмотра полости рта (схема): 1 — зубо

врачебное зеркало; 2 — пинцет; 3 — угловой зонд; 4 — экскаватор.

Обращают внимание на углы рта (наличие трещин, корки) и внутреннюю поверхность губ. В норме она слегка бугристая, что обусловлено содержанием в слизистом и подслизистом слое мелких слюнных желез. При внимательном осмотре на бугорках обнаруживаются маленькие отверстия — выводные протоки желез, на которых при фиксированном положении губы можно наблюдать скопление капелек секрета.

Осмотр полости рта производят с помощью набора инструментов (рис. 4.1) — зеркала, углового зонда, пинцета, экскаватора. При помощи зеркала при сомкнутых челюстях обследования больного.

Рис. 4.2. Виды прикусов (схема): а — основные виды нормального прикуса: 1 — ортогнатический; 2 — прямой; 3 — бипрогнатический; б — основные виды патологического прикуса: 1 — глубокий;

2 — открытый; 3 — прогения.

Начинают со слизистой оболочки щек. По линии смыкания зубов в заднем отделе выявляются желтоватого цвета узелки, иногда в виде пакетов. Это сальные железы (железы Фордайса), которые иногда принимают за патологический элемент. Они лучше видны при натяжении слизистой оболочки. За патологическое образование иногда принимают также сосочек выводного протока околоушной слюнной железы, который открывается на уровне 17 и 27 зуба.

Важное значение имеет правильное определение прикуса — соотношения зубных рядов верхней и нижней челюстей, бифуркации и трифуркациии классифицировать поражение по глубине проникновения зонда.

поскольку патологический прикус может служить причиной изменения в суставе нижней челюсти и возникновения болей. К нормальным относят прикусы, обеспечивающие полноценную функцию жевания, речи и эстетику (ортогнатический, прямой и бипрогнатия). К патологическим — глубокий от крытый прикус и прогению (рис. 4.2).

Осмотр десны. В норме десны бледно-розовые, плотно охватывают шейку зуба. Десневые сосочки бледно-розовые, занимают межзубные промежутки. В месте соединения эпителия десны с поверхностью зуба должна быть видна десневая бороздка. При развитии патологического процесса, вследствие прорастания эпителия вдоль корня, образуется пародонтальный карман. Выбор метода лечения в значительной степени определяется глубиной пародонтального кармана. Для определения глубины пародонтального кармана и его состояния (кровоточивость, гноетечение, наличие зубного камня) применяют пуговчатый (пародонтальный) зонд (рис. 4.3).

Глубина пародонтального кармана оценивается в 6 положениях: 3 — со щечной поверхности и 3 — сязычной. Участки кровоточивости десны при дотрагивании зондом должны быть зарегистрированы в карте обследования. Наличие пародонтального кармана 3 мм и больше с кровоточивостью и гноетечением указывает на воспаление пародонта. Следует определить состояние в области бифуркации и трифуркации и классифицировать поражение по глубине проникновения зонда.

Очень важно отметить участки рецессии десны, а также степень подвижности зубов. Подвижность I степени — едва различима (физиологическая) в оральном направлении; II степень — в пределах до 1 мм и подвижность III степени — более 1 мм в любом направлении. Необходимо определить взаимоотношение зубных дуг верхней и нижней челюстей, выявить участки травматической окклюзии (перегрузки).

Важно определить уровень ухода за полостью рта и наличие мягкого зубного налета, зубной бляшки, зубного камня, дать оценку качеству пломбирования, обратив особое внимание на наличие контактных пунктов, исключающих возможность попадания пищи в межзубные промежутки.

Рис. 4.3 Пуговчатый пародонтальный зонд (схема).

При осмотре важно определить наличие кровоточивости десен, подвижность зубов, перегрузку пародонта отдельных зубов или их групп.

Для характеристики состояния пародонта предложено значительное количество индексов, которые изложены в разделе «Болезни пародонта». Однако считаем необходимым обратить внимание на индекс нуждаемости в лечении болезней пародонта (Community Periodontal Index of Treatment Needs / CPITN), который предложен ВОЗ и широко применяется в настоящее время. На основании выявленных при обследовании признаков определяется проводимое лечение. Оценка индекса CPITN проводится по следующим критериям: 0 — нет признаков заболевания; 1 — кровоточивость десны после зондирования; 2 — наличие над- и поддесневого камня; 3 — пародонтальный карман глубиной до 5 мм; 4 — пародонтальный карман глубиной 6 мм и более.

