ПАТОГЕНЕЗ ОТРАВЛЕНИЯ, ТОКСИКОКИНЕТИКА, ТОКСИКОДИНАМИКА; факторы, влияющие на развитие и проявления отравления

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 8Следующая ⇒

Рассматриваемые в этой работе спирты характеризуются ограниченной летучестью и при относительно низкой токсичности острые ингаляционные отравления спиртами в клинической практике практически не встречаются за исключением имеющих место случаев ингаляционного использования некоторых спиртов (изопропилового) и некоторых технических рецептур, содержащих спирты, с целью наркотического опьянения. Наиболее часто в клинической практике встречаются острые пероральные отравления спиртами, употребляемыми в качестве суррогатов алкоголя.

Общность физико-химических свойств спиртов, в конечном счете, определяет сходство токсикокинетики этих соединений. Все представители данной группы, поступая внутрь, быстро всасываются в кровь из желудка и верхних отделов тонкой кишки, достаточно равномерно распределяются в организме. Исключением являются спирты, содержащие 6 и более углеродных атомов, которые могут накапливаться в жировой ткани в связи с высокой липофильностью.

4.1 Токсикокинетика, патогенез отравления алкоголем (этанолом)

Этиловый спирт быстро всасывается в кровь из желудочно-кишечного тракта (причем 20% в желудке и остальные 80% в тонкой кишке) и достаточно равномерно распределяется в органах и тканях, при этом этанола выделяют две четко выраженные фазы в токсикокинетике этанола: резорбции (всасывания) и элиминации (выделения). В фазе резорбции скорость насыщения этанолом органов и тканей происходит значительно быстрее, чем его биотрансформация и выделение, вследствие чего наблюдается повышение его концентрации в крови. После перорального приема уже через 5 минут этанол обнаруживается в крови, а максимальной концентрации достигает через 1-2 часа. Считается, что максимальная концентрация этилового спирта в крови (г/л) примерно равна принятому внутрь количеству этанола (мл/кг). Фаза элиминации наступает после всасывания более 90% алкоголя. Около 90% этилового спирта окисляется печенью с участием фермента алкогольдегидрогеназы до СО2 и Н2О, остальные 10% выводятся в неизмененном виде через легкие и почки в течение 7–12 ч. Для определения указанных выше фаз распределения этанола (что имеет большое диагностическое и судебно-медицинское значение) подсчитывают соотношение уровней его концентрации в моче и крови. В фазе резорбции это среднее соотношение < 1, а в фазе элиминации — всегда > 1. Объем распределения алкоголя составляет примерно 60 л/кг.

Органы с интенсивным кровоснабжением (мозг, печень, почки) насыщаются этанолом в течение нескольких минут с установлением динамического равновесия уровня этанола в крови и тканях. Пищевые массы в желудке замедляют всасывание алкоголя, а при приеме натощак или при повторных приемах, а также у людей с заболеваниями желудка скорость резорбции выше.

Выделение спирта из организма осуществляется в неизмененном виде с мочой и выдыхаемым воздухом, причем в моче он определяется значительно дольше, чем в крови. Выделение этанола не зависит от значения рН, в то время как его кислые метаболиты лучше выводятся со щелочной мочой.

Биотрансформация этанола осуществляется преимущественно в печени с образованием продуктов, которые выделяются, в основном, почками.

Метаболизм этилового спирта в печени происходит в несколько этапов: первый - окисление этанола до ацетальдегида; второй - окисление ацетальдегида до уксусной кислоты; третий - образование из ацетата ацетил-коэнзима А, окисляющегося в цикле Кребса до воды и углекислого газа.

Скорость метаболизма этанола в организме человека составляет в среднем 90-120 мг/кг массы тела в час, однако этот показатель может значительно колебаться в зависимости от индивидуальных особенностей. По другим данным скорость метаболизма этанола печенью человека равна 2 ммоль/мин, в то время как внепеченочная биотрансформация составляет всего 0, 4 ммоль/мин.

Смертельная доза этилового спирта для взрослых зависит от индивидуальной чувствительности и может колебаться в значительных пределах. В среднем она считается равной 250-400 мл 96% этанола (4-8, реже 12 г/кг массы тела). Алкогольная кома развивается при концентрации этанола в крови около 3 г/л, а смертельной концентрацией является 5–6 г/л.

Существенным фактором, уменьшающем скорость метаболизма этанола, является присутствие средних спиртов, что обусловлено снижением активности систем печени, окисляющих алкоголь, преимущественно АДГ. Так, следовые концентрации изопропанола и пропанола - менее0, 1 г/л уменьшают ее в 1, 3 и 3, 0 раза соответственно. Это является одним из важных факторов увеличения токсичности этанола в присутствии высших спиртов и объясняет более тяжелое течение отравления фальсифицированными алкогольными напитками, произведенные без соблюдения установленных технологических требований.

Клиническая картина отравления этанолом проявляется нарушениями функции ЦНС (от опьянения до комы), сердечно-сосудистой системы, внутриклеточного обмена и т.д.

Этанол обладает психотропным действием вследствие наркотического влияния на ЦНС. При тяжелых отравлениях наступает ослабление процессов возбуждения, что обусловлено изменением метаболизма мозговой клетки, нарушением функции медиаторных систем, снижением утилизации кислорода.

Выраженность наркотического действия этанола зависит от нескольких факторов, в частности: а) от скорости резорбции (чем выше скорость нарастания концентрации алкоголя в крови, тем более выражено наркотическое действие; б) фазы процесса (в фазе резорбции наркотический эффект этанола выше, чем в фазе элиминации при одинаковых концентрациях в крови); в) концентрации в крови; г) степени развития толерантности больного к алкоголю. Важную роль в Токсическое действие алкоголя усугубляется развишимся метаболическим ацидозом вследствие накопления кислых продуктов его биотрансформации (ацетальдегид, уксусная кислота).

Ведущее место в патогенезе острого алкогольного отравления наряду с церебральными расстройствами, занимают нарушения дыхания различного генеза. Формирующаяся в результате этих процессов гипоксия усугубляет церебральные нарушения и расстройства гомеостаза (кислотно-основного состояния, водно-электролитного баланса, межуточного обмена и т.д.). Этому способствует гипогликемия, нередко развивающаяся у хронических алкоголиков на фоне острой алкогольной интоксикации.

В основе расстройств гемодинамики при остром алкогольном отравлении лежит нарушение сосудистого тонуса, относительная, реже – абсолютная гиповолемия, нарушение микроциркуляции в результате ацидоза, гиперкоагуляции и гипотермии. Кроме того, возможно развитие неспецифического кардиотоксического эффекта вследствие избыточной адренергической стимуляции, а также дистрофии миокарда в соматогенной стадии отравления с нарушениями сердечного ритма, в том числе фатальными. Наиболее часто выраженные расстройства гемодинамики развиваются на фоне предшествующей патологии сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, алкогольная кардиомиопатия и т.д.). Кома, нарушения дыхания, гипертонус мускулатуры, сердечно-сосудистые расстройства (гипотензия, брадикардия), нередко усугубляются при сочетании отравления этанолом с переохлаждением, развивающимся у этих больных даже при плюсовой температуре окружающей среды (+10+12С).

В соматогенной стадии отравления главное место занимают резидуальные церебральные расстройства, поражение внутренних органов, в первую очередь печени, почек, миокарда и поджелудочной железы, а также инфекционные осложнения (главным образом пневмонии). Развивающиеся в органах дистрофические и некротические изменения приводят к нарушению всех жизненно важных функций.

Знание вышеизложенной информации позволяет сделать важный практический вывод о первостепенном значении функционального состояния печени при отравлении этанолом.

Линейная зависимость между ростом концентрации алкоголя в крови и степенью выраженности отравления этиловым спиртом утрачивается при насыщении дегидрогеназ. Такое положение вещей приводит к тому, что количество определяемого алкоголя в крови не соответствует клинической картине острого отравления (степени опьянения). Таким образом, основным критерием тяжести отравления этиловым спиртом является не столько его количественное определение в плазме крови, сколько клиническая картина, т.е. скорость развития отравления, наличие неврологической симптоматики, комы.

4.2 Токсикокинетика, патогенез отравления высшими спиртами

Острая токсичность высших спиртов в 1, 5 - 3 раза превышает токсичность этанола. ЛД сивушного масла в случае его введения в желудок крысам составляет 2, 6 мл/кг, при 9, 4 мл/кг для ЭС. В соответствии с этим высшие спирты и сивушные масла относят к категории среднетоксичных соединений.

Высшие спирты вызывают опьянение, сходное с алкогольным. Они окисляются в организме при участии алкогольдегидрогеназы, микросомальной этанолокисляющей системы и альдегиддегидрогеназы до соответствующих альдегидов и кислот.

4.2.1 Изопропиловый (пропиловый) спирт может поступать в организм перорально, ингаляционно и прекутанно. В результате окисления пропилового спирта образуется в основном пропионовая и, по–видимому, молочная кислота. Метаболит изопропилового спирта – ацетон, медленно окисляющийся до СО2 и Н2О. Всего метаболизируется 30–50% дозы. 82% изопропилового спирта всасывается из желудочно–кишечного тракта за первые 20 мин и через 2 часа практически заканчивается. По данным Jerrard D. et. al. (1992) метаболизм изопропилового спирта осуществляется параллельно резорбции, и при приеме спирта внутрь ацетонемия нарастает через 15 мин, причем концентрация ацетона продолжает увеличиваться при достижении изопропиловым спиртом уровня " плато". Таким образом, метаболические шунты, возникающие в процессе деградации изопрпанола/продукция ацетона, могут создавать известные трудности в интерпретации лабораторных данных, что имеет чрезвычайно важное судебно–медицинское значение. Объем распределения изопропилового спирта составляет 0, 6–0, 7 л/кг. У взрослых период полувыведения изопропанола и его метаболита ацетона составляет 2, 9–16, 2 час (со средним временем 7 час) и 7, 6–26, 2 час соответственно. В связи с хорошей растворимостью в жирах, пропиловые спирты могут довольно долго задерживаться в организме. Выделение изопропилового спирта и ацетона с выдыхаемым воздухом начинается через 15 мин после приема спирта. Экскреция изопропилового спирта и ацетона происходит также с мочой; выделение ацетона в зависимости от дозы изопропилового спирта может продолжаться в течение ряда дней.

Смертельной дозой (LD₁₀₀) изопропилового спирта при приеме внутрь для взрослых считают 240 мл, уровни смертельных концентраций варьируют от 0, 04 мг/л у детей и 4, 4 мг/л у взрослых. Описаны случаи смертельного отравления при приеме внутрь - 0, 1-0, 4 л пропилового спирта и более. Смерть наступала в период от 4-6 часов до 15 суток, кома - при содержании в крови пропанола около 150 мг%.

4.2.2 Бутиловый спирт может поступать в организм ингаляционным и пероральным путем.

При ингаляции 1-бутанола поглощается около 55%, но он быстро выводится: через 1 час после прекращения вдыхания он отсутствует в выдыхаемом воздухе. Около 77% 2-бутанола задерживается в легких, превращается в бутанол и выдыхается в этом виде.

При поступлении в желудок бутиловые спирты быстро всасываются: через 2-3 часа исчезают из крови (трет-бутиловый спирт обнаруживался и через 24 часа). Максимум накопления - в печени и крови. Происходит окисление до бутанола, бутановой и уксусной кислот.

Около 83% 2-бутанола выводится с выдыхаемым воздухом, 4-5% - с мочой и менее 1% с калом.

Пары оказывают раздражающее действие на слизистые оболочки верхних дыхательных путей и глаз. При воздействии на кожу могут возникать дерматиты и экземы тем скорее, чем выше содержание в бутиловом спирте непредельных соединений (масляный и кротоновый альдегиды и т.д.), образующихся в процессе его промышленного получения. Бутиловый спирт вызывает наркотический эффект; при этом поражается центральная нервная система, особенно подкорковые образования головного мозга.

Смертельная доза бутилового спирта при приеме внутрь - по разным данным от 30 до 200-250 мл. Меньшие дозы могут вызвать тяжелое отравление с внутричерепными кровоизлияниями и зрительными расстройствами (изменения на глазном дне, сужение полей зрения, атрофия зрительного нерва и слепота).

4.2.3 Амиловый спирт после приема внутрь в течение нескольких часов циркулирует в крови (различные изомеры - от 4 до 50 ч); продукты его разложения - альдегиды и кетоны; выделение из организма происходит через легкие и с мочой.

По характеру действия на организм амиловые спирты являются наркотиками с сильным местнораздражающим действием. Прежде всего, поражается нервная система и наступает паралич жизненно важных центров стволовой части мозга.

Немногочисленные клинические наблюдения свидетельствуют о том, что алкогольное отравление, вызванное самогоном или другими суррогатами с высоким содержанием одноатомных алифатических спиртов, характеризуется быстрым развитием, большей продолжительностью, более глубокими нарушениями сознания, расстройствами ЦНС эпилептиформного характера и тяжелым постинтоксикационным синдромом. Частое употребление таких суррогатов способствует быстрому развитию психоорганического синдрома. Другие авторы не находят каких-либо различий в клинической картине алкогольного опьянения и состояния похмелья при интоксикации водкой и самогоном.

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 8 Следующая ⇒