Государственного инспектора труда
по несчастному случаю
|
| ,
|
| (групповому, с легким, тяжелым, со смертельным исходом)
|
|
происшедшему «
|
| »
|
|
|
| г. в
|
| час.
|
| мин.
|
с
|
|
(фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего (пострадавших), наименование и
|
|
юридический адрес, отраслевая принадлежность (код основного вида экономической деятельности по ОКВЭД)
|
|
организации; фамилия и инициалы работодателя — физического лица)
|
|
| | | | | | | | | | | | | |
Мною
|
| ,
|
| (фамилия, инициалы государственного инспектора труда)
|
|
с участием
|
|
| (фамилии, инициалы: профсоюзного инспектора труда; работников органов
|
|
государственного надзора и контроля (с указанием их должностей); других лиц,
|
|
принимавших участие в расследовании несчастного случая)
|
|
проведено расследование данного несчастного случая в связи с
|
|
|
(указываются причины и основания проведения расследования)
|
Заключение составлено по материалам расследования, проведенного
|
|
|
(указать название организаций (комиссий организаций) или фамилии, инициалы,
|
| ,
|
должности работников правоохранительных органов, ранее проводивших расследование данного происшествия)
|
|
| | | | | |
мною лично.
В ходе проведенного расследования установлено следующее:
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших):
фамилия, имя, отчество
|
|
пол (мужской, женский)
|
|
дата рождения
|
|
профессиональный статус
|
|
профессия (должность)
|
|
стаж работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
| (число полных лет и месяцев)
|
| , в том числе в данной организации
|
| ,
|
|
| (число полных лет и месяцев)
|
|
семейное положение
|
|
| (состав семьи, фамилии, инициалы, возраст членов семьи, находящихся на
|
|
иждивении пострадавшего)
|
| | | | | | | | | | |
2. Сведения о проведении инструктажей и обучения по охране труда
Вводный инструктаж
|
|
| (число, месяц, год)
|
Инструктаж на рабочем месте
| (первичный, повторный, внеплановый, целевой)
| по профес-
|
| (нужное подчеркнуть)
|
|
сии или виду работы, при выполнении которой произошел несчастный случай
|
|
|
(число, месяц, год)
|
| | | |
Стажировка: с «
|
| »
|
|
|
| г. по «
|
| »
|
|
|
| г.
|
|
(если не проводилась — указать)
|
Обучение по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой произо-
шел несчастный случай: c «
|
| »
|
|
|
| г. по «
|
| »
|
|
|
| г.
|
|
| (если не проводилось — указать)
|
| | | | | | | | | | | | |
Проверка знаний по охране труда по профессии или виду работы, при выполнении которой
произошел несчастный случай
|
|
| (число, месяц, год, № протокола)
|
3. Краткая характеристика места (объекта), где произошел несчастный случай
|
|
|
(краткое описание места происшествия с указанием опасных и (или) вредных производственных
|
|
факторов со ссылкой на сведения, содержащиеся в протоколе осмотра места несчастного случая)
|
|
Оборудование, использование которого привело к травме:
|
|
|
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
|
| | |
3.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
3.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
|
|
| *;
|
| | |
4. Обстоятельства несчастного случая
|
|
|
(описание обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю, последовательное
|
|
изложение событий и действий пострадавшего (пострадавших) и других лиц, связанных с
|
|
несчастным случаем, характер и степень тяжести полученных пострадавшим (пострадавшими)
|
|
повреждений с указанием поврежденных мест, объективные данные об алкогольном или ином
|
|
опьянении пострадавшего (пострадавших) и другие сведения, установленные в ходе
|
|
расследования)
|
|
5. Выводы
На основании проведенного мною расследования прихожу к заключению, что данный нес-
частный случай подлежит квалификации как
|
|
| (связанный/не связанный)
|
с производством, оформлению актом
|
| ,
|
| (актом формы Н-1 или актом произвольной формы)
|
|
учету и регистрации
|
|
| (наименование организации или фамилия и инициалы работодателя — физического лица)
|
| | | | |
Причинами, вызвавшими несчастный случай, являются:
|
(указать основную и сопутствующие причины несчастного случая со ссылками на нарушенные
|
|
требования законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов)
|
|
|
|
|
Ответственными лицами за допущенные нарушения требований законодательных и иных нормативных правовых актов, локальных нормативных актов, приведшие к несчастному случаю, являются:
|
(фамилия, инициалы, должность (профессия) лиц с указанием требований законодательных,
|
|
иных нормативных правовых и локальных нормативных актов, предусматривающих их
|
|
ответственность за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными в настоящем заключении)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
(фамилия, инициалы государственного инспектора труда, подпись, дата, печать/именной штамп)
|
Приложение 6
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
Форма 6
ПРОТОКОЛ
опроса пострадавшего при несчастном случае
(очевидца несчастного случая, должностного лица)
| «
|
| »
|
|
|
| г.