Необходимо обследовать 10 зубов по следующей формуле:

17\16 11 26 \27

47\4б 31 36\37

Хотя в формуле указывается 10 зубов, но оценивают толь ко б (один из пары, разделенной дробью) по более весомому балу. Например; в области 36 зуба определяется кровоточи вость после зондирования (1 балл) а в области 37 зуба — пародонтальный карман глубиной 4—5 мм (3 балла), значит оценка пары 36\37 равна 3. Если каких-то зубов из пред ложенной формулы нет, оценивают зуб, стоящий рядом в зубном ряду. Если нет и рядом стоящего зуба, ячейку перечеркивают диагональной линией и не учитывают при оценке. Процедура оценки основана на зондировании пародонтальный зондом придесневого кармана. Следует отметить, что в настоящее время получают распространение компьютерные системы клинической диагностики.

Гигиеническое состояние полости рта. Это один из важнейших показателей состояния полости рта, так как изменение в составе микрофлоры полости рта является причиной возникновения кариеса зубов и заболеваний паподонта. Отказ пациента от ухода за полостью рта является противопоказанием к проведению лечения зубов и заболеваний пародонта.

В настоящее время предложен ряд индексов для оценки гигиенического состояния полости рта. Наибольшее распространение получил упрощенный индекс гигиены (УИГ), предложенный Грини Вермиллион (1964). Наличие зубного налета и зубного камня определяют на щечной поверхности верхних первых моляров и центральных резцов и на язычной поверхности первых моляров нижней челюсти (16, 11, 21, 26 и 36, 46) путем окрашивания раствором фуксина или разжевывания таблеток. Оценка производится по следующим критериям.

Отсутствие зубного налета 0

Зубной налет покрывает 1/3поверхность 1

Зубной налет покрывает У3 — 2/3 поверхности 2

Зубной налет покрывает 2/3 поверхности 3

Индекс зубного налета (ИЗН) определяется по формуле:

сумма показателей 6 зубов

ИЗН = _____________________________

Итоговый показатель 3 указывае т на неудовлетворительное состояние,

2 — недостаточную очистку, 0 — хорошее состояние.

Индекс зубного камня (ИЗК) определяют так же:

Отсутствие камня 0

Наддесневой камень покрывает до 1/3 поверхности 1

Наддесневой камень покрывает до 2 /3 поверхности 2

Наддесневой камень покрывает более 2/3 поверхности 3

При определении индекса Федорова—Володкиной (ИГ) выявляют наличие зубного налета на лицевой поверхности 6 фронтальных зубов нижней челюсти. Для этого смазывают их раствором фуксина илийода ийодида калия (йода кристаллического 1 г, йодида калия 2 г, дистилированной воды 40 мл) и проводят оценку по пятибальной шкале.

Окрашивание всей поверхности коронки 5

Окрашивание 3/4 поверхности коронки 4

Окрашивание ½ поверхности коронки 3

Окрашивание 1/4 поверхности коронки 2

Отсутствие окрашивания 1

Расчет среднего значения индекса ведут по формуле:

сумма показателей 6 зубов

ИГ = _____________________________

Показатель 1—1, 5 указывае т на хорошее гигиеническое состояние, а показатель 2—5 — на неудовлетворительное.

Следует отметить, что упрощенный индекс Грин—Вермиллиона дает более полное представление о гигиеническом состоянии, так как учитывает состояние моляров, а не только резцов и клыков нижней челюсти.

Осмотр слизистой оболочки рта. Обычно начинают сязыка. Отмечают размер, цвет, увлажненность, выраженность сосочков. Особенно тщательный осмотр производят при на личии жалоб на болезненность, жжение, сухость. Обращают внимание на анатомические образования — лимфоидную ткань у корня языка, валикообразные сосочки. При осмотре слизистой оболочки рта выявляют элементы поражени я (см. главу 12 «Заболевания слизистой оболочки рта») с подробным описанием локализации, размера, формы, болезненности, что позволит в дальнейшем определить динамику процесса.

Осмотр зубов и пломб. Клиническое обследование зубов проводят с помощью зеркала, зонда, пинцета. При осмотре зубы должны быть очищены от зубного налета и зубного камня и высушены. Выявляют наличие свищевого хода. При этом важно определить его источник. Осматривают не толь ко зуб, на который указывае т больной, но и все другие.

Как правило, обследование начинают с восьмого зуба верх ней челюсти справа (первого квадранта — 18—11), затем второго квадранта (21—28), третьего квадранта (31—38) и четвертого (41—48).

Визуальный осмотр, сочетанный с зондированием. Если целостность эмали не нарушена, то зонд свободно скользит по поверхности зуба. При наличии кариозного поражения (кариеса эмали) определяется шероховатость. Кариес эмали на стадии белого пятна иногда выявляется только после высушивания поверхности зуба. Особенно тщательно следует осматривать поверхности соприкосновения зубов (контактные).

