Организационная структура сестринского процесса

Стр 1 из 2Следующая ⇒

Организационная структура сестринского процесса

включает 5 этапов:

¨ сестринское обследование (сбор информации о состоянии здоровья);

¨ анализ полученной информации;

¨ планирование сестринского ухода;

¨ осуществление плана сестринского ухода;

¨ оценка действий медсестры.

В деятельности медицинской сестры выделяют 3 типа сестринских вмешательств:

Iтип - зависимый, когда сестринское вмешательство выполняется на основании предписаний врача и под его наблюдением;

Здесь медсестра выступает в роли сестры – исполнителя.

(например: выполнение инъекций, физиотерапевтических процедур и т.д.).

II тип - взаимозависимый, предусматривает совместную деятельность медсестры с врачом и другими специалистами - физиотерапевтом, диетологом, сотрудниками социальной помощи;

III тип - независимый, предусматривает действия, осуществляемые медсестрой по собственной инициативе, руководствуясь собственными соображениями;

Например: обучение пациента навыкам самоухода, советы пациенту по организации досуга, советы по питанию и т.д.

II. Сестринские технологии при нарушении функций органов дыхания

Анатомо- физиологические данные

Органов дыхания

Дыхание - это жизненно важный, обеспечивающий непрерывное поступление в организм кислорода и выделение углекислоты и водяных паров.

Система органов дыхания включает носовые ходы, гортань, трахею, бронхи, легкие и плевру, которая окружает легкие тонкой, соединительно-тканной оболочкой.

В легких, имеющих богатое кровоснабжение, постоянно происходит газообмен, в результате чего, кровь насыщается кислородом и освобождается от углекислого газа.

Легочная вентиляция обеспечивается благодаря ритмичным движениям грудной клетки - вдоху и выдоху.

Вдох сложный нервно – мышечный акт: возбуждение дыхательного центра ведет к сокращению дыхательных мышц. Грудная клетка увеличивается. Легкие и альвеолярные полости расширяются.

Выдох - сокращение дыхательных мышц сменяется расслаблением, легкие спадаются, давление в альвеолах становится выше атмосферного, происходит выдох.

Частота дыхательных движений (ЧДД) в 1 минуту у здорового взрослого человека от 16 - 20 в минуту.

Учащенное дыхание называется тахипноэ.

Отсутствие дыхания - апноэ.

У женщин на 2-4 дыхательных движения больше, чем у мужчин.

У спортсменов ЧДД редкое и поверхностное: 6-10 в минуту (брадипноэ).

!!! В положении стоя ЧДД чаще, чем в положение лежа.

Алгоритм действий медсестры при подсчете ЧДД

I. Подготовка к процедуре:

¨ приготовить часы с секундомером, лист бумаги, ручку;

¨ вымыть руки.

П. Выполнение:

¨ попросить пациента лечь так, чтобы вы видели верхнюю часть передней поверхности грудной клетки;

¨ взять руку пациента, как для исследования пульса;

¨ смотреть на грудную клетку;

¨ положить свою руку на грудь пациента;

¨ провести подсчет ЧДД в 1 минуту.

ЗАПОМНИТЕ! При подсчете ЧДД необходимо наблюдать за глубиной и ритмом дыхания пациента.

III. Окончание процедуры:

¨ помочь пациенту сесть удобнее;

¨ вымыть руки и записать все данные в лист наблюдений пациента.

В зависимости от того, в каком направлении изменяются размеры грудной клетки при дыхании, различают грудной (чаще у женщин), брюшной (у мужчин) и смешанный (у детей) типы дыхания. Тип дыхания вырабатывается под влиянием различных факторов жизни человека и окружающей среды.

Типы патологического дыхания

Дыхание Биотта - характеризуется ритмичными глубокими дыхательными движениями, чередующимися примерно через равные отрезки времени, с продолжительными паузами (апноэ).

Дыхание Чейн - Стокса - после апноэ появляется бесшумное, поверхностное дыхание, которое быстро нарастает по глубине, а затем в той же последовательности убывает и заканчивается следующей очередной кратковременной паузой.

Дыхание Куссмауля - шумное, глубокое с продолжительными вдохами и выдохами дыхание, без апноэ.

Проблемы пациента при нарушении функции органов дыхания

2.3.1.Проблема: Одышка

Одышка - субъективное ощущение затрудненного дыхания. Объективными признаками одышки является изменение глубины, ритма и частоты дыхания.

Причины: стрессовые ситуации, физические нагрузки, заболевания органов дыхания и сердца и т.д.

