Патогенез острой печеночной недстаточности

В основе патогенеза печеночно-клеточной формы печеночной недостаточности лежит поражение клеточной структуры гепатоцитов. Поэтому основ­ными патогенетическими механизмами, предопределяющими разнообразие кли­нических проявлений этой формы печеночной недостаточности, являются нару­шения процессов белкового обмена, что приводят к дисбалансу между содержа­нием различных аминокислот, и постепенное повышение в крови уровня эндо­генных токсинов. Накопление в крови аммиака считается одним из факторов возникновения алкалоза и энцефалопатии у пациентов с печеночной недостаточ­ностью. Токсический эффект аммиака обусловлен прямым его комплексообра­зующим и денатурирующим действием на мембраны нейронов и влиянием на глутаматергическую систему, а также образованием ложных нейромедиаторов; развивающийся при этом метаболический алкалоз приводит к гипокалиемии и гипонатриемии.

Печень играет важную роль в обеспечении реакции организма на развитие синдрома системного воспалительного ответа, поскольку в ней синтезируются белки острой фазы (белки стресса): а, -антитрипсин, фибриноген, гаптоглобин, а₂-макроглобулин, С₃-компонент системы комплемента и церулоплазмин. В пе­чени вырабатываются почти все плазменные факторы свертывания, за исключе­нием фактора VIII (фактора Виллебранда). Поэтому недостаточность факторов свертывания при недостаточности функции печени является причиной развития геморрагического диатеза. Среди показателей гемостаза наиболее чувствительны­ми являются маркеры — протромбиновое время и протромбиновый индекс, а также активированное частичное тромбиновое время.

Наиболее частой причиной недостаточности витамина К являются внутри- и внепеченочный холестаз, а также изменения кишечной микрофлоры, вызванные антибактериальной терапией, или дисбактериоз в результате хронических заболе­ваний пищеварительного тракта. Кишечный дисбактериоз ослабляет процессы обезвреживания токсичных метаболитов, образующихся в процессе пищеваре­ния, и ухудшает местный иммунитет. Все это увеличивает нагрузку на печень.

Гипопротеинемия вызывает снижение осмотического давления плазмы крови и повышение давления в системе воротной печеночной вены, ускоряя образование отеков и асцита. Поэтому интерстициальный отек легочной ткани приводит к увеличению шунтирования венозной крови через легкие, в результате чего усили­вается гипоксия всех органов и систем, в том числе и в печени. Кроме того, на­рушаются функции мембран клеток почек, эритроцитов и тромбоцитов, а также

Клиническая физиология печени и интенсивная терапия при ее патологии

других органов, что способствует развитию системных поражений и полиорган-

ной недостаточности.

При печеночной недостаточности регистрируются серьезные изменения в Т-системе иммунитета, проявляющиеся в дефиците общего числа Т-лимфоцитов, дисбалансе иммунорегуляторных субпопуляций, а также в нарушении функцио­нального состояния макрофагов, что повышает риск возникновения вторичных инфекций.

При острой печеночной недостаточности выделяют несколько синдромов по­ражения печени:

· мезенхимально-воспалительный синдром, свидетельствующий об активности воспалительного процесса с появлением в крови иммунных комплексов и анти­тел к субклеточным структурам и белкам сыворотки крови;

· холестатический синдром, указывающий на нарушение желчевыделительной функции печени, которое может возникать как на уровне гепатоцита, так и на уровне внутри- и внепеченочных желчевыводящих путей;

· синдром печеночно-клеточной недостаточности (гепатодепрессивный син­дром), при котором преобладают расстройства синтеза желчных кислот с обрати­мым нарушением структуры гепатоцитов;

· цитолитический синдром, патогенетическими факторами возникновения ко­торого служат активация лизосомальных гидролаз и деструкция органелл гепато­цитов, зернистая дистрофия клеток, переходящая в гидролитическую дистрофию с дальнейшим некрозом клеток. Этот синдром проявляется в усилении проявле­ний печеночно-клеточной недостаточности.