Наличие жалоб на болезненность от струи воздуха предполагает наличие кариозной полости, эрозии твердых тканей, ретракции десны. Обнаружение эмали меловидного цвета на бугре или контактной поверхности подтверждает диагноз. Цвет зуба также может играть важное значение в постановке диагноза. При ряде состояний эмаль меняет свойственный ей «живой» блеск. Так, депульпированные зубы приобретают сероватый оттенок, зубы, леченые резорцин-формалиновым методом, обычно розовеют, налет курильщика — чаще темно-бурый, зубы после сеансов депофореза иногда приобретают желтоватый оттенок. Врач должен увязывать эти факторы с анамнезом.

Выявление фиссурного кариеса представляет значительные трудности, так как он определяется только при зонди ровании. Задержка зонда в фиссуре указывает на наличие размягченного дентина.

Тщательному осмотру и зондированию должны подвергаться ранее наложенные пломбы. Наличие щели на границе пломба—зуб указывает на возникновение вторичного кариеса. Особые трудности возникают при проверке состояния пломбы на контактной поверхности. В ряде случаев только рентгенологическое исследование позволяет окончательно решить вопрос о необходимости повторного пломбирования.

Важным является форма и величина зубов. Следует знать, что окклюзионные поверхности зубов (форма ската бугров, узоры фиссу р и т. д.) у каждого человека сугубо индивидуальны, что имеет значение даже в криминалистике, однако общие формы достаточно универсальны (более подробно это изучается в раздела х пропедевтики). Необычные по форме и размеру зубы должны насторожить врач а в отношении генетических аномалий либо врожденных патологических состояний (зубы Гетчинсона при сифилисе, зубы Фурнье и т. д.).

В последние годы диагностические возможности расширились за счет использования внутриротовых (интраоральных) видеокамер.

Перкуссия. Постукивание по зубу пинцетом или ручкой зонда (по режущему краю или жевательной поверхности зуба) позволяет выявить острое воспаление в тканях пародонта.

Болезненность при вертикальной перкуссии указывает на локализацию процесса в области верхушки корня. Если неприятные ощущения более выражены при горизон тальной перкуссии, это указывает на локализацию очага воспаления в межзубном промежутке (например, при пародонтальном абсцессе).

Начинают перкуссию с заведомо здоровых зубов, чтобы пациент мог определять разницу в ощущениях.

Пальпация (ощупывание). Применяется для выявления припухлости, появления экссудата, уплотнения, определения болезненного участка. Пальпация слизистой оболочки щечной поверхности альвеолярного отростка и переходной складки производится указательным пальцем. В некоторых случаях пальпацию проводят двумя пальцами, а при пальпации щеки пальцы одной руки находятся внутри, а другой рук и — снаруж и полости рта. Пальпацию также начинают со здоровых участков, приближаясь постепенно к патологическому очагу. При этом пациент сообщает о наиболее болезненном участке. Если припухлость твердая, то обращают внимание на ее локализацию и размер. Если на мягкая, то ее пальпируют двум я пальцами и определяет наличие флюктуации.

При наличии язвы на слизистой оболочке рта выявляют плотность краев, спаянность с подлежащими тканями, болезненность. Подвижность зубов определяют пинцетом. Степень подвижности оценивают по 3-бальной шкале: I степень — смещение только в вестибуло-оральном направлении, II степень — добавляется смещение в боковом направлении, III степень — смещение зуба и в вертикальном направлении.

Большое значение в диагностике имеет исследование состояния пульпы (витальность). Главными методами считают термо- и электроодонтодиагностику. Существует множество разнообразных приборов — витальных тестеров. В настоящем разделе мы затронем лишь принципы их работы.

Термометрическое исследование может быть использовано для определения жизнеспособности пульпы. Для этого на высушенную поверхность зуба наносят ватный тампон, охлажденный эфиром или водой после таяния льда, или накладывают горячую гуттаперчу. Если от горячего (для резцов например, более 50 °С) или холодного (для резцов, например, менее 22 °С) возникает боль, но в течение нескольких секунд после удаления раздражителя проходит, то это нормальная реакция пульпы. Если же боль прекращается через 10—15 с и больше, то это говорит о гиперемии пульпы или обратимом воспалении. Сильная продолжительная боль от раздражителя, продолжающаяся и после их устранения, указывает на необратимый пульпит, при котором показано полное удаление пульпы. Боль, возникающая от тепла, но быстро прекращающаяся от холодного, также говорит о необратимом пульпите, Оттсутствие реакции на температурные пробы указывает на то, что пульпа уже некротизирована.

