ТОКСИКОЗЫ И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ.

Введение

Гнойно-септические хирургические заболевания занимают существенное место среди всех хирургических заболевания, имеют тенденцию к увеличению с неизменно высоким процентом осложнений вплоть до летального исхода. Пополнение арсенала лекарственных средств, используемых в лечении гнойных хирургических заболеваний, новейшими антибиотиками и антисептиками, к ожидаемому благоприятному исходу практически не приводит. Наиболее эффективными методами лечения этой весьма распространенной группы больных пока остаются способы физической антисептики.

Такие методы физической антисептики, как озонотерапия, фотомодификация крови ультрафиолетовыми и лазерными лучами, ультразвуковая кавитация, гипербарическая оксигенация, иммуномодуляция, детоксикация и другие нашли успешное и широкое применение не только в хирургии, но и в самых различных отраслях медицины вообще.

Поэтому знакомство студентов - медиков с этими современными методами антисептикотерапии (СМАТ) принесет несомненную пользу в подготовке врачебных кадров. Однако следует заметить, что данные об этих современных методах лечения в учебниках изложены вскольз. Разобраться в обширной дополнительной литературе по этим вопросам студенту тяжело. Исходя из такого представления, авторский коллектив кафедры общей хирургии систематизировал данные литературы по современным методам антисептикотерапии и изложил в виде учебного пособия.

Цель программы СМАТ и учебного пособия – ознакомить студентов с современными методами антисептикотерапии, применяемых в хирургии, показать их достойнства и недостатки, их применение у постели больного, а также расширить кругозор студентов по использованию этих методов в терапии, неврологии, гинекологии, реаниматологии и интенсивной терапии и других разделах медицины.

Курс рассчитан на 10 лекционных и 26 аудиторных занятий.

ТОКСИКОЗЫ И СОВРЕМЕННЫЕ МЕТОДЫ ДЕТОКСИКАЦИИ.

Токсикоз – отравление организма ядовитыми веществами (токсинами). Токсикоз бывает экзогенным (отравление грибами, алкоголем, фосфороорганическими соединениями, наркотиками, лекарственными препаратами и многими другими продуктами извне) и эндогенным. Эндогенными токсинами являются недоокисленные метаболиты (лактаты, пируваты, ацетаты и др.), образующиеся при переходе организма на анаэробный гликолиз (неполный цикл Кребса) в результаты гипоксии (недостатке кислорода), билирубина, аммиак и др. Сюда же относятся экзо- и эндотоксины бактерий, обитающих в желудочно-кишечном тракте организма. Они постоянно находятся в кишечнике, но для них в норме кишечная стенка является непреодолимым барьером. Однако в условиях гипоксии кишечная стенка становится для них легко проницаемой, и токсины попадают в кровь воротной системы. В этих же условиях детоксицирующая (разрушающая токсины) функция печени и ретикулоэндотелиальной системы значительно снижается и, в результате, ядовитые продукты практически свободно начинают циркулировать в крови, нарушая нормальную функцию многих жизненно важных органов систем и функций человеческого организма. Такое состояние называется токсикозом.

Токсикоз проявляется высокой лихорадкой с ознобом, высоким лейкоцитозом, общей слабостью, бессонницей, тошнотой, рвотой, олигурией, тахикардией, артериальной гипотонией. Повышением в крови уровня средних молекулярных масс пептидов, повышением лейкоцитарного индекса интоксикации, циркулирующих иммунных комплексов, расстройствами иммунной системы организма. В конечном итоге при интоксикации снижается работоспособность нескольких органов, т.е. развивается полиорганная недостаточность.

При тяжелых отравлениях собственных сил организма для выведения из него токсинов не хватает, несмотря на стимуляцию функции почек мочегонными средствами (форсированный диурез) и требуются более эффективные методы детоксикации (гемосорбция, плазмосорбция и др.).

Современная сорбционная детоксикация организма рассматривается как дальнейший, качественно новый этап развития одного из основополагающих принципов реаниматологии временного, частичного или полного замещения функций жизненно важных органов и систем. В зависимости от конкретных клинических задач и характера токсикоза различают следующие виды сорбционной детоксикации организма: гемосорбция, плазмосорбция, лимфосорбция, ликворосорбция, интестинальная, аппликационная сорбция.

ГЕМОСОРБЦИЯ

Гемосорбция представляет собой такой вид сорбционной детоксикации организма, при котором внутренняя среда организма — кровь непосредственно контактирует с поверхностью сорбента, способного быстро извлекать из нее вещества самой разнообразной природы. Как наиболее мощный метод детоксикации и коррекции гуморального гомеостаза организма она является максимально эффективной при ряде патологических состояний, а также в комплексной терапии трудно поддающихся лечению заболеваний. В последнее десятилетие среди экстренных детоксикационных пособий метод гемосорбции занял ведущее место. В механизмах действия его существенную роль играет «время — доза» (О. Зпгешег, 1978), что позволяет отнести гемосорбцию к средству сокращения времени контакта яда с внутренней средой организма.

Широкое применение метода гемосорбции стало возможным благодаря разработке, промышленному производству и внедрению в клиническую практику гемосорбентов, хорошо совместимых с кровью, незначительно травматизирующих форменные элементы, обладающих хорошей гидрофобностью, способных поглощать токсические вещества, особенно на первых этапах токсикоза при циркуляции максимального количества яда в кровеносном русле.

К сорбентам, рекомендуемым для применения в клинике, предъявляются высокие требования. Они должны обладать хорошими кинетическими характеристиками, особенно в отношении веществ с высокой молекулярной массой, высокой механической прочностью, химической стойкостью, однородным гранульным составом, высокой сорбционной активностью, не обладать токсическими свойствами и не содержать углеродных микрочастиц. В этом отношении весьма перспективными оказались сферические азотсодержащие угли (карбониты). В настоящее время в клинической практике применяются следующие виды сорбентов.

Сферический карбонит (СКН). Рассматривая химическую природу и структурно-сорбционные характеристики СКН, следует отметить, что эти угли обладают чрезвычайно высокой химической устойчивостью. Гранулы СКН — это пористые сферы. Их поры доступны лишь растворенным молекулам. Поверхность таких сфер не требует дополнительного покрытия биосовместимым полимером, поэтому СКН является уникальным «самопокрытым» сорбентом. Одним из наиболее интересных свойств этих углей является их повышенная анионообменная емкость, не свойственная углям обычного типа, что открывает перспективы их использования с целью коррекции метаболических ацидозов и алкалозов. Благодаря развитой супер-, микро- и мезопористости угли СКН являются высокоемкими молекулярными сорбентами и по сорбции индивидуальных и многокомпонентных растворов веществ-маркеров (метиленового голубого, креатинина, метинола, цианокобаламина) с объемом сорбционных пор 0, 8—1 см³ (по бензолу эксикаторным методом) не уступают по сорбционной активности как отечественным, так и зарубежным активированным углям, используемым для гемосорбции (В. В. Стрелко, Н. Т. Картель, 1983). Обеспечивая хорошую совместимость с кровью (высокая тромборезистентность, полное отсутствие пылевых частиц, незначительное воздействие на форменные элементы крови), угли СКН, кроме того, отличаются хорошей гидродинамикой и кинетикой процесса сорбции, эффективно удаляют из крови и других биологических жидкостей большинство метаболитов, как образовавшихся в самом организме, так и попавших в него извне. В зависимости от объема пор на единицу массы и сорбционной активности по отношению к веществам с низкой и средней молекулярной массой выпускаемые гемосорбенты делятся на две серии: мелкопористые (серия М, т. е. СКН-1М, СКН-2М, СКН-ЗМ, СКН-4М) и крупнопористые (серия К, т. е. СКН-1К, СКН-2К).

Современная тенденция развития углеродных гемосорбентов состоит в создании все более пористых углей с хорошей кинетикой сорбции, способных поглощать крупные молекулы и биологические объекты (белковые комплексы), продукты жизнедеятельности и гибели микроорганизмов, сами микроорганизмы и даже патологические клетки крови. В этом отношении угли растительного происхождения обладают хорошо развитой макропористостью и большой прочностью. Представителем этого класса сорбентов является косточковый активированный уголь.

Косточковый активированный уголь (КАУ). По структурно-сорбционным и техническим характеристикам угли КАУ обладают выраженной макропористостью (100—300 нм) и сорбционной активностью к крупным молекулам, например к поглощению сывороточного альбумина (М. М. = 68 000), который может служить молекулой-маркером высокомолекулярных токсических веществ, благодаря его способности образовывать комплексы с токсинами. Пористая структура углей КАУ является классической, т. е. сорбция молекул в макро- и мезопорах осуществляется посредством транспорта через макропоры, которые доступны для высокомолекулярных соединений и белковых компонентов и, по-видимому, играют существенную роль в сорбции (захвате) микроорганизмов. Однако чрезмерное развитие макро- и мезопористой структур ведет к сокращению рабочей поверхности супермикропор и в ряде случаев к снижению прочности гранул. Это в свою очередь вызывает быстрое истощение емкости массообменного устройства и создает опасность попадания в организм углеродной пыли. Так, если через колонку с гемосорбентом СКН можно перфузировать до 40 л крови без существенного снижения его поглотительных свойств в отношении большинства токсинов, то через колонку с сорбентом КАУ — всего лишь 15—20 л с обязательной последующей заменой массообменника. В. В. Стрелке и Н. Т. Картель (1983) отмечают, что угли КАУ можно использовать преимущественно в терапии ряда эндотоксикозов, аутоиммунных, инфекционных и психических заболеваний.

Сферический углеродный гемосорбент (СУГС). Этот уголь отличается тем, что за его основу было взято химически чистое вещество — высокочистый макропористый сополимер. Сорбент представляет собой однородные по гранулометрическому составу (0, 4—0, 8 мм) правильно-сферические гранулы с металлическим блеском, отличающиеся высокой поверхностной прочностью, практически исключающие возможность пылевой эмболии. Он обладает низким процентом зольности (менее 0, 05 %) и высоким суммарным объемом пор, из которых 50 % приходится на долю макропор. Угли СУГС хорошо совместимы с кровью, не оказывают заметного сопротивления кровотоку и по своим сорбционным данным не уступают углям СКТ-6А. Отсутствие побочных реакций позволяет применять их у наиболее тяжелой группы больных с экзотоксикозами. В настоящее время перспективными гемосорбентами следует считать углеродные волокна.

Активированные углеродные волокна (АУВ). Представителем этой группы являются углеродные волокна, полученные путем карбонизации и последующего активирования синтетического полимерного сырья в виде гранул, волокон, тканей. АУВ существенно превосходят по сорбции зернистые и гранулированные угли. Пористые углеродные волокна обладают хорошими фильтрующими сорбционными свойствами с уникальной кинетикой процессов сорбции, которая определяется чрезвычайно малым диаметром единого волокна (0, 5—0, 6 мм). Размещение волокон сорбента в массообменных устройствах параллельно току крови обусловливает минимальную травматизацию форменных элементов крови. По высоким кинетическим и сорбционным характеристикам по отношению к метаболитам экзогенного происхождения АУВ превосходят современные отечественные и зарубежные сорбенты.

Успешное проведение сорбционной очистки биологических жидкостей во многом зависит от технического обеспечения этого метода (Балдин В. П. и соавт., 1984). Это вызвало необходимость создания различных устройств и аппаратов от простых, работающих за счет градиента артерио- венозного давления, до полуавтоматизированных и автоматизированных комплексов, обладающих хорошими регулировочными свойствами и большим ресурсом работы. Используемые в настоящее время устройства (УЭГ-1, УАГ-01, АТ-196), предназначенные для сорбции токсических веществ экзо- и эндогенного происхождения, оснащены в основном роликовыми насосами, работающими с объемной подачей жидкости.

Основной частью любого аппарата для гемосорбции является колонка. Она представляет собой цилиндр, выполненный из прозрачного органического материала, по торцам которого имеется резьба для навинчивания крышек с наличием на последних штуцеров для ввода и вывода крови. Между крышками и цилиндром помещены капроновые сетки с диаметром ячеек 0, 2—0, 3 мм. В настоящее время в качестве массообменника используются флаконированные гемосорбенты типа СКН, которые поступают от изготовителя в стерильной и апирогенной форме. При совмещении с перфузионной насадкой со щелевым фильтром такой массообменник составляет колонку, готовую к работе. В качестве коммуникационной системы могут быть использованы одноразовые системы для переливания крови или смонтированные системы из силиконовой трубки аналогичного диаметра. Последние стерилизуются в течение 1 ч. После полной сборки системы обязательным условием предсорбционной подготовки является отмывка колонки физиологическим раствором с целью обеспыливания сорбента. Если в систему добавить 5000—10 000 ЕД гепарина, то микрочастицы гарантированно фиксируются там в течение всего сорбционного периода. Такую рециркуляционную отмывку следует проводить перед каждой сорбцией, так как она является залогом предотвращения такого осложнения на сорбционном этапе, как «спекание колонки». После такой этапной подготовки система полностью готова для подключения к сосудистой системе больного. Доступ к сосудам является важнейшим элементом гемосорбционной терапии. В настоящее время методами выбора для подключения гемосорбционных аппаратов к сосудистой системе больного являются имплантация артерио-венозного шунта (АВШ), пункция и катетеризация крупных сосудов. По способу формирования перечисленные методы условно можно разделить на оперативные и пункционные.

К оперативным следует отнести те методы, которые связаны с хирургическими манипуляциями на сосудах.

Артерио-венозный шунт типа Скрибнера имплантируется на предплечье больного между лучевой артерией и одной из поверхностных вен (рис. 1). Сосудистый шунт обеспечивает многократное атравматическое подключение аппарата для гемосорбции. С целью физиологической адаптации организма к сосудистому шунту обязателен подбор катетеров, их внутренний диаметр должен быть равен диаметру сосудов, в которые они вшиваются. Тщательный уход за шунтом с ежедневными перевязками и хирургическими обработками, хорошая фиксация к конечности обеспечивают его бесперебойную работу. Перед наложением артерио-венозного шунта необходимо проводить пробу Аллена на возможность сохранения кровообращения в кисти при перевязке лучевой артерии. При этом соблюдаются следующие технические приемы.

1. Если больной в сознании, пережимают лучевую и локтевую артерии и просят его несколько раз сжать и разжать пальцы кисти, оставить их в разжатом, полусогнутом положении. Наблюдают за появлением бледности. Давление на локтевую артерию прекращают. Если в течение 15 с восстанавливается обычная окраска кожи, то функция локтевой артерии нормальная — лучевую артерию можно шунтировать и пунктировать. Задержка восстановления окраски кожи более 15 с или ее отсутствие являются противопоказанием к наложению шунта с этой стороны (рис. 2).

2. При бессознательном состоянии больного точку, где пальпируют пульс на лучевой сртерии, отмечают раствором бриллиантового зеленого или йода. Затем руку поднимают, накладывают выше локтя жгут для прекращения притока крови, а выше жгута — манжету аппарата Короткова. Раздувают ее выше уровня определяемого систолического давления. После этого жгут снимают (рука больного бледная, ишемичная), пальцем сдавливают лучевую артерию в намеченной точке и начинают распускать манжету. Сначала появляется гиперемия медиального края кисти (кровоток по локтевой артерии), затем гиперемия распространяется на латеральную сторону (приток крови по ладонной дуге). Если локтевая артерия или ее анастомозы с лучевой артерией функционируют недостаточно, то гиперемия на латеральную сторону распространяется медленно или вообще не появляется. Если локтевая артерия плохо развита или облитерирована, то перевязка лучевой артерии может привести к острому нарушению кровообращения в кисти с последующим наступлением гангрены пальцев.

Рис. 1. Схема наложения артерио-венозного шунта типа Скрибнера

Рис. 2. Схема проведения пробы Аллена: а — побледнение кожи при пережатии

лучевой и локтевой артерий, б — восстановление обычной окраски кожи

после прекращения пережатия локтевой артерии.

К пункционным методам относится вено-венозный путь перфузии (рис. 3). Его выполняют при помощи пункции крупных венозных стволов (бедренной, подключичной вен или вен локтевого сгиба) с возможной их катетеризацией по Сельдингеру с внутренним диаметром катетера не менее 1, 4 мм для забора крови в колонку с возвратом ее в одну из поверхностных вен больного. Наиболее часто используются пункция и катетеризация вен в локтевом сгибе (рис. 4), например подключичной вены. Из последней производят забор крови, возврат ее осуществляется в одну из периферических вен больного. Пункционный способ имеет ряд преимуществ, однако его следует применять лишь в случае однократной сорбции. Метод прост, легко выполним, но активный отсос крови из периферических вен ограничен, поэтому скорость перфузии обычно невелика и не превышает 40—60 мл/мин. По простоте, быстроте выполнения и наименьшему количеству осложнений он может быть методом выбора, особенно в педиатрической практике.

Скорость и объем перфузии крови зависит от многих причин, в том числе от вида патологии, концентрации яда в крови и других биосредах, клинического состояния больного и т. д.

Рис. 3. Схема вено-венозного пути перфузии с использованием подключичной вены.

Рис. 4. Схема вено-венозного пути перфузии с использованием вен локтевого сгиба.

Для извлечения токсинов с молекулярной массой до 300 дальтон используются сорбенты СКН серии М, при отравлении крупномолекулярными ядами — сорбенты серии К. Скорость гемоперфузии при острых отравлениях зависит от клиренса яда и может колебаться у взрослых в пределах 160 -180 мл/мин. При таких параметрах проведения гемоперфузии у больных с экзотокси козами наблюдается наибольший эффект без существенного падения поглотительных свойств углей по отношению к большинству токсинов.

ПЛАЗМОСОРБЦИЯ

Плазмосорбция является эффективным методом детоксикации организма и по выведению токсических веществ она равноценна гемосорбции, однако может быть применена в тех ситуациях, когда проведение гемосорбции может служить сдерживающим моментом (углубление анемии, усиление тромбоцитопенической кровоточивости) вследствие травматизации форменных элементов крови и нарушения свертывающей системы в связи с созданием искусственной гипокоагуляции.

Плазмосорбция впервые проведена в СССР в клинике 2-го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова при лечении больных с острой печеночной недостаточностью (Ю. М. Лопухин, 1977) и осуществлялась путем перфузии плазмы через колонки с сорбентом. При непрерывной сепарации крови с помощью аппарата «Селлтрифьюдж» фирмы «Amico» (рис. 5) плазма отделяется от форменных элементов и поступает от аппарата по отдельной линии, в которую включается колонка с сорбентом. Пройдя через сорбент, очищенная плазма соединяется с форменными элементами и возвращается в сосудистое русло. Подключают аппарат по обычной методике через артерио-венозный шунт.

Скорость плазмоперфузии составляет 30—50 мл/мин при скорости вращения центрифуги 1200 об/мин (Ю. М. Лопухин с соавт., 1978). Плазмосорбция эффективна при лечении больных с очень тяжелыми формами отравления фосфорорганическими инсектицидами (ФОИ), барбитуратами, антидепрессантами, хлорированными углеводородами и др. (Ю. М. Лопухин с соавт., 1978; Е. А.Лужников, 1980; Б. Д. Комаров с соавт., 1981).

Рис. 5. Схема непрерывной сепарации крови

Общий объем очищенной плазмы крови при этих токсикозах составлял 3600—7000 мл, и за 2 ч перфузии концентрация токсических веществ снижалась более чем в 10 раз без изменений морфологического состава крови и гемодинамических показателей в ходе перфузии. Использование непокрытых углей позволяет получить сравнительно высокий клиренс токсических веществ, несмотря на меньшую по сравнению с гемосорбцией скорость плазмосорбции (Е. А. Лужников с соавт., 1977).

Результаты исследований крови и плазмы (Ю. М. Лопухин, М. Н. Молоденков, 1978) показали, что при очистке 1- 2 объемов плазмы концентрация в крови калия, натрия, кальция, хлора, глюкозы, холестерина, общего белка, активность ЛДГ, щелочной фосфатазы, АСТ и АЛТ существенно не меняются.

ЛИМФОСОРБЦИЯ

Лимфосорбция — вид сорбционной детоксикации организма, предусматривающий дренирование грудного лимфатического протока на шее, выведение из организма вместе с лимфой различных токсических веществ с последующей перфузией ее через активированные угли и инфузией очищенной лимфы в сосудистую систему пациента.

Этот вид сорбционной детоксикации у больных с экзотоксикозами связан с накоплением продуктов токсического действия на клеточном и интерстициальном уровне. Экзотоксикозы, как правило, сопровождаются эндогенной интоксикацией, которая может привести к летальным исходам.

Дренирование грудного протока при экзотоксикозах (отравление уксусной кислотой, четыреххлористым углеродом, бледной поганкой и др.), вызывающих острую почечную и печеночную недостаточность, острый гемолиз и т. д., являет- ся наиболее эффективным способом детоксикации (Б. Д. Комаров с соавт., 1977; Р. Т.Панченкос соавт., 1977, 1978, 1982; А. А.Алексеев с соавт., 1978; В. М.Буянов с соавт., 1979).

Рис. 6. Наружное дренирование грудного протока: 1— плечеголовная вена; 2 — подключичная вена; 3 — внутренняя яремная вена, 4 — грудной проток; 5- грудино-ключично-сосцевидная мышца, 6-блуждающий нерв, 7 — общая сонная артерия.

Во избежание нежелательных эффектов, связанных с длительным лимфодренажем и потерей физиологически важных для организма частей лимфы, Ю. М. Лопухин с соавторами (1977, 1978) предложил наружно отведенную лимфу пропускать через колонки с сорбентом с последующим возвращением ее в венозную систему. Преимуществом данного метода по сравнению с гемосорбцией является отсутствие травмы форменных элементов крови, нарушений свертывающей системы в результате осаждения тромбоцитов, изменений сердечно-сосудистой системы.

Основным этапом детоксикационной лимфосорбции является дренирование грудного протока на шее с соблюдением всех правил проведения оперативного вмешательства. Дренирование требует хорошего знания анатомо-топографических

особенностей области шеи. Операцию дренирования проводят, как правило, под местной анестезией. При укладывании на операционном столе валик под плечевой пояс применяют лишь у тучных людей с короткой шеей. Голову больного поворачивают вправо приблизительно на 30°, создавая при этом наклон операционного стола в нужную сторону на 15—20° для уменьшения наполнения крупных вен шеи, что облегчает препаровку и ревизию венозного угла (рис. 6).

Однако этот эффективный метод имеет ограничения, обусловленные недостаточной скоростью образования и оттока лимфы, что, по-видимому, возникает при нарушении крово - и лимфообразования.

Улучшения микроциркуляции, крово- и лимфообразования с последующим хорошим лимфооттоком можно достичь следующими способами.

1. Внутривенным введением низкомолекулярных и низковязкостных растворов, обладающих достаточной реологической активностью. По данным Р. Т. Панченкова с соавторами (1982), самыми эффективными трансфузионными средствами, применяемыми для лимфоотделения, являются гемодез, реополиглюкин, аминокровин, желатиноль.

Рис. 7. Схема получения лимфы из канюлированного грудного протока.

Рис.8. Схема реинфузии в периферическую вену очищенной с помощью гемосорбента лимфы.

2. Введением плазмозаменяющих и кристаллоидных растворов. Для этого могут быть использованы растворы хлорида натрия, Рингера — Локка, 5 % раствор глюкозы с расчетной дозой инсулина.

3. Использование коллоидных плазмозаменителей (альбумин, протеин, полиглюкин и др.) с целью ликвидации дефицита ОЦК, нормализации гемодинамических показателей и реологических свойств крови с последующей нормализацией транскапиллярного обмена и микроциркуляции.

Хороший лимфогенный эффект оказывает инфузия 15 % раствора маннитола после введения плазмозамещающих и кристаллоидных растворов. Лимфогенный эффект проявляется значительно раньше его мочегонного действия, что способствует не только очищению тканей, но и крови от накопившихся токсических веществ (Ю. М. Левин, В. С. Сергеева, 1978). Из фармакологических средств, усиливающих ток лимфы, можно использовать окситоцин, прозерин, питуитрин, эрготамин и др.

Лимфа, полученная из канюлированного грудного протока (рис. 7), пропускается через сорбционные колонки, заполненные активированным углем (СКН, КАУ) со скоростью 30-40 капель/мин и возвращается в сосудистое русло. Первые 400—500 мл лимфы в связи с ее высокой токсичностью через колонку не пропускают и больному не вводят. В отведенную из грудного протока лимфу добавляют при необходимости антибиотики, к которым чувствительна микрофлора больного.

Реинфузия очищенной лимфы производится капельно со скоростью 20—25 капель/мин в периферическую вену (рис. 8).

Доза выводимой и вводимой обратно лимфы определяется индивидуально в зависимости от клинического эффекта детоксикации.

Относительными противопоказаниями к лимфосорбции являются некоторые заболевания сердечно-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, недостаточность кровообращения в стадии декомпенсации и т. д.).

ЛИКВОРОСОРБЦИЯ

Ликворосорбция — вид сорбционной детоксикации организма, при котором создаются условия прохождения спинномозговой жидкости (СМЖ) через слои сорбционного материала и возвращения ее в спинномозговой канал. Токсические вещества, вызывающие существенные расстройства систем жизнеобеспечения, обладают и энцефалотропным действием. В. Е. Брык (1980) показана эффективность применения ликворосорбции, которая проводилась по следующей методике. Из желудочков мозга и подпаутинного пространства очень медленно выводили СМЖ и пропускали через колонки объемом до 20 мл, заполненные сорбентом. После очистки ее снова вводили в ликворное пространство головного или спинного мозга.

Показанием к назначению ликворосорбции служат отек мозга и внутрижелудочковые кровотечения. Ликворосорбция проводится в комплексе с дегидратационной терапией, разгрузочными желудочковыми пункциями, введением гемостатических средств. В процессе детоксикации в СМЖ снижается содержание билирубина в 20 раз, мочевины — в 23 раза, мочевой кислоты — в 2, 8 раза, остаточного азота — в 17 раз. После детоксикации СМЖ состояние больных улучшается, исчезают общемозговые и оболочечные симптомы, нормализуются температура и показатели ЭЭГ.

АППЛИКАЦИОННАЯ СОРБЦИЯ

Аппликационная сорбция — вид сорбционной детоксикации организма, ускоряющий заживление ран и восстановление целостности кожи и слизистых оболочек путем сорбционного извлечения токсинов из ран.

Интенсивность регенеративных процессов, а следовательно, и скорость заживления инфицированной раны во многом зависит от быстроты очищения ее от гнойного содержимого и некротических тканей. Наличие гнойно-септических ран часто связано с возникновением общей интоксикации организма, обусловленной как эндотоксинами, образующимися в результате цитолиза поврежденных тканей, так и микробными токсинами.

Применение активированных углей, обладающих хорошей кинетикой сорбции, в комплексном лечении гнойно-септических ран позволяет резко снизить токсичность самой раны, очистить ее от гнойного содержимого и некротических тканей, что в последующем сопровождается ростом грануляции и эпителиизацией. Параллельно с этим у больных уменьшается общая интоксикация, улучшается общее состояние, снижается температура, сокращаются сроки пребывания в стационаре.

Аппликационная сорбция проводится путем накладывания на рану стерильного активированного угля в стерильной марлевой салфетке с последующим наложением асептической повязки. Для активной адсорбции гнойного содержимого из раны необходимо увлажнять сорбент физиологическим раствором 2—3 раза в сутки, так как во влажном состоянии он обладает большей активностью.

Больным с тяжелыми отравлениями и наличием гнойно-септических ран, обширных септических ссадин, ожоговых поверхностей требуется как проведение гемосорбционной детоксикации, так и применение аппликационной сорбции. Применение сорбентов СКН-ЗМ, СК.Н-1К в виде аппликаций в лечении гнойно-септических ран после их обработки способствует ускоренному очищению и заживлению ран. В этом отношении активированные угли имеют большое преимущество перед дренажами и повязками с гипертоническими растворами. Дренажная функция повязок с углями марки СКН сохраняется в течение 24 ч и более. Перевязки с одновременной общепринятой хирургической обработкой гнойных ран следует проводить ежедневно.

ИММУНОМОДУЛЯТОРЫ.

В последнее время стали уделять много внимания разработке и изучению специфических средств, стимулирующих или подавляющих иммунные реакции организма. Стало очевидным, что положительное действие разных лекарственных веществ можно объяснить их способностью повышать общую сопротивляемость организма или его неспецифический иммунитет, а также влиять на его специфические иммунные реакции.

Повышение общей сопротивляемости организма может наблюдаться, например, под влиянием ряда стимулирующих препаратов (кофеина), витаминов (ретинола, аскорбиновой кислоты, витаминов группы В и др.). Н.В.Лазаревым было обнаружено стимулирование иммунных процессов производными пиримидина (метилурацилом, пентоксилом).

Метилурацил- относится к производным пиримидина, является элементом нуклеиновых кислот. Обладает анаболической и антикатоболической активностью. Ускоряет процессы клеточной регенерации; ускоряет заживление ран, стимулирует клеточные и гуморальные факторы защиты. Характерной особенностью является стимуляция эритро- и особенно лейкопоэза, в связи с чем его обычно относят к группе стимуляторов лейкопоэза. Применяют метилурацил при лейкопении, вялозаживающих ожогах, ранах, переломах костей, при язвенной болезни желудка и 12ПК, при после лучевой терапии.

Способностью стимулировать иммунные реакции организма (в том числе и лейкопоэз) обладают производные нуклеиновой кислоты, а также ряд биогенных препаратов (спленин, церулоплазмин, солкосерил).

Церулоплазмин- гликопротеид глобулиновой фракции сыворотки крови человека. Повышает стабильность клеточных мембран, участвует в иммунологических реакциях, ионном обмене, оказывает антиоксидантное действие, тормозит перекисное окисление липидов, стимулирует гемопоэз.

Колониестимулирующие факторы являются недавно открытой группой эндогенных физиологически активных соединений высокомолекулярной полипептидной структуры, относящихся к цитокинам. Усиливая дифференциацию миелоидных предшественников кровяных клеток, они ускоряют образование гранулоцитов и макрофагов, вызывая повышение концентрации эозинофилов и моноцитов.

К числу средств, способных стимулировать иммунные процессы и специфически активировать иммунокомпетентные клетки (Т- и В- лимфоциты), как и дополнительные факторы иммунитета (макрофаги и др.), относится ряд препаратов микробного и дрожжевого происхождения: продигнозон, пирогенал и др. Способность этих препаратов повышать общую резистентность организма, ускорять процессы регенерации послужила основанием для их широкого применения в комплексной терапии инфекционных и инфекционно-воспалительных заболеваний, при вялотекущих регенерационных процессах и ряде других заболеваний.

Особенно важным стало в последние годы изучение иммунологических свойств эндогенных соединений, образуемых самим организмом (лимфокинов). Эти соединения мобилизуют иммунные силы организма на борьбу с патологическими процессами. Одними из наиболее важных эндогенных иммунностимуляторов являются интерфероны. Терапевтическую эффективность ряда лекарственных средств (продигнозан, полудан, арбидол и др.) объясняют в определенной мере тем, что они стимулируют образование эндогенного интерферона, т.е. являются интерфероногенами.

Продигиозан применяют для лечения вяло заживающих трофических язв, ускорения развития грануляций, ускорения эпителизации, устранения отечности тканей после хирургических вмешательств, при хронических воспалительных процессах; при инфекциях, не поддающихся терапии антибиотиками.

Важнейшую роль в функционировании клеточного и гуморального иммунитета играет вилочковая железа (тимус). Из экстрактов вилочковой железы выделен и охарактеризован ряд гормонов, представленных в основном полипептидами (тимозин, гомеостатический тимусный гормон, тимопоэтин I и II, тимусный гуморальный фактор) и соединением стероидной структуры (тимостерин). Отечественными учеными из вилочковой железы получен ряд экстрактивных препаратов (тималин, Т-активин, тимоптин, вилозен), предложенных для применения в качестве иммуностимулирующих средств. В той или иной степени они содержат перечисленные гормональные вещества и близки между собой по действию.

Тималин, Т-активин обладают способностью стимулировать иммунологическую реактивность организма: регулируют количество Т- и В- лимфоцитов, стимулируют реакцию клеточного иммунитета, усиливают фагоцитоз, стимулируют продукцию лимфокинов, в том числе интерферонов.

Применяют при иммунодефицитных состояниях с преимущественным поражением Т-системы иммунитета, возникающих при инфекционных, гнойных и септических процессах, лимфопролиферативных заболеваниях (лимфогранулематоз, лимфолейкоз), рассеянном склерозе, туберкулезе, псориазе и др.

Из синтетических иммунностимуляторов широко известен левамизол.

Ронколейкин - генно-инженерный аналог эндогенного цитокина - интерлейкина 2 (IL-2) человека. Воздействует как на структурную (клеточную), так и на функциональную (регуляторную) составляющие иммунной системы. При проведении иммуноориентированной терапии Ронколейкин используют для стимуляции систем иммунореактивности, коррекции дисбаланса различных звеньев иммунореактивности, компенсации нарушений иммунитета, профилактики развития и предотвращения усугубления синдромов иммунной недостаточности. Основным показанием к проведению иммунотерапии Ронколейкином является хирургический сепсис любой этиологии (абдоминальный, посттравматический, раневой, общехирургический, ожоговый, ангиогенный, урологический и др.).

12 3 4 5 6 7 8 Следующая ⇒