Клиническая картина острой печеночной недостаточности

Печеночная недостаточность проявляется всегда остро. Характерные симптомы: диспепсические расстройства, тошнота, рвота, повыше­ние температуры тела, нарушение функций центральной нервной системы, «пе­ченочный» запах изо рта, нарастание проявления! симптомов геморрагического синдрома (петехий, носовых и маточных кровотечений), иктеричность белковых оболочек и кожи, зуд кожи, «печеночные ладони». В начальной стадии развития недостаточности печень может увеличиваться в размерах, а при циррозе — умень­шаться. Острая печеночная недостаточность у взрослых обусловлена преимуще­ственно циррозом печени различной этиологии в его конечной стадии или раз­витием фульминантного гепатита. В 60% случаев цирроз печени алкогольного генеза служит при прогнозе развития печеночной недостаточности неблагопри­ятным признаком. По основным этиологическим факторам выделяют следующие виды цирроза:

1) алкогольный (цирроз Лаеннека);

2) портальный;

3) билиарный;

4)постнекротический;

5) метаболический.

В основе развития цирроза лежат необратимые повреждения печени и ретику­линовой печеночной сетки с развитием соединительной ткани (очагов фиброза).

Фульминантный гепатит имеет лишь вирусную этиологию. Он развивается в течение 8 нед. после появления ранних симптомов у пациентов с ранее интактной печенью и характеризуется быстрым нарастанием острой печеночной недостаточности (время возникновения признаков печеночной недостаточности от момента их появления до летального исхода составляет несколько суток). У детей фульминантный гепатит может дополнительно развиться вследствие инфициро­вания вирусом Эпстейна—Барр, цитомегаловирусом или вирусом герпеса. Хро­нические заболевания пищеварительного тракта и иных органов, а также пожи­лой возраст пациента способствуют возникновению острой печеночной недоста­точности и предопределяют ее негативный результат. Особенно тяжелое течение и высокая летальность наблюдаются при печеночной недостаточности у наркома­нов, инфицированных вирусом иммунодефицита человека.

Диагностика острой печеночной недостаточности

Современными методами диагностики гепатитов является иммуноферментный анализ и полимеразная цепная реакция. Маркеры вирусного ге­патита типа А, В, С, Э и Е можно выявить в сыворотке крови пациентов в любой стадии заболевания и при разных его формах.

По данным некоторых исследователей, клиническая картина острой печеноч­ной недостаточности зависит от этиологии заболеваний печени и может прояв­ляться в:

1) печеночной энцефалопатии;

2) отеке мозга;

3) печеночной коме;

4) почечной недостаточности;

5) дыхательной недостаточности;

6) кардиоваскулярных нарушениях;

7) расстройствах кислотно-основного состояния и дисбалансе электролитов;

8) коагулопатии и кровотечениях;

9) сепсисе;

10) панкреатите;

11) портальной гипертензии;

12) асците и печеночном гидротораксе;

13) спонтанном бактериальном перитоните.

Клиническая диагностика острой печеночной недостаточности

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия обычно завершается печеночной комой. Химиче­скими агентами, вызывающими ее развитие, могут быть аммиак, жирные кисло­ты, меркаптаны и другие ложные нейромедиаторы. Продромальная стадия пече­ночной энцефалопатии характеризуется эйфорией, которая со временем сменяет­ся депрессией, замедленной речью, нарушением сна. По мере развития заболева­ния нарастают признаки депрессии, сонливость, появляется тремор.

Факторы, усугубляющие энцефалопатию, являются следствием печеночной недостаточности: желудочно-кишечное кровотечение, алкалоз и гипокалиемия, недостаточность функции почек, патология центрааьной нервной системы (ате­росклероз, алкоголизм, наркомания, перенесенный ранее инсульт, психические заболевания).

Основными клиническими проявлениями гепатаргии являются преимуще­ственно психические и неврологические нарушения, «печеночный» запах изо рта, нарастающая желтуха, асцит.

Стадии энцефалопатии (по У. Штайнигеру с соавторами, 1996):

1. Неврастенический синдром.

2. Сомнолентность.

3. Сопор.

4. Кома.

5. Глубокая терминальная кома.

Основные принципы лечения энцефалопатии включают консервативные (детоксикацию, энтеросорбцию, нормализацию реологических свойств крови) и специальные инвазивные методы (плазмаферез и аминокислотный диализ).

Отек мозга чаще всего развивается у пациентов с энцефалопатией III и IV стадии. В основе его развития лежат два механизма:

1) вазогенный (обусловлен­ный нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера и перемещени­ем жидкости, обогащенной белком, в ткани мозга с последующим повышением внутричерепного давления);

2) цитотоксический (при котором токсины повреж­дают нейроны, вызывая внутриклеточный отек, а также повышение внутричереп­ного давления).

Смерть при отеке может наступить внезапно в результате вкли­нения продолговатого мозга в отверстие затылочной кости. Применение корти­костероидов и контролируемой гипервентиляции не обеспечивает положительно­го эффекта, а введение 20% раствора маннитола в дозе 1 г/кг обеспечивает крат­ковременное уменьшение отека и не повышает вероятность положительного ис­хода лечения.

Печеночная кома

это клинико-метаболический синдром, возникающий в терминальной стадии острой или хронической печеночной недостаточности.

Патогенез. При острой печеночной недостаточности кома развивается, если количество токсинов, образующихся в результате обмена веществ и при распаде паренхимы печени, превышает возможности обезвреживающей функции печени. Печеночная кома всегда сопровождается нарушением сознания. До сих пор не выяснено, какой именно механизм приводит к нарушению сознания. Считается, что оно происходит в результате торможения окислительных процессов в рецеп­торах мозга вследствие действия на них токсинов, приводящего к нарушению передачи нервных импульсов и повышению внутричерепного давления. Пороч­ный круг замыкает синдром системного воспалительного ответа, при котором возникают цитокиновый и протеолитический взрыв и гиперпродукция фактора релаксации — оксида азота.

Различают два типа печеночной комы:

1) печеночно-клеточная — эндогенная кома, развивающаяся на фоне резкого угнетения детоксикационной функции печени и повышенного образования эн­догенных токсичных продуктов в результате массивного некроза паренхимы пе­чени;

2) портокавальная (шунтовая) — экзогенная кома, обусловленная токсическим действием веществ, диффундировавших из кишечника в нижнюю полую вену через портокавальные анастомозы, минуя печень.

Как правило, развитие обоих типов комы обусловливают как экзогенные, так и эндогенные факторы.

Клиническая картина. Клинически печеночная кома проявляется преимуще­ственно психическими и неврологическими нарушениями. Развитие коматозного состояния может быть молниеносным, острым и подострым. Поражение нервной системы при печеночной коме оценивается по так называемой шкале Глазго. Со­знание отсутствует. Отмечаются ригидность мышц затылка и конечностей, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона и т. п.). Возможно появление генера­лизованных клонических судорог. Дыхание становится паталогическим по типу Куссмауля или Чейна—Стокса, появляется «печеночный» запах изо рта вслед­ствие накопления в организме метилмеркаптана. Развиваются расстройства гемо­динамики: артериальная гипотензия, нарушение сердечного ритма и микроцир­куляции.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность может быть двух типов:

1) гепаторенальный синдром (олигоурическая форма почечной недостаточно­сти с повышением уровня креатинина в моче, обусловлена неспособностью по­чек реагировать на инфузию жидкости и растворов диуретиков, при этом концен­трация ионов натрия в моче снижается в течение суток до уровня ниже 10 мэкв);

2) острый тубулярный некроз (несмотря на тяжелое поражение печени, это потенциально обратимое состояние, при котором моча изоосмолярна, а концен­трация ионов натрия в моче в течение суток повышается более чем на 30 мэкв).

Объем мочи менее 40 мл/ч свидетельствует об олигоурии, менее 20 мл/ч — об олигоанурии. В фазе олигоанурии относительная плотность мочи составляет 1003—1010. Поэтому при печеночной недостаточности такой этиологии следует избегать применения нефротоксических препаратов, снижения объема циркули­рующей крови, чрезмерного введения диуретиков и удаления асцитической жид­кости.

⇐ Предыдущая1234567Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. Арахноидит спинного мозга. этиология, патогенез, клиника, лечение.
2. Биохимические исследования, используемы для оценки нарушений обмена веществ и уточнения патогенеза заболеваний внутренних органов
3. Вегето-сосудистая дистония. Этиология, патогенез, диагностика, лечение.
4. Гипогликемическая и кетоацидотическая комы, патогенез, проявления.
5. Демиелинизирующие заболевания нервной системы. этиопатогенез. острый рассеяный энцефаломиелит.
6. Дом Пашкова и другие частные постройки
7. ЖДА. Этиология и патогенез. Пути транспорта железа в организме, депонирование железа, суточная потребность организма в железе.
8. Каков патогенез кожного зуда у больных с циррозом печени?
9. Классификация острых нарушений мозгового кровообращения. Кровоизлияние в желудочки мозга. Этиология, патогенез, клиника, диагностика, лечение.
10. Клиническая картина острой почечной недостаточности
11. Лекция № 12. Тема: «Сестринский процесс при острой гнойной хирургической инфекции».
12. Лечение острой надпочечниковой недостаточности