Острая почечная и печеночная недостаточность

Острая почечная и печеночная недостаточность

Анатомо-физиологические особенности печени

Масса печени составляет 1, 5—2 кг. Она делится на правую и левую доли. При этом правая доля имеет большие размеры, чем левая. Печень получает 1, 5 л крови в 1 мин, что составляет около 25 % объема сердечного выброса, и использует лишь 20 % кислорода от его общего количества, потребляемого организмом.

Печень имеет двойную систему кровообращения: через воротную вену и общую печеночную артерию. Печеночная артерия является сосудом высокого давления и имеет высокое периферическое сопротивление. Воротная печеночная вена не имеет клапанного аппарата. Печеночный кровоток регулируется симпатической частью автономной нервной системы. Гиперсимпатикотония сопровождается уменьшением интенсивности кровотока в печени. В результате этого при шоке и других состояниях, сопровождающихся повышением тонуса симпатической части автономной нервной системы, кровь сосудов печени является резервом для пополнения объема циркулирующей крови.

Печень состоит из стромы и паренхимы. Паренхима образована железистыми клетками-гепатоцитами. Основной функционально-морфологической единицей печени является печеночная долька (схема 6).

Печеночные дольки соединяются между собой стромой. В печеночной дольке условно выделяют центральную, промежуточную и периферическую зоны. Между дольками расположена портальная триада, которую образуют междольковые желчевыводящие протоки, междольковые артерии и вены (относящиеся к системе воротной печеночной вены). Радиальные пространства между гепатоцитами называются синусоидами. Они направляют смешанную кровь из общей печеночной артерии и воротной печеночной вены к центру дольки, откуда она дренируется в центральные вены. Центральные вены объединяются между собой и формируют печеночные вены, впадающие в нижнюю полую вену.

Гепатоциты представляют собой железистые клетки печени размером 18— 40 мкм. Их размеры могут изменяться в течение суток в зависимости от степени наполнения сосудистого русла кровью и интенсивности процессов обмена. Гепатоциты периферических отделов печеночных долек выполняют функцию депонирования и принимают участие в процессах детоксикации. В гепатоцитах центральных отделов печени осуществляются процессы метаболизма и экскреции в желчные протоки веществ экзо- и эндогенного происхождения.

Каждая клетка печени участвует в образовании нескольких желчных канальцев. В билиарном отделе гепатоцитов происходит экскреция веществ в желчные протоки. Более 10 % массы печени составляют звездчатые ретикулоэндотелиоциты (так называемые клетки Купффера). Биотрансформация лекарственных средств, токсинов и продуктов обмена происходит в гладком эндоплазматическом ретикулуме гепатоцитов независимо от их локализации в дольке. Процесс выведения желчи нарушается при повреждении гепатоцитов и развитии паренхиматозного гепатита, который приводит к желтухе. Непосредственное повреждение структурных элементов печени (на уровне генетического аппарата, за счет гипоксии, нарушения кровообращения, интоксикации, гнойно-септических заболеваний, инфекций, нарушения проходимости желчных проток) предопределяет развитие заболеваний печени и острой печеночной недостаточности.

Основные функции печени

Основные функции печени:

1. Метаболизм углеводов, белков и жиров.

2. Нейтрализация лекарственных препаратов и токсинов.

3. Депо гликогена, витаминов А, Б, С, Е, а также железа и меди.

4. Резервуар для крови.

5. Фильтрация бактерий, деградация эндотоксинов, метаболизм лактата.

6. Экскреция желчи и мочевины.

7. Иммунологическая функция с синтезом иммуноглобулинов и фагоцитарная активность за счет клеток Купффера.

8. Гемопоэз у плода.

Метаболизм белков. Печень играет главную роль в метаболизме и анаболизме белков, удаляет аминокислоты из крови для последующего их участия в процессах глюконеогенеза и синтеза белков, а также выделяет аминокислоты в кровь для использования их периферическими клетками. Поэтому печень имеет большое значение в процессах утилизации аминокислот и удалении из организма азота в виде мочевины. Она синтезирует такие важные белки, как альбумины (осуществляющих поддержание коллоидно-осмотического давления в кровеносной системе), глобулины — липопротеиды и гликопротеиды, осуществляющие транспортную функцию (ферритин, церулоплазмин, а₁-антитрипсин, a₂-макроглобулин), факторы комплемента и гаптоглобины, связывающие и стабилизирующие свободный гемоглобин. Также в условиях физиологического стресса в печени синтезируются белки острой фазы: антитромбин III, а-гликопротеид и С-реактивный протеин. В печени происходит синтез почти всех факторов свертывания крови. Коагулопатии могут возникать как при недостаточности синтетической функции печени, так и при недостаточности экскреции желчи, что приводит к уменьшению всасывания витамина К, который участвует в синтезе факторов II (протромбин), VII, IX, X.