Электрометрическое исследование (электроодонтодиагностика) предоставляет более полные данные о состоянии пульпы. Применение электрического тока с целью диагностики получило большое распространение, так как его сила и продолжительность легко дозируются, а неоднократное ис-

пользование не вызывает повреждений. Суть исследования состоит в определении пороговой силы раздражения пульпы. В норме показатели порогового возбуждения пульпы составляют 2—б мкА.

Снижение электровозбудимости до 20—40 мкА свидетельствует о наличии воспалительного процесса. Об ограниченном воспалении пульпы можно говорить в случае, если на одном бугре возбудимость понижена, а на остальных не изменена. Если процесс захватывает всю коронковую пульпу, то возбудимость будет понижена на всех буграх коронки.

Реакция пульпы на ток SO мкА и выше указывает на некроз некорневой пульпы. Если пульпа реагирует на ток 100 мкА, то это указывает на некроз всей пульпы зуба. При этом здоровый, не вовлеченный в воспаление периодонт реагирует на ток 100—200 мкА. При значительных изменениях в периодонте зуб реагирует на ток свыше 200 мкА.

В настоящее время все более широкое применение получают «электрические тестеры состояния пульпы», использующие постоянный ток. Тестер состояния пульпы «Digitest» имеет однополярный электрод, который помещается на обследуемый зуб. Цепь замыкается на пациента, который находится в контакте с заземляющим электродом или рукояткой пульпового тестера. Обследуемый зуб до приложения электрода должен быть изолирован и высушен, а затем покрыт токопроводящим веществом — зубной пастой или гелем. Сила тока регулируется аппаратом либо возрастает автоматически через определенный промежуток времени (подробности в инструкции изготовителя). Когда у пациента возникает чувствительность в зубе в ответ на прохождение тока, он с помощью прерывателя разрывает электрическую цепь, автоматически фиксируя минимальное показание прибора. Таким образом, электрометрический тест пульпы обеспечивает дополнительную информацию и при сравнении с другими данными способствует постановке более точного диагноза. Однако в ряде случаев этот тест невозможен (в случае реставрации или наличии коронки, покрывающей зуб).

Людям с вживленным водителем ритма сердца электродиагностика противопоказана.

Электроодонтодиагностика обычно не проводится:

• после проведенного обезболивания;

• маленьким детям;

• в зубах с несформированным корнем;

• психически больным.

Чувствительность пульпы зубов с пониженной функцией (отсутствие антагониста, петрификация пульпы и т. д.) также может быть снижена. Снижение возбудимости возможно также в третьих молярах Важно помнить, что данные порогового значения электроодонтометрии достоверны только в зубах постоянного прикуса с полностью сформированной верхушкой корня.

Существует технология электрометрии, направленная на выявление начального кариозного процесса. В России для этой цели выпускается прибор «СТИЛ». С его помощью можно выявлять повышенную краевую проницаемость на границе пломба—зуб.

Люминисцентная диагностика. Эта технология основана на способности тканей и клеток под воздействием ультра фиолетовых лучей менять свой свет. В затемненной комнате люминисцентной диагностике можно подвергать как мягкие, так и твердые ткани. Сравнительные характеристики широко описаны в специальной литературе.

Апекс-локация. Определение длины зуба — это первый важный шаг в препарировании корневого канала. Хотя стоматологи обычно используют рентгенографию для выявления рабочей длины зуба, апикальное отверстие чаще всего не видно на рентгеновском снимке. Многие исследования показывают, что среднее расстояние между апикальным отверстием и непосредственно самим апексом (верхушкой зуба) примерно 0, 5—1 мм. На помощь врачу часто приходит апекс-локатор, позволяющий точно определить длину корневого канала и расстояние (мм) до физиологического отверстия. Его принцип работы основывается на свойстве неизменности электрического сопротивления между периодонтальной связкой и елизистой оболочкой рта, которое равно 6, 5 кОм в момент, когда кончик инструмента достигает апикального отверстия. В 1991 г. был представлен метод измерения рабочей длины корневого канала (РДКК), основанный на отношении частот. Измеряя импеданс на двух различных частотах, рассчитывают их отношение, которое показывает положение кончика инструмента в канале. Это отношение всегда постоянно, даже при изменении электрического состояния внутри канала.

Исследованиями выявлено, что в 80 % случаев расположение апикального отверстия не совпадает точно с верхушкой корня.