Виды: физиологическая и патологическая

Физиологическая одышка развивается при физической нагрузке, стрессах. Патологическая при наличие заболевание органов дыхания, сердца (таблица № 1).

Таблица № 1.

Для патологической одышки характерно:

Виды одышки	Вдох	Выдох
Инспираторная	Затрудненный	N
Экспираторная	N	Затрудненный
Смешанная	Затрудненный	Затрудненный

2.3.2. Проблема: Удушье

Удушье - резкая одышка с глубокими вдохами, выдохами, учащение дыхательных движений. Мучительное ощущение стеснения в груди, нехватки воздуха. Внезапно развивающийся приступ удушья называется астмой. Астма по происхождению бывает: бронхиальная и сердечная.

Независимо от происхождения приступа удушья пациентам требуется экстренная помощь.

Сестринские услуги при удушье

Цель ухода:

¨ купировать приступ.

¨ облегчить состояние пациента.

План ухода:

¨ оценить функциональное состояние;

¨ доложить врачу;

¨ оказать доврачебную помощь;

¨ выполнить назначения врача.

Сестринские вмешательства:

Независимые:

¨ оценить функциональное состояние: подсчет ЧДД, исследовать пульс и АД;

¨ доложить врачу;

¨ придать возвышенное положение (положение Фаулера);

¨ освободить от стесняющей одежды;

¨ обеспечить доступ свежего воздуха;

¨ приготовить лекарственные средства.

Зависимые:

¨ выполнить назначения врача:

Ø вводить парентерально лекарственные средства;

Ø проводить оксигенотерапию;

Ø использовать карманный ингалятор.

Взаимозависимые:

¨ подготовить пациента к консультации: аллерголога, пульмонолога и т.д.;

¨ подготовить пациента к сбору мокроты на различные виды анализов;

¨ подготовить пациента к рентгенологическому, эндоскопическому методам исследованиям органов дыхания и т.д.

Проблема: Кашель

Кашель- это защитно- рефлекторный акт, направленный на выведение из бронхов и верхних дыхательных путей мокроты или инородных тел.

Кашель с мокротой называют влажным, а без наличия мокроты сухим.

Сестринские услуги при влажном кашле

Цель ухода:

¨ улучшить отхождение мокроты;

¨ научить пациента правилам пользования плевательницей.

План ухода:

¨ обеспечить плевательницей;

¨ обучить правилам пользования плевательницей;

¨ обучить технике кашля;

¨ выполнить назначения врача.

Сестринские вмешательства:

Независимые:

¨ доложить врачу;

¨ обеспечить плевательницей и ознакомить с правилами ее применения;

¨ обучить технике кашля;

¨ обеспечить обильным щелочным питьем (минеральная вода в любом виде, молоко с содой);

¨ рекомендовать фитотерапию (мать и мачеха, подорожник).

Зависимые:

¨ выполнить назначения врача:

Ø провести отвлекающую терапию;

Ø провести щелочную ингаляцию;

Ø выполнить вибрационный массаж на грудную клетку;

Ø обеспечить постуральный дренаж;

Ø подготовить пациента к сбору мокроту на различные виды анализов.

Взаимозависимые:

¨ подготовить пациента к различным видам исследования.

2.3.4. Проблема: Кровохарканье

Кровохарканье - наличие небольшого количества крови в мокроте. Кровохарканье любого происхождения может предшествовать легочному кровотечению.

Для легочного кровотечения характерно - выделение алой пенистой мокроты.

Проблемы пациента в III периоде лихорадки

¨ обильное потоотделение;

¨ слабость;

¨ резкое снижение АД (коллапс).

Цель ухода:

¨ предотвратить осложнения

¨ облегчить состояние.

III. Сестринские технологии при нарушении функции органов кровообращения

Проблемы пациентов при нарушении функции сердечно – сосудистой системы

3.3.1.Проблема: Сердцебиение

Сердцебиение - увеличение частоты сердечных сокращений (тахикардия) Если сердцебиение вызывает дискомфорт - необходимо оказать помощь пациенту.

Проблема Удушье

Внезапно возникающий приступ одышки называется удушьем. Это один из грозных симптомов острой сердечной недостаточности. Приступ возникает внезапно. Дыхание частое до 30-35 в минуту, клокочущее, слышное на расстоянии. Положение пациента вынужденное - сидячее или полусидячее. Возникновение приступе удушья (сердечная астма) требует оказания экстренной помощи.

Сестринские услуги при удушье (сердечной астме)

Цель ухода:

¨ облегчить состояние пациента, уменьшить чувство недостатка воздуха.

План ухода:

¨ оценить функциональное состояние;

¨ вызватьврача;

¨ оказать доврачебную помощь;

¨ выполнитьназначения врача.

Реализация плана:

Независимые:

¨ вызватьврача;

¨ измерить АД пульс, ЧДД;

¨ придать сидячее положение (если гипертензия) или полусидячее (если гипотония);

¨ дать нитроглицерин под язык ( если АД не ниже 100 мм рт.ст.);

¨ организовать окигенотерапию с пеногасителем (спирт этиловый ). Скорость подачикислорода 2-3 л в минуту, через несколько минут увеличить скорость до 6-7 л в минуту;

¨ наложить венозные жгуты одновременно на три конечности, с целью снижения объема циркулирующей крови и облегчения работы левого желудочка. В качестве жгутов применяют резиновые бинты или трубки. На нижние конечности жгуты накладывают на 15 см ниже паховой складки, на верхние конечности - на 10-15 см ниже плечевого сустава. Через 15-20 мин один из жгутов снимают и накладывают его на свободную конечность. Пережимают жгутами только вены, а пульс ниже места наложения должен прощупываться (конечности должны быть цианотичными).

Зависимые:

¨ выполнить назначения врача.

Ø подача кислорода с пеногасителем,

Ø снятие ЭКГ,

Ø введение лекарственных средств внутривенно струйно или капельно.

Проблема: Отрыжка

Отрыжка - это обратное выхождение в полость рта небольшой порции содержимого желудка или пищевода.

Различают отрыжку воздухом (пустую) и пищей.

Пустая отрыжка бывает без запаха (образуется углекислый газ) и с запахом. При распаде белков образуется сероводород и отрыжка приобретает неприятный запах тухлых яиц, что указывает на длительную задержку пищи в желудке.

Отрыжка пищей может быть кислой (при повышенной кислотности желудочного содержимого), горькой (при забрасывании в желудок желчи), гнилостной (при резком застое и гнилостном разложении пищи в желудке).

Пример использования сестринского процесса

Ситуация: Пациента, находящегося на стационарном лечении, беспокоит отсутствие стула в течение 3-х суток. Врач назначил постановку очистительной клизмы.

I этап - сбор информации

Нарушена физиологическая потребность – выделение.

Действия медицинской сестры:

· поздоровайтесь с пациентом, представьтесь;

· проинформируйте пациента о предстоящей процедуре;

· определите уровень знаний пациента о данной манипуляции;

· получить согласие пациента на проведение манипуляции.

II этап - выявление проблем пациента

· отсутствие информации о данной манипуляции;

· чувство стеснения;

· невозможность самостоятельно опорожнить кишечник;

· боязнь осложнений.

Приоритетная проблема – невозможность самостоятельно опорожнить кишечник.

III этап – планирование

· провести беседу с пациентом о цели данной манипуляции, настроить на положительный результат;

· выполнить назначение врача (поставить очистительную клизму).

IV этап - реализация плана

· медицинская сестра объяснила пациенту цель и ход предстоящей процедуры и пригласила его в специальное помещение, имеющее санузел;

· надела перчатки;

· наполнила кружку Эсмарха 1, 0 - 1, 5 л. воды комнатной температуры (20°С), при атоническом запоре температурой 12°С, а при спастическом - до 42°С. Открыла вентиль и слила немного воды через наконечник, закрыла вентиль, подвесила кружку на стойку, смазала наконечник стерильным вазелином вазелином;

· уложила пациента на левый бок, на кушетку, накрытую клеенкой и свисающей в таз. Ноги его должны быть согнуты в коленных суставах и слегка приведены к животу;

· объяснила пациенту, что он должен постараться задержать воду в кишечнике на несколько минут для лучшего разжижения каловых масс;

· I и II пальцами левой руки раздвинула ягодицы, а правой рукой осторожно ввела наконечник в анальное отверстие, продвигая его в прямую кишку вначале по направлению к пупку (3 - 4 см), а затем параллельно позвоночнику на глубину 8 - 10 см. Открыла вентиль, чтобы вода начала поступать в кишечник (следить, чтобы она не вытекала быстро, так как это может вызвать боль). Если вода не поступает в кишечник, подняла кружку выше и изменила положение наконечника;

· после введения воды в кишечник, закрыла вентиль и осторожно извлекла наконечник;

· сняла перчатки, вымыла руки.

V этап - оценка деятельности медицинской сестры

Очистительную клизму можно считать успешной, если с водой через несколько минут выйдут и каловые массы. Цель достигнута.

Пример использования сестринского процесса

Почек и мочевыводящих путей

Система мочевыделения состоит из почек и мочевыделительных путей. Почки имеют сложное строение и состоят примерно из 1 млн. структурных и функциональных единиц – нефронов.

Основной функцией почек является образование мочи. Благодаря почкам из организма выделяются различные продукты обмена веществ, чужеродные и ядовитые вещества; они участвуют в регуляции водного баланса, кислотно-щелочного равновесия, образуют ренин – физиологически активное вещество, влияющее на уровень артериального давления.

Образующаяся моча поступает из канальцев в лоханки и через мочеточники наполняет мочевой пузырь. Вместимость мочевого пузыря 300 мл.

Общее количество мочи, выделяемой человеком в сутки - 1, 5 л. Удельный вес 1, 012 – 1020.

В условиях высокой температуры окружающей среды количество мочи уменьшается, вследствие потери воды с потом.

Во время сна, когда он наиболее глубок, мочеобразование резко уменьшается. Ночная моча темнее по цвету и концентрированнее, чем дневная.

После приёма еды мочеобразование увеличивается.

Проблема: Отеки

Отекиявляются одним из наиболее частых (70-90 %) признаков острой почечной недостаточности. Локализация и степень отечности бывает различной. При заболеваниях почек отеки обычно появляется на лице и на веках. Характерным признаком почечных отеков является то, что они к вечеру уменьшаются.

При выраженной задержке жидкости (15-20 кг) отек распространяется на наружные половые органы, появляются полостные отеки (асцит, гидроторакс, гидроперикард). При хронических заболеваниях развивается анасарка – отек всего тела.

Связанной с повышением АД

Цель ухода:

уменьшить головную боль;

снизить АД.

Сестринские вмешательства:

Независимые:

создать комфортные условия в постели;

контролировать водный и пищевой режим;

гигиенические мероприятия осуществлять в постели;

осуществлять систематический контроль за АД, пульсом, ЧДД;

оказать психологическую поддержку.

Зависимые:

выполнение назначений врача.

Проблема: Боль

Поражение почек сопровождается обычно тупыми болями в поясничной области. Гораздо болезненнее протекает поражение мочевыводящих путей, что связано с растяжением или резким спастическим сокращением различных отделов мочевых путей. Наиболее характерны внезапные схваткообразные, иногда очень сильные боли – так называемая почечная колика.

Боли, вызванные растяжением или наполнением мочевого пузыря, сопровождаются обычно настойчивыми и сильными позывами на мочеиспускание и локализуются или над лобком или в промежности; при мочеиспускании – чувство жжения в уретре.

Почечной недостаточности

Цель: облегчить состояние

Сестринские вмешательства:

Независимые:

· соблюдение постельного режима;

· контроль пищевого (диета № 7) и водного режима (щелочное питье);

· осуществление тщательного ухода за кожей (обтирание 2-3 раза в день содовым раствором) и слизистыми оболочками;

· оценка функционального состояния пациента (измерение артериального давления и ЧДД);

· проведение профилактики пролежней и опрелостей;

· контроль суточного диуреза (для своевременного выявления отеков);

· организация физиологических отправлений и туалета наружных половых органов в постели;

· осуществление ухода после проведения гемодиализа.

Зависимые:

· выполнение назначений врача (промывание желудка, постановка сифонной клизмы, лекарственная терапия).

Медицинская сестра, осуществляя сестринский процесс при уходе за пациентами с нарушением функции почек и мочевыводящих путей, из всех имеющихся проблем должна выделить приоритетные проблемы, составить план мероприятий, оказать неотложную доврачебную помощь, осуществить сестринское вмешательство на высоком профессиональном уровне и оценить качество сестринских услуг. От того, насколько профессионально будет осуществлен сестринский процесс, зависит течение заболевания, выздоровление пациента и профилактика осложнений.

Организационная структура сестринского процесса

включает 5 этапов:

¨ сестринское обследование (сбор информации о состоянии здоровья);

¨ анализ полученной информации;

¨ планирование сестринского ухода;

¨ осуществление плана сестринского ухода;

¨ оценка действий медсестры.

В деятельности медицинской сестры выделяют 3 типа сестринских вмешательств:

Здесь медсестра выступает в роли сестры – исполнителя.

(например: выполнение инъекций, физиотерапевтических процедур и т.д.).

II. Сестринские технологии при нарушении функций органов дыхания

12 Следующая ⇒