|
(место составления протокола)
|
|
Опрос начат в
|
| час.
|
| мин.
|
Опрос окончен в
|
| час.
|
| мин.
|
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая, образо-
ванной приказом
|
|
| (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование
|
| от «
|
| »
|
|
|
| г. №
|
| ,
|
организации)
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы председателя комиссии (члена комиссии), производившего опрос)
|
в помещении
|
|
| (указать место проведения опроса)
|
| | | | | | | | | | | |
произведен опрос пострадавшего (очевидца несчастного случая на производстве, должност-
(нужное подчеркнуть)
ного лица организации):
1) фамилия, имя, отчество
|
| |
2) дата рождения
|
| |
3) место рождения
|
| |
4) место жительства и (или) регистрации
|
| |
телефон
|
| |
5) гражданство
|
| |
6) образование
|
| |
7) семейное положение, состав семьи
|
| |
8) место учебы или работы
|
| |
9) профессия, должность
|
| |
10) иные данные о личности опрашиваемого
|
| |
|
| | | | | | | | | | | |
|
|
| (подпись, фамилия, инициалы, опрашиваемого)
|
Иные лица, участвовавшие в опросе
|
|
| (процессуальное положение, фамилия, инициалы лиц, участвовавших в опросе:
|
|
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
|
|
|
Участвующим в опросе лицам объявлено о применении технических средств
|
|
|
(каких именно, кем именно)
|
| По существу несчастного случая, происшедшего «
|
| »
|
|
|
| г. с
|
|
(фамилия, инициалы, профессия, должность пострадавшего)
|
| | | | | | | |
могу показать следующее:
|
(излагаются показания опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы и ответы на них)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
|
Перед началом, в ходе либо по окончании опроса от участвующих в опросе лиц
|
|
|
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
|
|
заявления
|
| Содержание заявлений:
|
|
| (поступили, не поступили)
|
|
|
|
|
|
|
| | | | |
|
|
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
|
|
|
| (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
|
|
|
С настоящим протоколом ознакомлен
|
|
| (подпись, фамилия, инициалы опрашиваемого, дата)
|
Протокол прочитан вслух
|
|
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего опрос, дата)
|
Замечания к протоколу
|
|
| (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
|
|
|
|
| | | |
Протокол составлен
|
|
| (должность, фамилия, инициалы председателя комиссии или иного лица, проводившего опрос, подпись, дата)
|
Приложение 7
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)
Форма 7
ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая, происшедшего
«
|
| »
|
|
|
| г. с
|
|
| (фамилия, инициалы, профессия (должность) пострадавшего)
|
| «
|
| »
|
|
|
| г.
|
(место составления протокола)
|
|
|
|
|
|
|
|
| Осмотр начат в
|
| час.
|
| мин.
|
| Осмотр окончен в
|
| час.
|
| мин.
