Молекулярная адсорбирующая рециркулирующая система

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 7Следующая ⇒

В последнее время для лечения печеночной недостаточности с успехом применяют молекулярную адсорбирующую рециркулирующую систему (МАРС), представляющую модифицированный метод диализа. Данный метод способствует селективному извлечению веществ, связывающих альбумин, которые играют важную роль в патогенезе печеночной недостаточности.

Показания к применению МАРС:

· печеночная недостаточность, развившаяся после частичного удаления опухоли;

· гипоальбуминемия < 30 г/л;

· повышение уровня билирубина > 250 ммоль/л (15 мг/дл) через 2—3 суток после операции;

· повышение содержания аланинаминотрансферазы/аспартатаминотрансфе-разы более чем в 5 раз;

· увеличение протромбинового времени;

· печеночная энцефалопатия;

· нарушение функции почек, проявляющееся как осложнение печеночной недостаточности. МАРС также используют при первичной дисфункции трансплантата и сосудистой недостаточности после трансплантации.

Противопоказания к применению МАРС:

· нестабильность гемодинамики на фоне применения вазопрессоров (системное артериальное давление < 55 мм рт. ст.);

· длительное кровотечение;

· коагулопатии и тромбоцитопенический гликогенез.

· Влияние анестетиков на функции печени

· Все средства для анестезии влияют на метаболизм углеводов. Галотан, как свидетельствует опыт его применения, уменьшает степень гликогенеза, способствует резкому выбросу инсулина, снижает действие инсулина на ткани. Катехоламины являются веществами, вырабатывающимися при медиаторном ответе организма на стресс, вызванный травмой или операцией, поэтому они усиливают гликогенолиз. Эндотрахеальный наркоз и оперативное вмешательство могут способствовать повышению уровня глюкозы в крови. При введении галотана синтез белка уменьшается, но это не имеет клинического значения. Галотан и эфир ингибируют действие цитохрома Р450, уменьшая тем самым кислородный метаболизм препаратов.

· Такие опиаты, как морфин, петидин и фентанил, могут вызвать спазм мышцы — замыкателя ампулы (сфинктера Одди) и повысить давление в билиарной системе. Однако длительность такого их эффекта не превышает 2 ч, поэтому многие авторы полагают, что это не является противопоказанием для адекватного обезболивания в билиарной хирургии.

· Повреждения печени, индуцированные галотаном. У каждого оперируемого пациента из 10000 возможно наличие скрытого гепатита, клинические симптомы которого проявляются в послеоперационный период.

· При хронических заболеваниях печени и нарушении ее белок-синтетической функции снижается степень связывания лекарственных препаратов белками крови. В связи с этим в крови повышается концентрация лекарственных средств, что может привести к пролонгации их действия и их передозировке. Из синусоидов печени лекарственные препараты диффундируют в гепатоциты. Существует тесная взаимосвязь между печеночным кровотоком и метаболизмом препаратов, имеющих высокую степень экстракции и клиренс в гепатоцитах (пропофол, фентанил). Наибольшую роль в метаболизме лекарственных средств играет энзимный комплекс цитохром Р450. За счет внепеченочной глюкуронизации морфина его метаболизм остается неизменным при всех видах печеночной недостаточности. Эффект действия миорелаксантов при дисфункции печени зависит от уровня холинэстеразы в ней и фармакологических свойств препаратов.