Если отверстие располагается на проксимальной стороне корня, то его довольно легко идентифицировать. При лабиальном или лингвальном положениях апикального отверстия в искривленных апексах корней идентифицировать апикальное отверстие довольно трудно. При этом на рентгенограмме будет казаться, что файл еще не достиг апикального отверстия, в то время как он уж е проник на несколько миллиметров в периодонт. Если стоматолог освоил прибор, то обычно для точной локализации апикального отверстия необходимо всего 10 с.

При работе с живой пульпой необходимо сделать анестезию, а если пульпа полностью некротизирована, необходимости в анестезии нет. Затем следует изолировать зуб от слюны, раскрыть полость зуба, удалить пульпу или некротический распад из канала, затем включить прибор и только после этого присоединить рабочий электрод к металлической части файла, а пассивный электрод расположить на губе пациента. При продвижении файла к апикальному отверстию на цифровом табло будет высвечиваться расстояние от верхушки файла до апикальной констрикци и с точностью до десятых долей миллиметра. К примеру, при использовании прибора «Форматрон», если врач достиг апикального сужения, на цифровом табло высветится «0», прозвучит звуковой сигнал и загорится световой индикатор.

Если продолжать продвигать файл дальше засужение, то появится буква «Е» на цифровом табло, прозвучит продолжительный звуковой сигнали замигает световой индикатор.

Рабочей длиной канала и будет расстояние от кончика файла до резинового ограничителя. Многочисленные исследования доказали, что применение метода электронной апекс-локации, позволяет идентифицировать апикальное отверстие в пределах 0, 5 мм.

Апекс-локатор позволяет выявить перфорацию стенки канала, дна полости зуба.

функциональные пробы. Волдырная проба. Применяется для определения гидрофильности тканей и скрытого отечного состояния слизистой оболочки рта.

Гистаминовая проба. Применяется для определения чувствительности к гистамину, роль которого важна в аллергических реакциях.

Проба Шиллера—Писарева. Применяется для определения интенсивности воспаления тканей десны.

Проба Ясиновского. Проводится для оценки эмиграции лейкоцитов через слизистую оболочку рта и количества слущенного эпителия.

Проба Кавецкого. Применяется для оценки фагоцитарной активности и регенеративной способности тканей.

Проба Роттера и языковая проба в модификации Яков ца. Применяется для определения насыщенности организма аскорбиновой кислотой.

Определение количества десневой жидкости (ДЖ). Метод основан на взвешивании двух кусочков фильтровальной бумаги — сухой и погруженной в парадонтальный карман и вычислении разницы между ними.

Функциональные методы исследования. Это вспомогательные средства диагностики, с помощью которых выявляются ранние, скрытые признаки заболевания и стадии его развития. На основании этих данных определяют показания к патогенетической терапии, контролируют эффективность лечения и прогнозируют исход заболевания.

Биомикроскопия — исследование микроциркуляци и в слизистой оболочке рта на основании визуального наблюдения. Метод позволяет измерять линейную скорость крово тока в микрососудах, их диаметр, плотность распределения микрососудов, архитектонику сосудистого русла. Используется в динамическом наблюдении при заболевании слизистой оболочки рта и пародонта.

Жевательная проба — оценка эффективности работы жевательного аппарата, которую определяют с помощью 3 показателей: жевательной эффективности, жевательного эффекта и жевательной способности.

Полярография — определение оксигенации тканей. Этот метод исследования применяется, когда имеет место нарушение кровоснабжения тканей (травма, операции, заболевания пародонта и др.).

Реодентография — исследование функционального состояния сосудов пульпы зуба (нормальное тоническое напряжение сосудистой стенки, вазоконстрикция, вазодилатация). Метод может применяться для дифференциальной диагностики воспалительных заболеваний пульпы зуба, лечении при глубоком кариесе и пульпите биологическим методом, а также для выяснения состояния пульпы при препарировании под коронку и местной анестезии.

Реопародонтография — исследование степени наполнения сосудов пародонта, основанное на графической регистрации пульсовых колебаний электрического сопротивления тканей пародонта.

Фотоплетизмография — определение локального кровотока на основании пульсовых изменений оптической плотности ткани. Метод позволяет определять границы очага воспаления в челюстно-лицевой области и контролировать функциональное состояние сосудов языка, губы, щеки при глосситах, стоматитах (исследование может проводиться бесконтактно) и пародонтите.

4.3. Лабораторные методы исследования

Лабораторная диагностика основана на применении как общеклинических, так и сложных биохимических и морфологических методов.

Изучение микроскопического строения различных объектов позволяет определять клеточный и бактериальный состав раневой поверхности, качественные изменения клеток слизистой оболочки. В зависимости от цел и различают цитологический метод, биопсию и бактериологическое исследование.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 9 10 Следующая ⇒