Катаболизм белка. Аминокислоты разлагаются путем их трансаминации, де-аминации и декарбоксилирования. Продуктом такого разложения является ацетилкоэнзим А, который включается в цикл образования лимонной кислоты. Конечным продуктом метаболизма аминокислот является аммиак. Он токсичен, поэтому выводится из организма в виде нетоксичного продукта — мочевины. Мочевина синтезируется из аммиака в орнитиновом цикле, который является эндотермическим процессом (схема 7).

Креатинин также синтезируется в печени из метионина, глицина и аргинина. Фосфокреатинин, который синтезируется в мышцах, служит источником энергии для синтеза АТФ. Креатинин образуется из фосфокреатинина и выводится с мочой.

При голодании печень поддерживает гомеостаз глюкозы посредством глюконеогенеза и продукции кетоновых тел. Также выполняет функцию депо гликогена. В ней происходит гликогенолиз и глюконеогенез, когда запасы гликогена истощаются.

Метаболизм жиров. В печени синтезируются жирные кислоты и липопротеиды, она также является органом, в котором происходит синтез эндогенного холестерола и простагландина.

Метаболизм билирубина . Гемоглобин в процессе метаболизма распадается на гем и глобин. Глобин поступает в пул аминокислот. Тетрапирольное кольцо гема разрывается, вследствие чего из него высвобождается атом железа, а гем при этом превращается в биливердин. Далее фермент биливердинредуктаза превращает биливердин в билирубин. Этот билирубин остается связанным с альбумином в крови как неконъюгированный, или свободный, билирубин. Затем подвергается глюкуронизации в печени, и в процессе этого образуется конъюгированный билирубин, большая часть которого поступает в желчь. Остальная часть конъюгированного билирубина частично реабсорбируется в кровообращение и выделяется почками в виде уробилиногена, и частично выводится с калом в виде стеркобилина и стеркобилиногена (схема 8).

Продукция желчи. Печень в течение дня продуцирует около 1 л желчи, которая поступает в желчный пузырь и концентрируется в нем до 1/5 ее первичного объема. Желчь состоит из электролитов, белков, билирубина, желчных кислот и их солей. Желчные кислоты образуются в печени из холестерола. В кишечном содержимом они при участии бактерий превращаются во вторичные желчные кислоты, которые затем связываются в соли желчных кислот. Соли желчных кислот эмульгируют жиры и жирорастворимые витамины А, Е и К для обеспечения последующего их всасывания.

Печеночная энцефалопатия

Печеночная энцефалопатия обычно завершается печеночной комой. Химическими агентами, вызывающими ее развитие, могут быть аммиак, жирные кислоты, меркаптаны и другие ложные нейромедиаторы. Продромальная стадия печеночной энцефалопатии характеризуется эйфорией, которая со временем сменяется депрессией, замедленной речью, нарушением сна. По мере развития заболевания нарастают признаки депрессии, сонливость, появляется тремор.

Факторы, усугубляющие энцефалопатию, являются следствием печеночной недостаточности: желудочно-кишечное кровотечение, алкалоз и гипокалиемия, недостаточность функции почек, патология центрааьной нервной системы (атеросклероз, алкоголизм, наркомания, перенесенный ранее инсульт, психические заболевания).

Основными клиническими проявлениями гепатаргии являются преимущественно психические и неврологические нарушения, «печеночный» запах изо рта, нарастающая желтуха, асцит.

Стадии энцефалопатии (по У. Штайнигеру с соавторами, 1996):

1. Неврастенический синдром.

2. Сомнолентность.

3. Сопор.

4. Кома.

5. Глубокая терминальная кома.

Основные принципы лечения энцефалопатии включают консервативные (детоксикацию, энтеросорбцию, нормализацию реологических свойств крови) и специальные инвазивные методы (плазмаферез и аминокислотный диализ).

Отек мозга чаще всего развивается у пациентов с энцефалопатией III и IV стадии. В основе его развития лежат два механизма:

1) вазогенный (обусловленный нарушением проницаемости гематоэнцефалического барьера и перемещением жидкости, обогащенной белком, в ткани мозга с последующим повышением внутричерепного давления);

2) цитотоксический (при котором токсины повреждают нейроны, вызывая внутриклеточный отек, а также повышение внутричерепного давления).

Смерть при отеке может наступить внезапно в результате вклинения продолговатого мозга в отверстие затылочной кости. Применение кортикостероидов и контролируемой гипервентиляции не обеспечивает положительного эффекта, а введение 20% раствора маннитола в дозе 1 г/кг обеспечивает кратковременное уменьшение отека и не повышает вероятность положительного исхода лечения.

Печеночная кома

это клинико-метаболический синдром, возникающий в терминальной стадии острой или хронической печеночной недостаточности.

Патогенез. При острой печеночной недостаточности кома развивается, если количество токсинов, образующихся в результате обмена веществ и при распаде паренхимы печени, превышает возможности обезвреживающей функции печени. Печеночная кома всегда сопровождается нарушением сознания. До сих пор не выяснено, какой именно механизм приводит к нарушению сознания. Считается, что оно происходит в результате торможения окислительных процессов в рецепторах мозга вследствие действия на них токсинов, приводящего к нарушению передачи нервных импульсов и повышению внутричерепного давления. Порочный круг замыкает синдром системного воспалительного ответа, при котором возникают цитокиновый и протеолитический взрыв и гиперпродукция фактора релаксации — оксида азота.

Различают два типа печеночной комы:

1) печеночно-клеточная — эндогенная кома, развивающаяся на фоне резкого угнетения детоксикационной функции печени и повышенного образования эндогенных токсичных продуктов в результате массивного некроза паренхимы печени;

2) портокавальная (шунтовая) — экзогенная кома, обусловленная токсическим действием веществ, диффундировавших из кишечника в нижнюю полую вену через портокавальные анастомозы, минуя печень.

Как правило, развитие обоих типов комы обусловливают как экзогенные, так и эндогенные факторы.

Клиническая картина. Клинически печеночная кома проявляется преимущественно психическими и неврологическими нарушениями. Развитие коматозного состояния может быть молниеносным, острым и подострым. Поражение нервной системы при печеночной коме оценивается по так называемой шкале Глазго. Сознание отсутствует. Отмечаются ригидность мышц затылка и конечностей, патологические рефлексы (Бабинского, Гордона и т. п.). Возможно появление генерализованных клонических судорог. Дыхание становится паталогическим по типу Куссмауля или Чейна—Стокса, появляется «печеночный» запах изо рта вследствие накопления в организме метилмеркаптана. Развиваются расстройства гемодинамики: артериальная гипотензия, нарушение сердечного ритма и микроциркуляции.

Почечная недостаточность

Почечная недостаточность может быть двух типов:

1) гепаторенальный синдром (олигоурическая форма почечной недостаточности с повышением уровня креатинина в моче, обусловлена неспособностью почек реагировать на инфузию жидкости и растворов диуретиков, при этом концентрация ионов натрия в моче снижается в течение суток до уровня ниже 10 мэкв);

2) острый тубулярный некроз (несмотря на тяжелое поражение печени, это потенциально обратимое состояние, при котором моча изоосмолярна, а концентрация ионов натрия в моче в течение суток повышается более чем на 30 мэкв).

Объем мочи менее 40 мл/ч свидетельствует об олигоурии, менее 20 мл/ч — об олигоанурии. В фазе олигоанурии относительная плотность мочи составляет 1003—1010. Поэтому при печеночной недостаточности такой этиологии следует избегать применения нефротоксических препаратов, снижения объема циркулирующей крови, чрезмерного введения диуретиков и удаления асцитической жидкости.

Сепсис

как вторичное осложнение при печеночной недостаточности у детей представляет собой проявление системной воспалительной реакции, возникающей в результате нарушения синтеза белков в печени, в первую очередь синтеза белков острой фазы и медиаторов воспаления, что вызывает расстройства микроциркуляции, усиление гипоксии и расстройства в системе иммунного ответа Т-лимфоцитов и макрофагов. Это способствует диссеминации инфекции из пищеварительного тракта. При первичном развитии сепсиса возникает синдром по- лиорганной недостаточности, в котором печеночная недостаточность является осложнением и одним из проявлений септического процесса. Лечение сепсиса должно быть комплексным, включающим санацию первичного и вторичного очагов инфекции. Антибактериальную терапию проводят с учетом чувствительности микробного спектра.

Панкреатит

при печеночной недостаточности имеет реактивный характер. Он развивается вследствие нарушения микроциркуляции сосудов спланхнической зоны, запуска каскада протеолитических ферментов и «протонного взрыва», а также расстройства электролитного баланса. Панкреатит характеризуется увеличением на 25 % уровня а-амилазы в крови и уровня диастазы мочи. При ультразвуковом исследовании у взрослых выявляются преимущественно геморрагические формы панкреатита, а у детей — отечные. В состав интенсивной терапии панкреатита включают ингибиторы протеолиза (апротинин/гордокс) — 10 000 ЕД/кг, трасилол, контрикал — 1000 ЕД/кг), ингибиторы протонного насоса (омепразол/лосек; гастрозол, ранитидин/гистак, в дозе 10—20 мг), ферментные средства (панкреатин/креон; мезим-форте), сандостатин (при кровотечении и декомпенсации синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания назначают с осторожностью).

Портальная гипертензия

представляет собой осложнение печеночной недостаточности, которое проявляется в кровотечениях из варикозно-расширенных вен пищевода или кардии. В физиологической норме давление крови в воротной вене составляет 7—10 мм рт. ст., что обусловлено низким гидродинамическим сопротивлением печеночных синусоидов. О развитии портальной гипертензии свидетельствует возрастание давления в воротной вене свыше 21 мм рт. ст. Возрастание сопротивления сосудов в качестве причины портальной гипертензии морфологически происходит на трех уровнях: пресинусоидальном, синусоидальном и постсинусоидальном. В результате возрастания давления в системе воротной печеночной вены мобилизуется портальная система коллатералей, что приводит к расширению вен пищевода, вен нижней части прямой кишки, к возникновению спленомегалии, «головы Медузы» и асцита.

Оперативное вмешательство при синдроме портальной гипертензии назначают по жизненным показаниям при массивном кровотечении и возможном его рецидиве в ближайшее время после его прекращения. В плановом порядке операции выполняют при снижении активности процесса и относительной компенсации функционального состояния печени. Для консервативного лечения портальной гипертензии применяют препараты, снижающие давление в воротной печеночной вене (нитраты пролонгированного действия в терапевтических возрастных дозах). В настоящее время обсуждается возможность использования ва- зопрессина, который является эндогенным пептидом прямого действия на мезентериальные сосуды, уменьшающим спланхнический отток и способствующий снижению давления в воротной печеночной вене.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика печеночной недостаточности состоит в определении показателей функции печени (определяются содержание аспартатамино-трансферазы, аланинаминотрансферазы, гамма-глутамилтранспептидазы, щелочной фосфатазы, холестерина, аммиака, билирубина, уровень сахара в крови), креатинина в моче, определяются показатели кислотно-основного состояния и водно-электролитного баланса, снимаются коагулограммы, измеряется количество тромбоцитов в крови, фиксируется продолжительность кровотечения, проводится иммунологическое, ультразвуковое и эндоскопическое исследования пациента, общий анализ крови и мочи, электрокардиография, электроэнцефалография, магнитно-резонансная томография, биопсия печеночной ткани, бактериологический посев транссудата).

Функции почек

Поддержка постоянства состава внутренней среды организма обеспечивает нормальную жизнедеятельность функциональных систем и органов, среди которых почки и мочевыводящая система занимают одно из главных мест (рис. 54). Естественно, что нарушение функции почек, включая полное прекращение их деятельности, приводит к тяжелейшим последствиям, в частности к глубокой инвалидизации или смерти человека.

К основным функциям почек относится их участие в регулировании:

· объема циркулирующей крови;

· осмотического давления крови;

· ионного баланса в организме;

· кислотно-основного состояния;

· экскреции конечных продуктов азотного обмена;

· выведения избытка органических веществ, поступающих в организм с пищей или образующихся в процессе метаболизма;

· артериального давления;

· эритропоэза;

· синтеза биологически активных веществ и ферментов;

· метаболизма белков, жиров и углеводов;

· экскреции экзотоксинов.

Рис. 54. Строение мочевыводящей системы: 1 — надпочечник; 2 — почка; 3 — волокнистая капсула почки; 4 — вход в мочеточник; 5 — мочеиспускательный канал; 6 — простата; 7 — мочевой пузырь; 8 — жировая капсула почки; 9 — почечная лоханка; 10 — почечная чашечка; 11 — почечная пирамида; 12 — мозговое вещество; 13 — корковое вещество; 14— артерия; 15— вена; 16—мочеточник

Таким образом, разнообразие процессов, в регулировании которых участвуют почки, предопределяет всю сложность и опасность клинических проявлений, возникающих при развитии синдрома острой почечной недостаточности. Тем не менее, необходимо отметить, что ведущими симптомами в клинической картине острой почечной недостаточности являются признаки нарушения именно выделительной функции почек, которую лишь частично могут компенсировать другие органы

Строение почек

Почки — парный орган специфической формы, расположенный забрюшинно с двух сторон от позвоночника на уровне XII грудного и I—II поясничных позвонков. Посредине медиального края находятся почечные ворота, через которые проходят кровеносный и лимфатический сосуды, нервы и мочеточник. Правая почка расположена ниже левой. Обе почки вместе обычно имеют массу около 300—400 г, при этом левая почка несколько больше правой.

По своей структуре и связанной с этим функции почка представляет собой трубчатую железу. Основной структурно-функциональной единицей почки является нефрон. В каждой почке содержится 1, 2—1, 3 млн нефронов. В зависимости от локализации, размера гломерул и длины петель нефрона различают суперфициальные (составляющие 20—30% общего количества нефронов), интракортикальные (60—70%) и юкстамедуллярные (10—15%) нефроны. Несмотря на некоторые отличия, принципиальная схема структуры и функций нефронов одинакова.

Нефрон состоит из:

· почечного, или мальпигиевого тела;

· проксимального извилистого канальца;

· петли нефрона (петли Генле);

· дистального извилистого канальца;

· собирательной трубки канальца (рис. 55, а).

Процесс мочевыделения

Диурез . В нормальных условиях суточный диурез человека составляет 1 — 1, 5 л. Концентрация осмотически активных веществ в моче зависит от объема диуреза и может колебаться от 50 до 1400 мосмоль/л. Это соответствует изменению удельного веса мочи от 1001 до 1033. При значительном потовыделении, повышении температуры тела и окружающей среды, а также во время сна объем диуреза уменьшается.

Мочевыведение и мочеиспускание . Наполнение мочевого пузыря сопровождается повышением давления жидкости в нем и завершается сложным рефлекторным актом мочеиспускания.

Основным фактором, вызывающим раздражение механорецепторов мочевого пузыря, является собственно растяжение его стенок, а не повышение в нем давления. Существенное значение имеет также скорость наполнения пузыря — при быстром его наполнении импульсация в афферентных волокнах тазовых внутренностных нервов резко повышается. После опорожнения пузыря растяжение его стенки уменьшается и импульсация быстро снижается. Первые позывы к мочеиспусканию появляются у взрослого человека после достижения содержимого мочевого пузыря объема 150 мл, усиление потока нервных импульсов начинается при объеме 300 мл.

Активность спинального центра мочевыделения контролируется высшими отделами мозга: импульсы торможения исходят из коры большого и среднего мозга, импульсы возбуждения — из заднего отдела гипоталамуса и переднего отдела моста головного мозга.

Возрастные особенности структуры и функционирования почек . Особенности функционирования почек новорожденного: почечный кровоток и гломерулярная фильтрация в несколько раз снижены, и они достигают уровней, соответствующих таковым у человека в возрасте 2 лет. В почках ребенка грудного возраста осмотическое концентрирование мочи происходит недостаточно эффективно, слабо действует антидиуретический гормон, что вызвано возрастной незрелостью некоторых структурных элементов почки. Значительную роль в снижении продуктивности осмотического концентрирования мочи у детей первых месяцев жизни играет также высокий уровень утилизации белков и обусловленная этим низкая концентрация мочевины в крови и моче, а тем самым — и в мозговом слое почки.

Снижение показателей функции почек начинается в возрасте 45—50 лет. Это вызвано склеротическими изменениями сосудов почек и постепенной инволюцией гломерул.

Острая почечная и печеночная недостаточность

12 3 4 5 6 7 Следующая ⇒