· Галотан снижает доставку кислорода в печень в большей степени, чем изофлуран и энфлуран. Галотан также снижает клиренс диазепама, пропранолола и лидокаина, уменьшает интенсивность печеночного кровотока параллельно со значительным уменьшением объема сердечного выброса. Искусственная вентиляция легких в режиме перемежающегося положительного давления и снижение РаС0₂ ослабляет эти явления, в то время как в режиме гиповентиляции и увеличения РаС0₂ она приводит к увеличению интенсивности печеночного кровотока. Однако представляется сомнительным, что эти эффекты сами по себе могут послужить причиной гипоксии или повреждения печени. Частота возникновения дисфункции печени в результате введения энфлурана и изофлурана составляет 0, 00032 %. Существуют данные о том, что у одного из 7000—30 000 пациентов, у которых галотан использовался для анестезии, развивается желтуха вследствие тяжелого поражения печени после повторного применения галотана. В данном случае причину возникновения поражения печени рассматривают как многофакторную. Оказывается, что риск поражения печени вследствие применения ингаляционных анестетиков находится в зависимости от степени их метаболизма (табл. 19), объемов образования токсических метаболитов и частоты возникновения иммунологических реакций. Возникновению поражений печени также способствуют такие факторы, как уменьшение интенсивности печеночного кровотока, продолжительная артериальная гипотензия и гипоксия.

· Отсутствуют данные о гепатотоксичности закиси азота.

· ТАБЛИЦА 19. Метаболизм летучих анестетиков в печени

Препарат	Печеночный метаболизм, %
галотан
изофлуран	0, 2
севофлуран
дисфлуран	0, 02

Функции почек

Поддержка постоянства состава внутренней среды организма обеспечивает нормальную жизнедеятельность функциональных систем и органов, среди которых почки и мочевыводящая система занимают одно из главных мест (рис. 54). Естественно, что нарушение функции почек, включая полное прекращение их деятельности, приводит к тяжелейшим последствиям, в частности к глубокой инвалидизации или смерти человека.

К основным функциям почек относится их участие в регулировании:

· объема циркулирующей крови;

· осмотического давления крови;

· ионного баланса в организме;

· кислотно-основного состояния;

· экскреции конечных продуктов азотного обмена;

· выведения избытка органических веществ, поступающих в организм с пищей или образующихся в процессе метаболизма;

· артериального давления;

· эритропоэза;

· синтеза биологически активных веществ и ферментов;

· метаболизма белков, жиров и углеводов;

· экскреции экзотоксинов.

Рис. 54. Строение мочевыводящей системы: 1 — надпочечник; 2 — почка; 3 — волокнистая капсула почки; 4 — вход в мочеточник; 5 — мочеиспускательный канал; 6 — простата; 7 — мочевой пузырь; 8 — жировая капсула почки; 9 — почечная лоханка; 10 — почечная чашечка; 11 — почечная пирамида; 12 — мозговое вещество; 13 — корковое вещество; 14— артерия; 15— вена; 16—мочеточник

Таким образом, разнообразие процессов, в регулировании которых участвуют почки, предопределяет всю сложность и опасность клинических проявлений, возникающих при развитии синдрома острой почечной недостаточности. Тем не менее, необходимо отметить, что ведущими симптомами в клинической картине острой почечной недостаточности являются признаки нарушения именно выделительной функции почек, которую лишь частично могут компенсировать другие органы

Строение почек

Почки — парный орган специфической формы, расположенный забрюшинно с двух сторон от позвоночника на уровне XII грудного и I—II поясничных позвонков. Посредине медиального края находятся почечные ворота, через которые проходят кровеносный и лимфатический сосуды, нервы и мочеточник. Правая почка расположена ниже левой. Обе почки вместе обычно имеют массу около 300—400 г, при этом левая почка несколько больше правой.

По своей структуре и связанной с этим функции почка представляет собой трубчатую железу. Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон. В каждой почке содержится 1, 2—1, 3 млн нефронов. В зависимости от локализации, размера гломерул и длины петель нефрона различают суперфициальные (составляющие 20—30% общего количества нефронов), интракортикальные (60—70%) и юкстамедуллярные (10—15%) нефроны. Несмотря на некоторые отличия, принципиальная схема структуры и функций нефронов одинакова.

Нефрон состоит из:

· почечного, или мальпигиевого тела;

· проксимального извилистого канальца;

· петли нефрона (петли Генле);

· дистального извилистого канальца;

· собирательной трубки канальца (рис. 55, а).

⇐ Предыдущая 1 2 345 6 7 Следующая ⇒