|
Мною, председателем (членом) комиссии по расследованию несчастного случая на про-
изводстве образованной приказом
|
|
| (фамилия, инициалы работодателя — физического лица либо наименование
|
| от «
|
| »
|
|
|
| г. №
|
| ,
|
организации)
|
|
|
(должность, фамилия, инициалы председателя (члена комиссии), производившего опрос)
|
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего в
|
|
| (наименование организации
|
|
и ее структурного подразделения либо фамилия и инициалы работодателя — физического лица; дата несчастного случая)
|
с
|
|
| (профессия (должность), фамилия, инициалы пострадавшего)
|
|
Осмотр проводился в присутствии
|
|
| (процессуальное положение, фамилии, инициалы других лиц, участвовавших в осмотре:
|
|
другие члены комиссии по расследованию несчастного случая, доверенное лицо пострадавшего, адвокат и др.)
|
|
| | | | | | | | | | | | | |
В ходе осмотра установлено:
1) обстановка и состояние места происшествия несчастного случая на момент осмотра
|
|
|
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев несчастного случая,
|
| ;
|
краткое изложение существа изменений)
|
|
| | |
2) описание рабочего места (агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого
оборудования), где произошел несчастный случай
|
|
| (точное указание рабочего места, тип (марка),
|
|
инвентарный хозяйственный номер агрегата, машины, станка, транспортного средства и другого оборудования)
|
| ;
|
| | |
2.1. Сведения о проведении специальной оценки условий труда (аттестации рабочих мест по условиям труда) с указанием индивидуального номера рабочего места и класса (подкласса)
2.2. Сведения об организации, проводившей специальную оценку условий труда (аттестацию
рабочих мест по условиям труда) (наименование, ИНН)
|
|
| *;
|
| | |
3) описание части оборудования (постройки, сооружения), материала, инструмента, приспо-
собления и других предметов, которыми была нанесена травма
|
|
|
(указать конкретно их наличие и состояние)
|
| ;
|
| | |
4) наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
|
|
| (блокировок, средств
|
| ;
|
сигнализации, защитных экранов, кожухов, заземлений (занулений), изоляции проводов и т. д.)
|
| | |
5) наличие и состояние средств индивидуальной защиты, которыми пользовался пострадав-
ший
|
|
| (наличие сертифицированной спецодежды, спецобуви и других средств индивидуальной защиты,
|
|
их соответствие нормативным требованиям)
|
| ;
|
6) наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние
|
|
|
| ;
|
7) состояние освещенности и температуры
|
|
| (наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
|
|
| ;
|
8)
|
|
|
| | | | | | |
В ходе осмотра проводилась
|
| |
| (фотосъемка, видеозапись и т. п.)
| |
С места происшествия изъяты
|
| |
| (перечень и индивидуальные характеристики изъятых предметов)
| |
К протоколу осмотра прилагаются
|
| |
| (схема места происшествия, фотографии и т. п.)
| |
Перед началом, в ходе либо по окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц
|
| |
|
(их процессуальное положение, фамилия, инициалы)
| |
заявления
|
| Содержание заявлений:
|
| |
| (поступили, не поступили)
|
|
| |
| |
| |
| |
| |
| | | | | | | | |
|
|
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр места происшествия)
|
|
|
| (подписи, фамилии, инициалы иных лиц, участвовавших в осмотре места происшествия)
|
|
|
С настоящим протоколом ознакомлены
|
|
| (подписи, фамилии, инициалы участвовавших в осмотре лиц, дата)
|
Протокол прочитан вслух
|
|
| (подпись, фамилия, инициалы лица, проводившего осмотр, дата)
|
Замечания к протоколу
|
|
| (содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
|
|
|
| | | |
Протокол составлен
|
|
| (должность, фамилия, инициалы председателя (члена) комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
|
Приложение 8
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)
Форма 8
СООБЩЕНИЕ
о последствиях несчастного случая на производстве
и принятых мерах
Несчастный случай на производстве, происшедший
|
| |
| (дата несчастного случая)
| |
с
|
| |
| (фамилия, инициалы пострадавшего)
| |
работающим(ей), работавшим(ей)
|
| |
| (профессия (должность) пострадавшего, место работы:
| |
| |
наименование, место нахождения и юридический адрес организации, фамилия и инициалы работодателя — физического лица
| |
| |
и его регистрационные данные, индивидуальный номер рабочего места, определенный по результатам проведения специальной оценки условий труда)
| |
| |
Данный несчастный случай оформлен актом о несчастном случае на производстве №
|
| ,
| |
утвержденным «
|
| »
|
|
|
| г.
