Особенности клинической картины у детей
Значительно чаще встречаются варианты ортостатического (во время длительного стояния на школьных линейках и др.) и психоэмоционального коллапса. Дети более чувствительны к потере жидкости и интоксикации, чем взрослые, при этом клиника (см. выше) выражена ярче.
Дополнительной трудностью при диагностике является то обстоятельство, что у маленьких детей систолическое А/Д в норме не превышает 80 мм рт.ст., поэтому данный критерий не может быть использован при диагностике коллаптоидного состояния в каждом конкретном случае. Необходимо принимать во внимание другие симптомы (ослабление сердечных тонов, снижение пульсовых волн при измерении А/Д).
Лечение
Направлено на основные звенья патогенеза: восстановление ОЦК, обеспечение стабильного дыхания и кровообращения, устранение метаболического дисбаланса. Оно включает в себя следующие мероприятия:
-Устранение действующей причины (см.).
-Обеспечение восстановительной позиции с приподнятыми вверх ногами (положение Тренделленбурга).
-Рефлекторное воздействие на биологически активные точки (БАТ): прессура по часовой стрелке в течение 40-60 сек. точки, находящейся у основания ногтевого ложа мизинца точно по центру). Удар ребром ладони по сводам приподнятых стоп пострадавшего.
-Восполнение ОЦК – трансфузиями кровезамещающих жидкостей, кристаллоидных растворов, альбумина и др. (см. выше принципы лечения травматической болезни).
-Вазопрессоры применяются только после восстановления ОЦК:
· адреналин 0, 1%-1, 0 в/к
· кордиамин 2, 0 в/м, в/в
· норадреналин 0, 2%-1, 0 - в 250 мл 5% глюкозы. Если положительный эффект отсутствует, то введение препарата необходимо прекратить, т.к. это может быть связано с выраженной периферической вазоконстрикцией способной ухудшить состояние пострадавшего
· добутамин 250 мг в 400 мл 10% раствора глюкозы 11 капель в минуту
· глюкокортикостероиды (гидрокортизон до 1000 мг/сут., преднизолон 600 мг в/в, в/м).
-Ощелачивающие - гидрокарбонат натрия 5-8% - 100, 0 - 300, 0 в/в капельно.
-Оксигенотерапия (гипербарическая оксигенация).
-Детоксикация (антидоты) – при необходимости.
-Самопереливание крови (в походных, полевых условиях).
По показаниям - реанимационные мероприятия.
Метод самопереливания крови.
Имеет скорее историческое значение. Применяется при большой кровопотере в полевых условиях, обусловленной артериальным кровотечением. После остановки кровотечения пострадавшему придают горизонтальное положение с опущенной головой и поднятыми вверх и удерживаемыми в таком положении конечностями, которые дополнительно туго бинтуются, начиная с пальцев. На живот помещается груз (мешочек с песком) до 3 кг. Таким образом, достигается кровоснабжение жизненно важных органов.
В современных условиях используется специальный противошоковый костюм.
4.6. Шок в военно-полевых условиях (синдром полиорганной недостаточности (multiple organ failure- MOF), синдром множественных органных дисфункций)
это синдром, который проявляется: острой продолжительной артериальной гипотензией (со снижением систолического давления ниже 90 мм рт.ст.), анурией, нарушением периферического кровообращения и сознания, гипоперфузией жизненно важных органов с нарушением их функций, ацидозом. Некоторые авторы выделяют 4-е стадии:
I стадия – дефицит ОЦК до 5%; Hb> 100 г/л; А/Д не изменено; тахикардия. Общее состояние ближе к удовлетворительному, обращает на себя внимание некритическое отношение к окружающему и завышенная самооценка.
II стадия (соответствует компенсированной, обратимой) – дефицит ОЦК до 15%; Hb> 80 г/л; А/Д не ниже 90 мм рт.ст. Состояние средней тяжести, отмечается вялость, головокружение, обмороки, бледность кожных покровов, значительная тахикардия
III стадия (соответствует декомпенсированной, обратимой) – дефицит ОЦК до 30%; Hb> 50 г/л; А/Д 60 мм рт.ст. Пульс нитевидный. Состояние тяжелое, отмечается резкая слабость, выраженная бледность кожных покровов и видимых слизистых, холодный липкий пот, пострадавший постоянно зевает, просит пить.
IY стадия (соответствует необратимой) – дефицит ОЦК до 40%. Состояние крайне тяжёлое. Черты лица заострены. Длительная потеря сознания. А/Д и пульс не определяются.
Диагностический шоковый индекс Альговера представляет собой отношение ЧСС к систолическому А/Д (ЧСС: А/Д) = 0, 5 в норме. Если шоковый индекс Альговера = 1, дефицит ОЦК = 30%, а если шоковый индекс Альговера = 1, 5, то дефицит ОЦК составляет 50%.
Лечение шока при остановке сердца - «УНИВЕРСАЛ»
· У дар прекордиальный
· Н епрямой массаж сердца
· В енепункция
· E CG – ЭКГ
· Р азряд дефибриллятора 200 дж
· С тимуляция электрокардиостимулятором
· А дреналин, атропин (не более 4 мл)
· Л идокаин.
А). Гиповолемический шок
| Тип шока
| Этиопатогенез
| Диагностика
| Лечение
|
| Геморраги-
ческий
| -Потеря более 10% крови.
-Снижение ЦВД ниже
20-50 мм вод. ст.
-Синдром малого выбро-
са.
-Гипоперфузия тканей
-«Шоковая почка»
-Снижение диуреза.
-Выброс катехолами-
нов – периферическая
вазоконстрикция.
-Централизация крово-
обращения.
-Гипоксия
-Ацидоз.
-Повышение проницае-
мости сосудистой стенки.
-Переход воды и элек-
тролитов в интерстици-
альное пространство.
-Агрегация эритроцитов.
Тромбообразование.
| Компенсированный (обрати-
мый).
Потеря крови 700-1300 мл (до
25%.
Бледность, похолодание конеч-
ностей.
Тахикардия.
Пульс слабого наполнения и на-
пряжения.
Запустевание подкожных вен.
А/Д – незначительно понижено
или не изменено.
ЦВД снижено.
Диурез 30-35 мл/час.
Декомпенсированный (обрати-
мый).
Потеря крови 1300-1800 мл
(25-45%).
Тахикардия до 140/мин.
А/Д ниже 100 мм рт. ст., сни-
жено пульсовое давление.
Тахипноэ.
Акроцианоз.
Холодный пот
Диурез меньше 20 мл/час.
Необратимый.
Потеря крови 2000-2500 мл.
Состояние гипотензии более
12 час.
Тахикардия свыше 140/мин.
Систолическое А/Д ниже 60 мм
/рт.ст. или 0.
Олигоанурия.
Сознание отсутствует
| -Катетеризация магистральной вены.
-Струйное или капельное введение кровезаменителей: ГЭК, стабизол,
реополиглюкин, желатиноль,
модежель, др.
-Гемотрансфузия
(после определения группы крови и др.)
-Свежезамороженная плазма.
Альбумин или протеин.
При компенсированном шоке
Общий объём инфузии 200-250%
кровопотери. кровь в объёме 40%
утраченной;
соотношение солевых
растворов к коллоидным 1: 1.
При декомпенсированном
обратимомом -
Общий объём инфузии – 300%, кровь в
объёме 70% утраченной. Соотношение
солевых р-ров к коллоидным 1: 2.
При декомпенсированном
необратимом -
Общий объём инфузии должен
превышать 300% кровопотери, объём переливаемой крови 100%.
Соотношение солевых р-ров
к коллоидным 1: 3
-Гидрокортизон 0, 7-1, 5 г (противопока-
зан при желудочном кровотечении).
-Гидрокарбонат натрия 4% 150-300 мл.
-Контрикал 30000-60000 ЕД в физиол.
растворе 300-500 мл.
-Ингаляции увлажнённого кислорода
Контроль диуреза 50-60 мл/час.
-Маннитол 1-1, 5 г/кг в 5% р-ре
глюкозы в/в струйно или
фуросемид- 40-60 мг в/в.
-При брадикардии – изадрин 0, 005 суб-
лингвально.
-При аритмии – лидокаин 0, 1-0, 2 г в/в.
-Антибиотики широкого спектра.
При гипертермии – анальгин 50%-2, 0,
реопирин 5, 0 в/м,
обкладывание пузырями со
льдом и др.
Сердечные гликозиды противопоказа-
ны при АВ блокаде всех степеней,
экстрасистолии.
|
В). Кардиогенный шок
| Тип шока
| Этиопатогенез
| Диагностика
| Лечение
|
| Кардиоген-
ный.
| Рефлекторный шок.
-Боль.
-Выброс катехоламинов
-Вазоконстрикция
-Повышение постнагруз-
ки
-Угнетение сократитель-
ной функции миокарда
-Снижение сердечного
выброса.
-Ишемия внутренних
органов (почек и др.)
Истинный кардиоген-
ный
-Синдром малого выбро-
са и т.д.
Аритмический шок.
-Нарушение ритма
-Снижение сердечного
выброса и т.д.
Ареактивный шок
Резистентен к терапии
| -Клиника острого инфаркта
миокарда или отёка лёгких (см.).
-Резкая гипотензия.
-Адинамия
-Кожные покровы бледные,
цианотичные.
-Холодный липкий пот
-Одышка.
-Пульс слабый частый, арит-
мичный.
-Олиго-анурия
-Иногда потеря сознания.
| При рефлекторном шоке.
-Наркотические анальгетики
Промедол 2%-1, 0 п/к или в/в.
-Наркоз с закисью азота.
-Таламонал 2-4 мл в/в.
-Вазоконстрикторы
добутамин 50 мг в/в в 200 мл
физиологического раствора в/в капельно.
-Фибринолизин 60000 ЕД с гепари-
ном 15000 в/в капельно
-Гепарин 10000 ЕД п/к или в/в 4 р/сут.
При истинном кардиогенном шоке.
Кроме вышеуказанных средств
-дигоксин 0, 025%-0, 5-1, 0 на
физиологическом р-ре 20 мл.
-Панангин 10-20 мл в 100-150
мл 5% глюкозы с 8-10 ЕД.
инсулина в/в капельно или
калия хлорид 1%-100.
-Реополиглюкин 400 мл в/в капельно.
-Преднизолон до 300 мг в/в или
гидрокортизон до 500 мг в/в.
-Натрия гидрокарбонат 5%-200, 0
При аритмическом шоке.
-Лидокаин 0, 1-0, 2 в/в
Панангин (см. выше).
Электроимпульсная терапия.
Ареактивный шок.
-Аналогично истинному кардиогенному
-Контрпульсация.
-См. также внезапная смерть.
|
С). Септический шок
| Тип шока
| Этиопатогенез
| Диагностика
| Лечение
|
| Септичес-
кий.
| Наличие инфекции (чаще
грамотрицательной).
-Образование эндотокси-
на.
-Стимуляция надпочеч-
ников-катехоламины
-Вазоконстрикция
-Ишемия органов
-Миокардиодистрофия-
хр. Коронарная недоста-
точность и др.
-Нарушение микроцир-
куляции (ДВС-синдром).
-«Шоковое лёгкое» (см.).
-Печёночная недостаточ-
ность.
-Почечная недостаточ-
ность (тубулярный нек-
роз).
-Повреждение поджелу-
дочной железы (панкрео-
некроз).
-Повышение проницае-
мости сосудистой стенки
-Снижение А/Д
-Метаболический ацидоз
-Нарушение водно-элек-
тролитного баланса.
-Вторичный иммуноде-
фицит.
| -Анамнез.
-Лихорадка, ознобы, бактере-
мия
-Снижение А/Д.
-Тромбогеморрагический син-
ром.
-Кожные покровы гиперемиро-
ванные, тёплые сухие (гипер-
динамический синдром) или
влажные холодные, мрамор-
ный цианоз (гиподинамичес-
кий синдром).
Нарушение ритма, ишемия ми-
окарда.
-«Влажное лёгкое» (см.)
-Олигурия (менее 600 мл/сут.).
-Желтуха, повышение транс-
амиаз.
-Гипергликемия
-Повышение диастазы, амилазы
-Коагулопатия
-Нарушение КОС крови.
-Диспротеинемия
| -Хирургическая ликвидация очагов
инфекции.
-Контроль за гемодинамикой:
дигоксин 0, 025%-1, 0 на глюкозе
в/в 5%-10, 0 медленно.
-Антиагреганты
Курантил 0, 025 – 3 р/сут. или в/в капельно
-Верапамил 0, 25%-2, 0 на глюкозе
в/в капельно 5%-150 мл
-Антикоагулянты.
Гепарин 30000 ЕД/сут., можно на
реополиглюкине 8000-10000
на 500 мл 3-4 р/сут.
При необходимости – ИВЛ.
-Инфузионная терапия под контролем
ОЦК (см. выше).
-Коррекция КОС крови, электролиты.
-Устранение метаболических нарушений:
Глюкоза с инсулином (на 2, 5-3 г
глюкозы 1 ЕД инсулина) в/в
капельно 1 г/кг/час.
-Ретаболил 5%-1, 0 в/м 1 р/2 нед.
-Контрикал 60000 ЕД/сут. В
500 мл физиол. Раствора.
-Высокие дозы витаминов группы С,
В, кокарбоксилаза.
-Мочегонные (при достаточном
ОЦК):
Фуросемид в/в каждые 4 часа в
сочетании с манитолом 1 г/кг.
-Антистафилококковый иммуноглобу-
лин до 4 доз ч/з день в/м, антистафило-
кокковая плазма в/в, моноклониальные
антитела
-Антибиотики в зависимости от чувст-
вительности микроорганизмов (гента-
мицин до 400 мг/ сут., цефалоспорины
до 12 г /сут.
-Профилактика микозов и дисбактерио-
за (амфотерицин В, дифлукан, бифидум-
бактерин).
Лечение пареза кишечника
(гипертонические клизмы,
прозерин 0, 05%-1, 0 п/к 2 р/сут.)
|
Популярное:
