Общие принципы лечения отравления алкоголем

⇐ ПредыдущаяСтр 7 из 8Следующая ⇒

Лечение отравления алкоголем должно быть комплексным. Пациенты в состоянии алкогольной комы нуждаются в интенсивном наблюдении и терапии, для проведения которой они госпитализируются в центры отравлений или в другие стационары, где возможно проведение мероприятий экстренной диагностики, реанимации и интенсивной терапии и детоксикации. Своевременно и грамотно проведенная терапия на этапе первичной медико-санитарной помощи обычно определяет благоприятный исход.

7.1.1 На этапе первичной медико-санитарной помощи, прежде всего, необходимо нормализовать нарушенное дыхание и восстановить или поддержать адекватную гемодинамику. Тщательное зондовое промывание желудка производится после коррекции дыхания и сердечной деятельности.

7.1.2 Лечение нарушения дыхания

В стационаре лечение должно начинаться с восстановления адекватной легочной вентиляции в зависимости от форм нарушения дыхания. В случаях аспирационно-обтурационных расстройств дыхания проводят туалет полости рта, аспирацию содержимого содержимого верхних дыхательных путей с использованием воздуховода при поверхностной коме, интубации трахеи при глубокой. Для снижения гиперсаливации и бронхореи подкожно вводят атропин (1–2 мл 0, 1 % раствора). При нарушении дыхания по центральному типу необходимо проведение искусственной вентиляции легких после предварительной интубации трахеи. При смешанной форме нарушений сначала устраняют аспирационно-обтурационные расстройства дыхания, а затем подключают искусственную вентиляцию легких. Показана ингаляция кислорода. Для разрешения ателектазов необходимы постуральный дренаж и тяжелая перкуссия грудной клетки, а в стационаре санационная ФБС.

При развитии аспирационных осложнений целесообразно раннее назначение антибактериальной терапии - пенициллины широкого спектра действия, пенициллины в комбинации с ингибиторами бета-лактамаз, цефалоспорины III поколения, карбапенемы, сульфаниламиды в комбинации с триметопримом и его производными. Выбор конкретного антибактериального препарата или их сочетание определяется в соответствии с клиническими особенностями течения пневмонии. С целью профилактики пневмонии, а затем в комплексе лечения целесообразно раннее проведение УФОК (3-5 сеансов), ЛОК – до 5 сеансов.

7.1.3 Лечение нарушений гемодинамики

При тяжелых гемодинамических расстройствах проводят противошоковую терапию: внутривенно вводят плазмозамещающие растворы реополиглюкин (400 мл), гидроксиэтилкрахмал; 400 мл 5 % раствора глюкозы; 400 мл физиологического раствора хлорида натрия. После купирования нарушения дыхания и связанной с этим гипоксией целесообразно применять препараты янтарной кислоты (раствор меглюмина натрия сукцината –Реамберин - 1, 5% - 400, 0) сердечно-сосудистые средства в терапевтических дозах (кордиамин, эфедрин), а при стойкой гипотонии — 60–100 мг преднизолона внутривенно капельно на растворе глюкозы. Противопоказаны большие дозы аналептиков из-за опасности развития эпилептиформных припадков и обтурационных нарушений дыхания.

7.1.4 Методы усиления естественной детоксикации

Большое значение имеет деконтаминация желудочно-кишечного тракта путем промывания желудка, введение солевого слабительного (предпочтительно – натрия сульфата), очищения кишечника. Следует заметить, что этанол, а также метанол практически не абсорбируются активированным углем, в связи с чем, гастроэнтеросорбция при этом отравлении не применяется. После установления адекватного дыхания промывают желудок через зонд, что особенно важно в фазе резорбции в токсигогенной стадии отравления. Больному, находящемуся в состоянии комы, зондовое промывание желудка проводится в положении на боку и только после интубации трахеи водой комнатной температуры (10-12 л) до чистых промывных вод. Особое внимание следует уделить возможно более полному удалению последней порции промывных вод, что достигается введением зонда на разную глубину и умеренным давлением на эпигастральную область больного. Пренебрежение этой процедурой приводит иногда к аспирации промывных вод при рвоте на выходе из коматозного состояния, когда интубационная трубка удаляется после восстановления рефлексов.

При невозможности интубации трахеи по каким-либо причинам промывание желудка больным в состоянии глубокой комы не рекомендуется!.

После промывания желудка, практически сразу же наступает заметное уменьшение глубины комы, оживление рефлексов, появление спонтанных движений конечностями, головой и элементы речевого контакта. В таких случаях выход из комы может произойти уже на этапе первичной медико-санитарной помощи. Особенно это характерно при поверхностной неосложненной коме. Однако, несмотря на это улучшение, госпитализация больного, перенесшего алкогольную кому, обязательна, учитывая возможные осложнения посткоматозного периода..

7.1.5 Методы ускоренной детоксикации

Определенную, хотя и скромную роль в терапии отравления играют методы ускоренного выведения всосавшегося яда. При всем разнообразии подобных методов самостоятельное значение имеют форсированный диурез (ФД), а в наиболее тяжелых случаях (глубокая кома с арефлексией, отсутствие положительной динамики после проведения цикла ФД, крайне высокий уровень этанола в крови - до 10 и более г/л) целесообразно провести гемодиализ или его модификации (гемофильтрация, гемодиафильтрация и др.) Использование ФД определяется тем обстоятельством, что алкоголь, так же, как его метаболиты, частично выводится с мочой. Также частично с мочой выводятся продукты тканевого метаболизма, такие, как кетоновые тела. Кислые продукты биотрансформации этанола более интенсивно выделяются при повышении рН мочи, поэтому рекомендуется проведение форсированного диуреза с ощелачиванием. Использование ФД и экстракорпоральной детоксикации особенно оправдано при сочетании отравления этанолом и психотропными лекарственными средствами.

7.1.6 Коррекция нарушений гомеостаза

Учитывая имеющееся нарушение гомеостаза, необходима коррекция водно-электролитного баланса и КОС кристаллоидными, коллоидными растворами и глюкозой под контролем пульса, АД и ЦВД, сердечного индекса, общего периферического сопротивления, гематокрита, концентрации гемоглобина и электролитов, а также диуреза. Объем жидкости, вводимой с этой целью, в среднем составляет 2, 0-3, 0 л и более при соотношении коллоидных к кристаллоидным растворам 1: 3.

Важное значение в течении интоксикации играет ранняя ликвидация нарушений КОС, поскольку длительное состояние метаболического ацидоза, закономерно развивающегося при отравлениях алкоголем, способно само по себе оказывать выраженное неблагоприятное влияние на различные системы организма.

Для коррекции метаболического ацидоза используют ощелачивающие растворы, из которых наиболее широкое применение нашел 3-5% раствор гидрокарбоната натрия. Дозу необходимого гидрокарбоната натрия рассчитывают по формуле:

V= [BE]*P/2

где V- объем 5% раствора гидрокарбоната натрия, мл; BE- показатель избытка или недостатка буферных мощностей; P- масса тела, кг. В среднем, 600-1000 мл 4% раствора. Помимо устранения ацидоза ощелачивание, как упоминалось выше, играет важную роль при проведении ФД.

7.1.7 Усиление метаболизма этанола

При отравлении алкоголем с целью ускорения метаболизма токсиканта, нормализации обменных процессов целесообразно сочетание внутривенного введения глюкозы (10-20% раствора 500-1000 мл) с инсулином (16-20 ЕД) и комплекса витаминов (тиамин 5% раствор 3-5 мл, пиридоксин 5% раствор 3-5 мл, цианокобаламин 300-500 мкг, аскорбиновая кислота 5% раствор 5-10 мл, тиоктовая кислота 0, 5% раствор 2-3 мл). С целью нормализации энергетического обмена используют инъекционные препараты янтарной кислоты – этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол), меглюмина натрия сукцинат (реамберин) и др. Целесообразно введение тиамина (100 мг внутривенно) для профилактики токсической посталкогольной энцефалопатии Вернике.

Ускорение окисления алкоголя достигается использованием так называемого непрямого электрохимического окисления крови путем внутривенного введения 0, 06 % раствора натрия гипохлорита — 400 мл (через центральный катетер во избежание повреждений сосудистой стенки), которое, по мнению ряда авторов, может окислять этанол и продукты его метаболизма in vivo, снижать уровень эндотоксикоза, способствовать уменьшению частоты инфекционных осложнений, ускорять купирование алкогольного делирия (Е.А.Лужников и др., 2000), однако, введение препарата противопоказано при острой сердечно-сосудистой недостаточности, гипогликемии, ацидозе, гипокоагуляции, внутренних кровотечения.

По мнению некоторых авторов (Ю.Ю.Бонитенко, Г.А.Ливанов и др., 2003) более перспективными является второй путь с использованием препаратов, способных стимулировать биотрансформацию этанола и его метаболитов и лишенных недостатков, свойственных окисляющим агентам. Одним из представителей этой группы является метадоксил (метадоксин), который можно охарактеризовать как средство метаболической терапии острых отравлений этиловым спиртом. В состав препарата входит пиридоксаль-L-2-пирролидон-5-карбоксилат, который превращается в организме в два активных метаболита – пиридоксин и пирролидон карбоксилат. Пиридоксин – предшественник пиридоксаля и пиридоксальфосфата, являющихся коферментами печеночного метаболизма углеводов, желчных и аминокислот, увеличивает скорость утилизации этанола и ацетальдегида. Тем самым он уменьшает повреждение печеночной ткани, восстанавливая соотношение насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот, тормозит образование коллагена, препятствует развитию цирроза печени. Коррекция метаболических нарушений обусловлена активацией цикла Кребса, что приводит к снижению образования и увеличению выделения кетоновых тел, уменьшению выраженности нарушений кислотно-основного и водно-электролитного состояний.

Пирролидон карбоксилат обладает несколькими механизмами действия. Так, с одной стороны, являясь предшественником глютатиона, превращается в организме в последний и облегчает синтез АТФ прямой активацией пуринового синтеза и увеличением числа предшественников глицина и глютамина. Глютамат, присоединяя аммиак, превращается в глютамин, тем самым снижая количество образующейся в печени мочевины. С другой стороны, пирролидон карбоксилат обладает прямым холинергическим действием на ЦНС, участвует в метаболических процессах нейромедиаторных систем. Он активирует холин- и ГАМК-эргическую системы, повышая концентрации ГАМК и ацетилхолина в синаптическом пространстве и тормозит выброс дофамина, улучшая тем самым мышление и короткую память, а также снижает двигательное возбуждение. Препарату свойственно неспецифическое антидепрессивное и анксиолитическое действие, связанное с нормализацией окислительно-восстановительных реакций в ЦНС и метаболизма этанола. Ускоряя процесс утилизации ацетальдегида, метадоксил, применяемый в процессе лечения алкогольной комы, уменьшает частоту развития синдрома похмелья.

В качестве средства неотложной терапии вводится внутривенно капельно на физиологическом растворе натрия хлорида или глюкозы, либо внутримышечно по 300-600 мг в ампуле. При проведении курсового лечения препарат принимается в таблетках по 500 мг 3 раза в сутки в течение 30-60 дней.

При своевременном проведении реанимационных мероприятий прогноз благоприятен. Он сомнителен, если длительность комы превышает сутки, что свидетельствует о необратимом поражении жизненно важных органов и систем.

7.1.8 Миоренальный синдром

Главное место в лечении занимает детоксикация, коррекция нарушений гомеостаза, синдромная и местная терапия. В токсикогенной стадии – выведение яда, поддержание жизненно важных функций, ощелачивание плазмы с форсированием диуреза, применение антикоагулянтов, оксигенотерапия, ингибиторы протеолиза, витамины, обезболивание, антигистаминные средства. В стадии выраженных локальных изменений и ранней эндогенной интоксикации продолжается форсирование диуреза с ощелачиванием, введение антиагрегантов, ингибиторов протеолиза, глюкозо-новокаиновой смеси, гепатопротекторов, анальгетиков, спазмолитиков, антибиотиков и т.д. Конечности придается возвышенное положение, иммобилизация, проводятся футлярные новокаиновые блокады, локальная гипотермия. При развитии острой почечной или печеночно-почечной недостаточности – лечение проводится по общим правилам, принятым при этих осложнениях. Категорически не рекомендуются лампасные разрезы с целью декомпрессии пораженных тканей. Помимо токсиколога, анестезиолога-реаниматолога, терапевта в качестве консультантов могут приглашаться невролог, сосудистый хирург ( по потребности ).

7.1.9 Лечение отравления высшими спиртами

Лечение отравления пропиловым, изопропиловым, бутиловым, амиловым спиртами проводится по тем же принципам, что отравление этанолом. Однако, имеются определенные особенности. Так, в отличие от отравления этанолом, в медицинской помощи нуждаются пациенты, находящиеся в сознании и предъявляющие жалобы на тошноту, рвоту, жидкий стул, боли в эпигастральной области, ощущение опьянения. В таком случае диагностика включает химико-токсикологическое исследование крови и мочи на спирты ( обязательное ), хлорированные и ароматические углеводороды ( дополнительное по потребности) в случае, когда результат исследования на указанные выше спирты отрицательный при наличии анамнеза употребления высших спиртов или какого-то технического растворителя, а также ароматического запаха от выдыхаемого воздуха. Клинико-биохимическая диагностика существенно не отличается от таковой при отравлении этанолом, но с обязательным исследованием КОС и бό льшим акцентом на исследование печеночных проб. Из инструментальных методов обследования в разряд дополнительных однократного проведения может быть включена ЭГДС, учитывая жалобы пациента, а иногда признаки пищеводно-желудочного кровотечения. В качестве дополнительных по потребности могут быть включены УЗИ печени, почек, поджелудочной железы, а при поперхивании во время перорального приема токсиканта - Rg-графия органов грудной клетки. Лечение, как правило симптоматическое: спазмолитки, блока́ торы H₂-гистами́ новых реце́ пторов, альмагель, противорвотные средства, витамины, гепатопротекторы. В качестве мероприятий детокскационной терапии проводится промывание желудка в первые часы после приема спирта и щелочной форсированный диурез. Учитывая развитие острого токсического гастрита необходимо назначение соответствующей щадящей диеты.

Лечение тяжелого отравления, сопровождающегося комой, в том числе осложненной, проводится аналогично алкогольной коме с той лишь разницей, что при отравлении высшими спиртами из методов детоксикаци не первый план в качестве обязательных могут выйти экстракорпоральные (гемодиализ и его модификации) в зависимости от глубины, длительности комы, уровня содержания токсиканта в крови и при отсутствии заметной положительной динамики на фоне форсированного диуреза. Учитывая потенциальную вероятность поражения этими спиртами органа зрения, может появиться необходимость консультации офтальмолога ( дополнительно по потребности ).

7.2. Острые отравления алкоголем у детей

Острые отравления алкоголем составляют до 18-21 % от общего количества госпитализированных детей с отравлением, занимая второе место после лекарственных отравлений. В последние годы особое внимание вызывает тенденция к снижению возраста пациентов. В большинстве случаев ребенок затрудняется указать точно название напитка. Тем не менее, по данным московского детского токсикологического центра детьми и подростками в возрасте 10-15 лет 35, 7% случаев это была водка, в 12, 3% - пиво, шампанское – в 3%, вино – в 2, 2%, коньяк –в 1, 6%, алкогольсодержащие «коктейли» - 45, 2%.

В единичных случаях отравление может произойти у новорожденных детей при кормлении молоком, матери которых постоянно употребляют алкогольные напитки, а так же через кожу при назначении полуспиртового или водочного компрессов).

Несмотря на то, что с токсикологической точки зрения отравлением алкоголем считается алкогольная кома, при рассмотрении этой патологии у детей приходится принимать во внимание случаи, когда прием алкоголя не сопровождается комой, но имеются признаки воздействия в виде неглубокого нарушения сознания и преходящих изменений со стороны сердечно-сосудистой, вегетативной нервной системы, учитывая высокий уровень настороженности к последствиям этого воздействия

Токсикокинетика и метаболизм алкоголя у детей не отличается от таковой у взрослых.

Клинико-токсикометрические исследования методом ГЖХ показали, что состояние средней тяжести развивается при концентрации этанола в крови 0, 9-1, 9 г/л, тяжелое-1, 64-5, 4 г/л, а также выявили концентрационные пороги основных симптомов отравления алкоголем у детей. Ясное сознание наблюдается при концентрации этанола в крови от 0, 4 до 2, 0 г/л, для поверхностной комы характерен большой диапазон (0, 8-2, 5-3, 0 г/л), глубокая кома развивается при содержании алкоголя в крови в пределах 2, 0-5, 4 г/л. Такой широкий диапазон концентраций можно объяснить индивидуальной толерантностью организма к алкоголю в зависимости от возраста и наличия вредных привычек, в частности т.н. «алкогольного стажа», а также от фазы отравления, при которой производится исследование. В фазе резорбции наркотический эффект этанола выше, чем в фазе элиминации.

Клиническая картина при среднетяжелом отравлении (концентрация этанола в крови 0, 9-1, 9 г/л) сознание на уровне сомноленции. Отмечается вялость (87, 5% случаев) или психомоторное возбуждение (20, 6%), снижение мышечного тонуса (64, 7%) и сухожильных рефлексов (29, 4%), атаксия (44%), бледность кожных покровов (44%). При поверхностной коме отмечается преходящая неврологическая симптоматика. Мышечный тонус у 70, 6% детей снижается (концентрация этанола 0, 4-2, 4 г/л). Помимо этого у больных чаще наблюдается миоз (1, 2-3, 4 г/л). ЧСС соответствует возрастной норме или имеет тенденцию к тахикардии, АД и показатели центральной гемодинамики без патологии. На ЭКГ регистрируются незначительные изменения миокарда метаболического характера. Со стороны желудочно-кишечного тракта обращает внимание тошнота и рвота.

При тяжелом отравлении угнетение сознания от оглушения до комы имеет место в фазе резорбции. Глубокая кома (этанол в крови 1, 64-5, 4 г/л.) сопровождается полной утратой болевой чувствительности, резким снижением зрачковых и сухожильных рефлексов, мышечной гипотонией, снижением температуры тела. Для глубокой комы характерно нарушение внешнего дыхания по центральному типу, которое развивается при концентрации этанола 2, 2-3, 5 г/л.

Наблюдается снижение мышечного тонуса (52%), сухожильных рефлексов (47, 36% случаев) до арефлексии (7, 89%). Помимо этого, обращает внимание акроцианоз (26, 33%), мраморный оттенок кожи (15, 79%) и снижение температуры тела (18, 42%).

При тяжелом отравлением алкоголем преобладает тахикардия (71%) и артериальная гипотония (39, 47%). Наиболее частыми изменениями ЭКГ являются нарушения ритма в виде синусовой тахи- или брадикардии, а также признаки нарушений метаболического и гипоксического характера пропорционально тяжести поражения ЦНС. Помимо этого у больных регистрируются замедление внутрижелудочковой проводимости и A-V блокады I степени. У 7% детей отмечался синдром ранней реполяризации желудочков, а у 2% детей, поступивших в тяжелом состоянии - транзиторный синдром удлиненного Q-T.

При тяжелом отравлении алкоголем установлен большой диапазон разброса величин показателей центральной гемодинамики, но в большинстве случаев отмечается гиперкинетический тип кровообращения.

Изменения со стороны общего анализа крови в виде увеличения количества сегментоядерных нейтрофилов и снижения лимфоцитов, что можно расценивать как реакцию организма на стресс химической этиологии. При исследовании кислотно-основного состояния крови выявляется компенсированный метаболический ацидоз.

Проводя оценку тяжести состояния по уровню угнетения сознания, необходимо учитывать фазу резорбции или элиминации. В фазе элиминации больной может быть в сознании, а тяжесть состояния определяется изменением со стороны других органов и систем (например, сердечно-сосудистой системы).

Терапия отравления алкоголем у детей так же, как у взрослых комплексная и включает в себя детоксикацию (очищение желудочно-кишечного тракта, форсированный диурез), симптоматическое лечение, введение витаминов, способствующих усилению метаболизма этанола.

Зондовое промывание желудка проводится по общепринятой методике, но у детей имеет свои особенности, заключающиеся в строгом контроле введенной и удаленно воды, а также дозирование общего количества воды, соответственно возрасту и массе ребенка, что описано в соответствующих руководствах и учебниках по токсикологии.

Форсированный диурез при отравлении средней тяжести осуществляется в виде пероральной водной нагрузки из расчета 6, 0–7, 0 мл/кг в час. Больным с тяжелым отравлением проводится внутривенная инфузионная терапия (7, 0–8, 0 мл/кг в час). Если применяемая гемодилюция не дает достаточного увеличения диуреза, то больным вводят лазикс 1–3 мг/кг. С целью ощелачивание плазмы крови и коррекции метаболического ацидоза, по показаниям, назначают 4% раствор гидрокарбоната натрия.

Коррекция нарушений жизненно важных функций организма- дыхания и газообмена, кровообращения и метаболических процессов проводится по общепринятым схемам. При артериальной гипотонии вводятся кортикостероиды (гидрокортизон 3–5 мг/кг или преднизолон 1–3 мг/кг).

С целью коррекции метаболических нарушений используются витамины группы В (B₁ и В₆ 5% раствор по 1, 0 мл), а также сбалансированный изотонический инфузионный раствор на основе янтарной кислоты меглюмина натрия сукцинат (реамберин) из расчета 10 мл/кг массы в сутки со скоростью введения раствора 4 мл/мин.

Для профилактики осложнений (в частности пневмоний в результате переохлаждения) по показаниям применяются антибиотики.

Учитывая, что токсикогенная стадия отравления этанолом относительно короткая, восстановление сознания наблюдается в среднем через 3, 0-4, 0 часа. При отсутствии положительной динамики через 3, 0-4, 0 часа после начала инфузионной терапии необходимо исключить наличие черепно-мозговой травмы, а также сочетанного приема каких-либо психотропных средств или другого соматического или инфекционного заболевания.

7.3 Лечение отдельных форм отравлений

- Категория возрастная: взрослые, дети

- Стадия: токсикогенная, соматогенная

- Осложнения: без осложнений, с осложнениями

- Условия оказания медицинской помощи – стационарная: центры (отделения) острых отравлений; отделения реанимации и интенсивной терапии, терапевтические отделения, педиатрические отделения. Средняя продолжительность лечения неосложненных форм ‒ 3 дня при легкой степени, 5 дней средней тяжести, до 7 дней при тяжелой неосложненной форме, осложненных форм ‒ 24 дня. Лечение в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии ‒ до стабилизации нарушенных витальных функций и завершения детоксикационных мероприятий, в последующем проведение реабилитационных мероприятий в условиях общих палат отделения (центра) лечения острых отравлений, терапевтических и педиатрических отделений

Настоящие клинические рекомендации составлены с учетом характерных осложнений острого отравления. При неосложненных формах целесообразно использовать минимальный набор медицинских услуг, направленный на лечение токсикогенной стадии острого отравления и профилактику развития осложнений в соматогенной стадии.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 678 Следующая ⇒