|
| |
|
(должность, фамилия, инициалы лица, утвердившего акт о несчастном случае на производстве)
|
| | | | | | | | | | | | | |
Последствия несчастного случая на производстве:
1) пострадавший выздоровел; переведен на другую работу; установлена инвалидность III, II, I групп; умер (нужное подчеркнуть);
2) окончательный диагноз по заключению (справке) лечебного учреждения
|
|
|
(при несчастном случае со смертельным исходом — по заключению органа
|
| ;
|
судебно-медицинской экспертизы)
|
3) продолжительность временной нетрудоспособности пострадавшего
|
| дней.
|
Освобожден от работы с «
|
| »
|
|
|
| г. по «
|
| »
|
|
|
| г.
|
| | | | | | | | | | | | | | | | |
Продолжительность выполнения другой работы (в случае перевода пострадавшего на другую
4) стоимость испорченного оборудования и инструмента в результате несчастного случая
5) стоимость разрушенных зданий и сооружений в результате несчастного случая на произ-
6) сумма прочих расходов (на проведение экспертиз, исследований, оформление материалов
7) суммарный материальный ущерб от последствий несчастного случая на производстве
8) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат пострадавшему в возмещение вреда
| ;
|
(дата и номер приказа (распоряжения) страховщика о назначении указанных сумм, размер сумм)
|
|
9) сведения о назначении сумм ежемесячных выплат лицам, имеющим право на их получе-
ние (в случае смерти пострадавшего)
|
|
| (дата и номер приказа (распоряжения) страховщика
|
| ;
|
о назначении указанных сумм, размер сумм)
|
|
| | |
10) сведения о решении прокуратуры о возбуждении (отказе в возбуждении) уголовного дела
по факту несчастного случая на производстве
|
|
|
(дата, номер и краткое содержание решения прокуратуры по факту данного несчастного случая)
|
|
|
Принятые меры по устранению причин несчастного случая на производстве:
|
(излагается информация о реализации мероприятий по устранению причин несчастного случая,
|
|
предусмотренных в акте о несчастном случае, предписании государственного инспектора труда и
|
|
других документах, принятых по результатам расследования)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
Работодатель (его представитель)
|
|
| (фамилия, инициалы, должность, подпись)
|
Главный бухгалтер
|
|
| (фамилия, инициалы, подпись)
|
Приложение 9
Утв. постановлением Минтруда России
от 24 октября 2002 г. № 73
(в ред. от 20 февраля 2014 г.)
Форма 9
ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев на производстве*
|
(наименование организации, фамилия, имя, отчество работодателя — физического лица, его регистрационные данные)
|
№
п/п
| Дата и
время
несчастного
случая
| Ф. И. О.
пострадавшего,
год рождения,
общий стаж
работы
| Профессия
(должность)
пострадав-
шего
| Место, где
произошел
несчастный
случай
(структурное
подразделение)
| Индивидуаль- ного номера рабочего места**
| Вид
происшествия,
приведшего к несчастному
случаю
| Описание
обстоятельств,
при которых
произошел
несчастный
случай
| № акта
формы
Н-1 (Н-1ПС)
о несчастном
случае на
производстве
и дата его
утверждения
| Последствия
несчастного случая (коли- чество дней нетрудоспособ
ности, инвалидный, смертельный исход)
| Принятые
меры по
устранению
причин
несчастного
случая
|
|
|
|
|
| 5.1
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
* Примечание. Журнал регистрации несчастных случаев на производстве подлежит хранению в организации в течение 45 лет.
** Если специальная оценка условий труда (аттестация рабочих мест по условиям труда) не проводилась, столбец 5.1 не заполняется.
Приложение 10
протокол
оценки травмоопасности
рабочего места
№
| |
| (идентификационный номер протокола)
|
(профессия, должность)
1.Дата проведения оценки: _____________________________________________
2. Наименование аттестующей организации: ______________________________
3. Перечень применяемого производственного оборудования, инструментов и приспособлений, используемых на рабочем месте:
________________________________________________________________
4. Перечень нормативных правовых актов по охране труда, используемых при оценке травмоопасности рабочего места:
________________________________________________________________
5. Результаты оценки травмоопасности рабочего места:
Норма-тивный правовой акт
| Требования нормативных правовых актов
| Фактическое состояние объектов оценки травмоопасности на рабочем месте
| Оценка соответствия травмоопасности рабочего места нормативным правовым актам по охране труда
| Необходимые мероприятия
|
|
|
|
|
|
6. Выводы по результатам оценки:
производственное оборудование: _______________________________________;
(соответствует (не соответствует) нормативным требованиям (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие)
приспособления и инструменты: ________________________________________;
(соответствуют (не соответствует) нормативным требованиям (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие)
обучение и инструктаж проводятся: ______________________________________;
(в соответствии (не в соответствии) с нормативными требованиями охраны труда (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие)
дополнительные объекты оценки: ______________________________________.
(соответствуют (не соответствуют) нормативным требованиям (указываются пункты требований, по которым выявлено несоответствие)
7. Условия труда на рабочем месте по травмоопасности относятся к классу____
Протокол составлен ______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
Приложение 11
протокол
оценки обеспеченности работников средствами
индивидуальной защиты на рабочем месте
№
|
|
| (идентификационный номер протокола)
|
(профессия, должность)
1. Дата проведения оценки: _____________________________________________
2. Наименование аттестующей организации: ____________________________
3. Основание для выдачи средств индивидуальной защиты (СИЗ) работнику:
3.1. Обязательных __________________________________________________
(наименование Типовых норм бесплатной выдачи сертифицированных специальной одежды, специальной обуви и других средств индивидуальной защиты работникам, занятым на работах с вредными и (или) опасными условиями труда, а также на работах, выполняемых в особых температурных условиях или связанных с загрязнением)
3.2. Дополнительных ________________________________________________
(указываются по результатам аттестации рабочих мест по условиям труда)
4. Результаты оценки СИЗ:
№ п/п
| Перечень СИЗ, положенных работнику согласно действующим нормам
| Наличие СИЗ у работников (есть, нет)
| Соответствие СИЗ условиям труда (соответствует, не соответствует)
| Наличие сертификата или декларации соответствия (номер и срок действия)
|
| Обязательные:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| Дополнительные:
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Наличие заполненной в установленном порядке личной карточки учета СИЗ: _________
(да, нет)
6. Итоговая оценка: ______________________________________________________________
(рабочее место соответствует, не соответствует требованиям обеспеченности работников СИЗ)
7. Предложения по улучшению обеспеченности работника СИЗ: ________________________
___________________________________________________________________________
8. Эффективность использования СИЗ: ______________________________________________
Протокол составлен ______________________________________________________
(должность, фамилия, инициалы председателя /члена/комиссии, проводившего осмотр, подпись, дата)
Приложение 12
УТВЕРЖДАЮ
Руководитель организации
(подпись, фамилия, имя, отчество,
____________20___г.
|
ПЛАН
Популярное: