Кафедра патологической физиологии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Южно-Уральский государственный медицинский университет Министерства здравоохранения

Российской Федерации»

Кафедра патологической физиологии

Л.В. Кривохижина, Е.Н. Ермолаева, Е.В. Давыдова, Л.В. Воргова, М.В. Осиков,

Т.И. Бирюкова

Учебное пособие

Часть 3

Патофизиология системы крови

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям 060101-лечебное дело, 060103 – педиатрия

Челябинск

УДК: 616.15-092 (075.8)

ББК: 54.11я7

М -54

Рецензенты:

Е.Л. Казачков – д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической анатомии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Миндрава России.

Н.В. Тишевская – д.м.н., профессор кафедры нормальной физиологии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Миндрава России.

Авторы:

Л.В. Кривохижина - д.м.н., профессор, заведующий кафедрой патологической физиологии ГБОУ ВПО ЮУГМУ Миндрава России.

Е.Н. Ермолаева – к.м.н., доцент кафедры патологической физиологии

Е.В. Давыдова – к.м.н., доцент кафедры патологической физиологии

Л.В. Воргова – к.м.н., доцент кафедры патологической физиологии

М.В. Осиков – д.м.н., профессор кафедры патологической физиологии

Т.И. Бирюкова – к.б.н., ст. преподаватель кафедры патологической физиологии

В учебном пособии освящены вопросы патофизиологии эритроцитарного, лейкоцитарного звена периферической крови и патофизиологию гемостаза. Каждая тема включает цель занятия, базисные знания, перечень вопросов для подготовки к занятию, тестовые задания для контроля исходного уровня знаний студентов, содержание темы занятия, практическую работу студентов, ситуационные задачи, тестовые задания для контроля итогового уровня знаний студентов и перечень практических занятий. В пособие включены темы рефератов и вопросы к обзорным занятиям.

Учебное пособие составлено с учетом требований Федерального государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальностям 060101 – лечебное дело, 060103 – педиатрия, утвержденного приказом Министерства образования и науки Российской Федерации №1118 и №1122 от 8 ноября 2010 года.

Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям 060101-лечебное дело, 060103 – педиатрия, 060105 – медико-профилактическое дело.

Присвоение грифа отражено в протоколе заседания Ученого Совета ГБОУ ВПО ЮУГМУ Минздрава России от 11 июня 2014 года (протокол № 10)

ОГЛАВЛЕНИЕ:

1. Патофизиология системы крови. Эритроцитозы. Анемии……………………………..…..4

2. Патофизиология системы белой крови. Лейкоцитозы. Лейкопении. Гемобластозы…….29

3. Патофизиология гемостаза. Геморрагические состояния. ДВС - синдром……………….43

4. Патофизиология гемостаза. Предтромботические и тромботические состояния………..59

5. Темы для рефератов……………………………………………………………………………69

6. Вопросы к обзорному занятию………………………………………………………………..70

7. Список литературы……………………………………………………………………………..71

ТЕМА: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ СИСТЕМЫ КРОВИ. ЭРИТРОЦИТОЗЫ. АНЕМИИ.

ЦЕЛЬ ЗАНЯТИЯ: изучить - определение, классификацию анемий, этиологию, патогенез, основные клинико-лабораторные критерии и проявления анемий.

Базисные знания, необходимые для усвоения данной темы:

- Анатомия и гистология: органы кроветворения, строение эритроцитов.

- Физиология: схема кроветворения, регуляция кроветворения; типы кроветворения;

количественные и качественные показатели красной крови в норме

- Биохимия: обмен железа, витамина В ₁₂, фолиевой кислоты в организме.

Перечень вопросов для подготовки к занятию:

1. Анемия, определение, основные принципы классификации анемий: по этиопатогенезу (по Кассирскому); по цветовому показателю; по размеру (объему) эритроцитов; по регенераторной способности костного мозга, типу эритропоэза.

2. Постгеморрагические анемии (ПГА). Острая ПГА: этиология, патогенез, стадии, принципы лабораторной диагностики. Хроническая ПГА.

3. Железодефицитная анемия: этиология, патогенез, принципы лабораторной диагностики, клинические проявления.

4. B12 (фолиево) - дефицитная анемия: этиология, патогенез, принципы лабораторной диагностики, клинические проявления.

5. Этиология, патогенез, принципы лабораторной диагностики, клинические проявления гипо- и апластической анемии.

6. Гемолитические анемии: классификация; клинические проявления при гемолитических анемиях.

7. Этиология, патогенез, проявления, принципы лабораторной диагностики врожденных гемолитических анемий.

8. Приобретенные гемолитические анемии: особенности этиологии и патогенеза, принципы лабораторной диагностики, клинические проявления.

Перечень вопросов для самостоятельного изучения студентами:

1. Система эритрона в норме. Схема кроветворения.

2. Регуляция эритропоэза.

3.Морфо-функциональная характеристика эритроцитов в норме и патологии.

4. Обмен железа, его роль в эритропоэзе.

5. Обмен витамина В₁₂и фолиевой кислоты в организме, их роль в эритропоэзе.

Текстовые задания для самостоятельной работы студентов

Дать определение терминам

анемия -

ретикулоцитоз -

эритроцитоз -

гипохромия -

анизоцитоз-

пойкилоцитоз-

миелофтиз -

панцитопения -

гемолиз-

Учебная карта занятия:

Тестовые задания для контроля исходного уровня знаний студентов

1. СПЕЦИФИЧЕСКИМ РЕГУЛЯТОРОМ ЭРИТРОПОЭЗА ЯВЛЯЕТСЯ(1):

1) АКТГ

2) альдостерон

3) лейкопоэтин

4) интерферон

5) эритропоэтин

2. СОДЕРЖАНИЕ ЭРИТРОЦИТОВ В КРОВИ У ЗДОРОВОГО ЧЕЛОВЕКА (1):

1) 1, 0 – 2, 5.10¹²л

2) 3, 7 – 5, 0.10¹²л

3) 5, 5 – 7, 0.10¹²л

4) 7, 5 – 10, 0.10¹²л

5) 9, 0 -12, 0.10¹²л

3. НАЛИЧИЕ В ПЕРИФЕРИЧЕСКОЙ КРОВИ ЭРИТРОЦИТОВ РАЗЛИЧНОЙ ФОРМЫ НАЗЫВАЕТСЯ (1):

1) пойкилоцитоз

2) анизоцитоз

3) анизохромия

4) гипохромия

5) гиперхромия

4. ЭРИТРОЦИТ, КОТОРЫЙ ИМЕЕТ ДИАМЕТР БОЛЕЕ 8 МКМ НАЗЫВАЕТСЯ (1):

1) нормоцит

2) микроцит

3) макроцит

4) мегалоцит

5) нормобласт

5. АНЕМИЯ ХАРАКТЕРИЗУЕТСЯ (1):

1) уменьшением содержания эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в единице объема крови

2) увеличением содержания эритроцитов, лейкоцитов, тромбоцитов в единице объема крови

3) уменьшением количества гемоглобина и/или эритроцитов в единице объема крови

4) увеличением количества гемоглобина и эритроцитов в единице объема крови с возможными качественными изменениями эритроцитов

5) уменьшением содержания лейкоцитов в единице объема крови

6. ДЛЯ ВЫЯВЛЕНИЯ АНЕМИИ НЕОБХОДИМО ОПРЕДЕЛИТЬ СЛЕДУЮЩИЕ ПОКАЗАТЕЛИ (2):

1) количество эритроцитов в единице объема крови

2) количество лейкоцитов в единице объема крови

3) количество тромбоцитов в единице объема крови

4) содержание гемоглобина

5) содержание альбуминов в сыворотке крови

7. В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ТИПА КРОВЕТВОРЕНИЯ РАЗЛИЧАЮТ АНЕМИИ (2):

1) нормобластические

2) регенераторные

3) мегалобластические

4) гипорегенераторные

5) микроцитарные

8. ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНЫЕ АНЕМИИ ВОЗНИКАЮТ ПРИ (3):

1) хронических кровопотерях

2) недостатке витамина В12и фолиевой кислоты

3) повышенной потребности и расходовании запасов железа

4) нарушении включения железа в синтез гема

5) нарушении всасывания витамина Д

9. ПРИОБРЕТЕННЫЕ ГЕМОЛИТИЧЕСКИЕ АНЕМИИ ВОЗНИКАЮТ ПРИ (2):

1) отравлении гемолитическими ядами

2) недостатке в эритроцитах ферментов

3) генетических дефектах синтеза альфа- и бета-цепей гемоглобина

4) наличии антител против собственных эритроцитов

5) генетических дефектах, приводящем к патологии мембраны эритроцитов

10. КАК НАЗЫВАЮТСЯ АНЕМИИ, ХАРАКТЕРИЗУЮЩИЕСЯ НАЛИЧИЕМ МУТАНТНЫХ ГЕНОВ, НАРУШАЮЩИХ СИНТЕЗ ЦЕПЕЙ ГЛОБИНА (1):

1) талассемия

2) энзимопатии

3) приобретенные гемолитические анемии

4) серповидноклеточная анемия

5) анемия Миньковского-Шоффара

Введение

Анемия - состояние, для которого характерно уменьшение количества эритроцитов и, или, гемоглобина в единице объема крови.

Анемия может быть абсолютной или относительной – уменьшение количества эритроцитов за счет эффекта разведения при увеличении жидкой части крови.

Классификация анемий.

Наследственные формы

Передаются по рецессивному, сцепленному с Х-хромосомой (болеют мужчины) или аутосомно-доминантному типу (болеют мужчины и женщины). Метаболический блок может быть на ступени формирования дельта-аминолевулиновой кислоты из глицина и сукцинила КоА. Для этой реакции требуется пиридоксаль-фосфат - активный кофермент пиридоксина и синтетазы аминолевулиновой кислоты, назначение пиридоксина — витамина B6 — дает клинический эффект

Приобретенные формы

Приобретенные формы встречаются у лиц, имеющих контакт с рядом металлов (свинец, кадмий, никель), токсичных для человека и связаны с нарушением синтеза порфиринов. Бытовые свинцовые интоксикации в педиатрической практике встречаются довольно часто. Они возникают при употреблении в пищу продуктов, хранившихся в луженой или глиняной посуде с глазурью кустарного производства. Отравления свинцом чаще всего обусловлены поступлением внутрь содержащих свинец красок, штукатурки, других материалов, насыщенных свинцовыми красителями (газеты, гипс, щебень; содержание свинца превышает 0, 06 %), а также домашней пыли и частиц почвы (содержание свинца 500 мг/кг). Из атмосферы свинец поступает не только ингаляционным путем; чаще всего он осаждается и попадает в организм с пылью и частицами почвы. У грудных детей отравление свинцом возникает при использовании загрязненной воды для приготовления молочных смесей. Также сидероахрестическая анемия возникает при лечении туберкулостатическими препаратами вследствие истощения запасов пиридоксаль-фосфата.

Длительный контакт приводит к связыванию сульфгидрильных групп ферментов дегидралазы дельта-аминолевулиновой кислоты (предшественницы протопорфирина) и гемсинтетазы, в результате чего происходит накопление в эритроцитах железа, протопорфирина и его предшественников.

Патогенез. В основе развития сидероахрестических анемий лежит нарушение синтеза гема - основного компонента молекулы гемоглобина. Отсутствует достаточное количество протопорфирина, хотя железо и белок, необходимые для синтеза гемоглобина имеются в организме. Возникает избыток железа. Накопление железа в организме приводит к развитию сидероза, отложению его во внутренних органах и нарушению их функций. Так, отложение железа в поджелудочной железе ведет к сахарному диабету, в печени - к циррозу печени, в сердце — к сердечной недостаточности, в половых железах - к евнухоидизму.

Лабораторные исследования выявляют снижение гемоглобина в сочетании с низким цветовым показателем, ретикулоцитопению. В сыворотке крови высокое содержание железа, ОЖСС у таких больных снижена. В пунктате костного мозга — сидеробласты (клетки костного мозга с включениями железа в виде гранул). Дефицит ферментов, участвующих в обмене порфиринов, уточняют путем определения продуктов порфиринов в моче.

Повышенное содержание железа в организме доказывается также с помощью десфераловой пробы (после введения десферала с мочой выделяется увеличенное количество железа, проба считается положительной, если содержание железа в моче составляет более 1 мг). При биопсии печени, селезенки можно обнаружить признаки гемосидероза.

B12 (фолиево)- дефицитная анемия или пернициозная анемия (от лат. perniciosus - гибельный, опасный), или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера - заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы

В 1855 году английский врач Томас Аддисон, а затем в 1872 году более подробно немецкий врач Антон Бирмер описали болезнь, которую назвали злокачественной (пернициозной) анемией. В 1926 году Дж. Уипл, Дж. Майнот и У.Мёрфи сообщили, что пернициозная анемия лечится введением в рацион питания сырой печени и что в основе заболевания лежит врожденная неспособность желудка секретировать вещество, необходимое для всасывания витамина В12 в кишечнике. За это открытие они в 1934 году получили Нобелевскую премию.

Ни животные, ни растения не способны синтезировать витамин В₁₂. Это единственный витамин, синтезируемый почти исключительно микроорганизмами: бактериями, актиномицетами и сине-зелёными водорослями. Из животных тканей наиболее богаты витамином В₁₂ печень и почки. Этот витамин вырабатывается микроорганизмами в пищеварительном тракте любого животного, включая человека, как продукт деятельности микрофлоры, однако он не может усваиваться, так как образуется в толстой кишке и не может попасть в тонкую кишку. Витамин В12 (цианокобаламин) содержится только в животных продуктах - мясе, яйцах, сыре, печени, молоке, почках. В этих продуктах он связан с белком.

Витамин В12, поступающий в организм с пищей, по предложению Кастла (1930) называют " внешним фактором". В желудке пепсин отщепляет витамин от белка пищи и В₁₂ связывается с R – белками (транскобаламини I и III). Далее комплекс В₁₂-R белки поступает в 12п. кишку, где под действием панкреатических протеаз распадается и В12 транспортируется к внутреннему фактору Кастла. Внутренний фактор Кастла (гликопротемин, м.м. 44кДа). синтезируют париетальные клетки желудка, который затем поступает в дистальную часть 12п. кишки и взаимодействует с осободившимся витамином В12. Этот комплекс с помощью специфических рецепторов адгезируется на эпителий кишечника и абсорбируется в течении нескольких часов. Витамин В12 (90%) в крови транспортируется транскобаламином II (главный транспортный протеин) в печень, гемопоэтические клетки и другие ткани.

Запасы витамина В12 в организме достаточно велики (около 2 - 5 мг). В основном он депонируется в печени. В связи с этим дефицит витамина при значительном снижении его поступления и (или) усвоения развивается лишь через 3 - 6 лет.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность - 50 мкг в день. Всасывается фолиевая кислота на территории тонкого кишечника. Но в отличие от витамина В₁₂, попадая в кровоток, может находиться в свободном и связанном состоянии (с белками крови). В свободном состоянии ее можно обнаружить в кале, моче, поте. Запасы фолиевой кислоты небольшие, дефицит наступает через 3-6 недель, депо фолиевой кислоты - печень. По мере необходимости из печени она поступает в костный мозг.

Этиология

Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианокобаламина или фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих) и развитие мегалобластной анемии.

Дефицит цианокобаламина могут обусловить следующие причины: низкое содержание в рационе; вегетарианство; алкоголизм, дефицит внутреннего фактора; гастрэктомия; повреждение эпителия желудка химическими вещества; атрофические процессы в желудке и кишке; повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте в кишечнике; глистная инвазия и др.

Причинами дефицита фолатов могут быть:

1. Недостаточное поступление - скудный рацион; несбалансированное питание; изменения слизистой оболочки кишечника; резекция тощей кишки и др.

2. Увеличение потребности - беременность

3. Нарушение утилизации - алкоголизм; лекарственные антагонисты фолатов (метотрексат);

врожденные нарушения метаболизма фолатов.

Патогенез.

Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и реакций в организме. Фолиевая кислота в форме 5, 10 - метилентетрагидрофолата участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5-метилтетрагидрофолат. Цианокобаламин является кофактором метилтрансферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5, 10 метилентетрагидрофолат. При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается в развивающихся гемопоэтичеких клетках образование тимидина и синтез ДНК, что обуславливает фрагментацию ДНК и нарушение клеточного деления. При этом образуются мегалобласты, укороченного срока жизни. Основой развития анемии при дефиците витамина В₁₂является то, что процессы кроветворения не компенсируют процессов кроверазрушения. Процесс гемоглобинообразования не нарушается, так как в этом процессе В₁₂ и фолиевая кислота участия не принимают.

Кроме того, цианокобаламин является коферментом в реакции превращения метилмалонил-КоА в сукцинил-КоА. Эта реакция необходима для метаболизма миелина в нервной системе, в связи с чем при дефиците цианкобаламина наряду с мегалобластной анемией отмечается поражение нервной системы (поражаются боковые и задние столбы спинного мозга), в то время, как при недостаточности фолатов наблюдается только развитие мегалобластной анемии.

http: //8tp.ru/med/470-.html

Картина крови

При исследовании периферической крови отмечаются панцитопения, резчайшая анемия с низким ретикулоцитозом, выраженным анизо-пойцилоцитозом. Содержание гемоглобина падает до 15—20 г/л. Лейкопения, тромбоцитопения разной степени. Резкое ускорение СОЭ — до 60—80 мин/ч. Исследование костномозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга

Гемолитические анемии - анемия, при которой процесс разрушения эритроцитов преобладает над процессом.

Естественная гибель эритроцита (эритродиэрез) происходит спустя 90-120 дней после его рождения главным образом в синусоидах селезенки и значительно реже непосредственно в кровеносном русле. При гемолитической анемии наблюдается преждевременное разрушение (гемолиз) эритроцитов. Устойчивость эритроцита к различным воздействиям внутренней среды обусловлена как структурными белками клеточной мембраны (спектрин, анкирин и др.), так и ее ферментным составом, кроме того, нормальным гемоглобином и физиологическими свойствами крови и других сред, в которых циркулирует эритроцит. При нарушении свойств эритроцита или изменении среды его пребывания, он преждевременно разрушается в кровеносном русле либо в макрофагальной системе различных органов, прежде всего селезенке.

При сокращении продолжительности жизни эритроцитов вследствие их разрушения происходит интенсивное образование в костном мозге и выброс в периферическую кровь. Активность костного мозга увеличивается в 6-8 раз, что подтверждается ретикулоцитозом в периферической крови.

Классификация гемолитических анемий. Выделяют наследственные и приобретенные гемолитические анемии.

Наследственные

Приобретенные

- Мембранный дефект – наследственный сфероцитоз и эллиптоцитоз - Метаболический дефект – недостаточность Г-6-ФД; пируват киназы - Гемоглобинпатии - талассемии; серповидно-клеточная анемия

- Иммунные дефекты – лекарстенный гемолиз, изо-, ауто-, аллоиммунный гемолиз - Механические причины – турбулентность тока крови при артериальной гипертензии, стенозе аорты, искусственных клапанах - Внутрисосудистые коагулопатии (ДВС, тромбоцитоапеническая пурпура) - Инфекции – эндотоксины, паразитарные инфекции (малярия) - Мембранный дефект – пароксизмальная ночная гемоглобинурия

Введение

Лейкоцитозом называется увеличение общего количества лейкоцитов свыше - 10x10⁹/л. Лейкоцитоз возникает в результате усиления лейкопоэза или при перераспределении лейкоцитов в организме.

Лейкоцитоз

Физиологический:	Патологический:
новорожденных	реактивный
беременных	лейкемический
алиментарный (после еды)
миогенный (после физической нагрузки)
стрессовый

Патологический реактивный лейкоцитоз обусловлен реакцией кроветворных органов на инфекционные, токсические, гнойно-воспалительные и др. процессы. Как правило, лейкоцитоз исчезает вместе с вызвавшей его причиной.

Лейкемический лейкоцитоз возникает при лейкозах.

Лейкемоидная реакция временное, значительное увеличение числа лейкоцитов, в ответ на какой-либо раздражитель, сопровождающееся появлением в крови незрелых форм лейкоцитов. Число лейкоцитов может достигать 50x10⁹/ л.

Виды лейкоцитозов.

Нейтрофильный лейкоцитоз – увеличение содержания нейтрофильных лейкоцитов в крови. Нейтрофильным лейкоцитозом сопровождаются гнойно-воспалительные процессы, причем тяжесть процесса отражает степень лейкоцитоза. Лейкоцитоз, сопровождающийся увеличением количества юных, палочкоядерных нейтрофилов, носит название сдвига лейкоцитарной формулы влево. Это благоприятный признак, свидетельствующей об активной борьбе организма с инфекцией. Встречается и сдвиг лейкоцитарной формулы вправо, когда количество палочкоядерных форм уменьшается и увеличивается количество сегментоядерных. Он свидетельствует о низкой регенераторной активности костного мозга.

Лимфоцитоз – увеличение содержания лимфоцитов. Причиной этого состояния являются инфекционные заболевания, например вирусный гепатит, коклюш, краснуха, инфекционный мононуклеоз, туберкулез, сифилис.

Моноцитоз - увеличение уровня моноцитов возникает при некоторых бактериальных заболеваниях, например септическом эндокардите, туберкулезе, малярии, сифилисе.

Эозинофилия - увеличение содержания эозинофилов. Свидетельствует об аллергическом процессе, наличии гельминтов или простейших. Повышение содержания эозинофилов может возникать при применении ряда лекарственных препаратов (ацетилсалициловой кислоты, нестероидных противовоспалительных средств, препаратов золота, антидепрессантов).

Базофилия - увеличение содержания базофилов в лейкоцитарной формуле происходит крайне редко. Это явление связано с сенсибилизацией организма при аллергических заболеваниях

Пельгеровская аномалия лейкоцитов - наличие в периферической крови особых нейтрофилов либо с несегментированным ядром, либо с ядром, состоящим из двух сегментов, соединенных тонкой перетяжкой. Является семейной аномалией, наследуется по доминантному типу. Функция нейтрофилов сохранена.

Лейкопенией называется абсолютное снижение числа циркулирующих нейтрофилов ниже 4x10⁹ кл/л. Она может носить наследственный характер, встречаться при лучевой болезни, воздействии на костный мозг лекарственных и химических веществ, иметь аутоиммунную природу. Чаще всего снижение общего числа лейкоцитов происходит за счет нейтрофилов. Клинические данные показывают, что чувствительность к инфекции резко повышается при снижении числа нейтрофилов до 1000/мкл.

Агранулоцитоз - синдром, характеризующийся резким уменьшением количества (менее 0, 5x10⁹/л) или отсутствием нейтрофильных гранулоцитов в периферической крови.

Агранулоцитоз может быть миелотоксическим и иммунным. Миелотоксические агранулоцитозы развиваются в результате воздействия на организм ионизирующей радиации, химических соединений, обладающих цитостатическими свойствами (противоопухолевые препараты, бензол и других). Иммунный агранулоцитоз развивается в результате ускоренной гибели гранулоцитов под влиянием антилейкоцитарных антител. Антилейкоцитарные антитела образуются под влиянием медикаментов, могущих играть роль гаптенов. Иммунный агранулоцитоз могут вызвать амидопирин, бутадион, фенацетин, атофан, анальгин, диакарб, барбамил, сульфаниламиды, ПАСК, тубазид, этоксид, стрептомицин, пипольфен и другие препараты.

Особое место занимают агранулоцитозы при системных поражениях кроветворного аппарата - лейкозах, гипопластической анемии, а также при метастазах в костный мозг раковой опухоли и саркомы. Клиническими признаками агранулоцитоза являются некротически-язвенные изменения, наиболее часто встречающиеся в полости рта и глотки (ангинозная форма). Подобные воспалительные процессы происходят в желудочно-кишечном тракте (кишечная форма). Нередко при агранулоцитозе возникает воспаление легких (легочная форма), со склонностью к образованию крупных абсцессов.

Лейкозы

Лейкозы – опухолевые заболевания костно-мозговой локализации; клональной природы с нарушением пролиферации клеток и дифференцировки кроветворных клеток.

Причины возникновениялейкозов

1. Ионизирующая радиация.

2. Химические канцерогены

3. Онкогенные вирусы.

По течению процесса различают острую и хроническую форму лейкозов.

Для острого лейкоза характерен разрыв между самыми молодыми и зрелыми лейкоцитами (лейкемоидный провал). Например, при остром недифференцированном лейкозе, кроме недифференцированных бластов в мазке могут определяться только зрелые нейтрофильные сегментоядерные лейкоциты.

По количеству лейкоцитов в периферической крови различают следующие формы лейкозов:

1. Лейкопеническая, протекающая со сниженным по сравнению с нормой количеством лейкоцитов, менее 4х10⁹/л.

2. Алейкемическая, при которой количество лейкоцитов находится в пределах 4 - 9х10⁹/л.

3. Сублейкемическая - количество лейкоцитов от 10 - 50х10⁹/л.

4. Лейкемическая, - количество лейкоцитов превышает 50х10⁹/л.

Диагностика лейкозов проводится на основании 4 основных критериев: морфологического, цитохимического, иммунофенотипического и по наличию специфических хромосомных нарушений.

Цитохимическое исследование - основной метод диагностики форм острых лейкозов. Его проводят с целью выявления специфических для различных бластов ферментов. Так, при остром лимфобластном лейкозе определяется положительная ШИК-реакция на гликоген, отрицательная реакция на липиды, пероксидазу, хлорацетат эстеразу. При острых миелобластных лейкозах - положительная реакция на миелопероксидазу, липиды, хлорацетат эстеразу.

Цитогенетическое исследование лейкозных клеток позволяет определить хромосомные аномалии, уточнить диагноз и прогноз.

Иммунофенотипирование бластов (проводят автоматизированным методом на проточном цитофлюориметре или иммуноферментным методом на стекле с использованием световой микроскопии). Иммунофенотипирование позволяет определить с помощью моноклональных AT наличие или отсутствие кластеров дифференцировки бластных клеток (CD-маркеры). Его проведение в первую очередь необходимо для точной диагностики лейкозов, а также в случаях невозможности дифференциальной диагностики острых, морфологически не дифференцируемых лимфобластных и миелобластных лейкозов. Это принципиальный момент, поскольку лечение этих форм разное.

Классификация лейкозов

Острый недифференцированно-клеточный лейкоз. Основным элементом крови при этой форме лейкоза является родоначальная клетка одного из первых четырех классов современной схемы кроветворения. Клетки этих классов можно отличить друг от друга лишь с помощью сложных цитохимических реакций, либо иммунофенотипирования. Эта форма лейкоза особенно часто встречается в детском возрасте.

Острый лимфолейкоз. Этот лейкоз самая распространённая форма лейкоза у детей и подростков (80-90%). Основной патологической клеткой в данном случае является лимфобласт. Диагностическим подтверждением острого лимфолейкоза является наличие в мазке клеток Гумпрехта-Боткина, которые представляют собой разрушенные лимфобласты.

Хронический лимфолейкоз - поражает людей зрелого и пожилого возраста. Как правило, сопровождается выраженной анемией. Диагностическим признаком является повышение содержания в крови лимфоцитов - до 99% от всего числа клеток белой крови. Главной патологической клеткой является лимфобласт, присутствуют пролимфоциты. В значительном количестве встречаются клетки Гумпрехта-Боткина. Заболевание протекает достаточно длительно (в среднем от 6, 5 до 20 лет).

Миело-моноцитарный (моноцитарный) лейкоз характеризуется наличием в крови миелобластовимонобластов. Данная форма лейкоза течет остро и преимущественно поражает людей старшего возраста.

Миелопролиферативные заболевания - группа заболеваний костномозгового происхождения, клональной природы из патологически измененных клеток с нарушением пролиферации и сохранением дифференцировки

Синдромы этого проявления хроническая миелогенная лейкемия, истинная полицитемия (болезнь Вакеза), идиопатический миелофиброз, эссенциальный тромбоцитоз. Общий признак данных состояний характеризуется возможностью перехода из одного заболевания в другое. Как правило, хронического течения, но могут трансформироваться в агрессивную фазу или острую лейкемию.

Полицитемия (polycetemia vera rubra - истинная красная полицитемия, болезнь Вакеза) развивается у людей старших возрастов. Ведущим признаком является резкое возрастание количества эритроцитов и гематокрита (до 90%) Течение полицитемии длительное.

Хронический миелоз ( хроническая миелогенная лейкемия) встречается примерно в 25% случаев всех лейкозов и наиболее часто поражает людей в возрасте от 30 до 60 лет. Этот вид лейкоза протекает обычно в выраженной лейкемической форме. В мазке отмечается «полный набор» клеток миелоидного ряда - от миелобластов до зрелых сегментоядерных лейкоцитов. Характерным для миелолейкоза является наличие в клетках миелоидного ряда так называемой филадельфийской хромосомы (Ph-хромосома), которая возникает вследствие реципрокной транслокации между хромосомами 9 и 22.

Эссенциальная тромбоцитемия (эссенциальный тромбоцитоз, первичная тромбоцитемия) - хроническое миелопролиферативное заболевание с преимущественным поражением мегакариоцитарного ростка, повышенной пролиферацией мегакариоцитов и избыточным образованием тромбоцитов. В мазке периферической крови могут определяться агрегаты тромбоцитов, гигантские тромбоциты и фрагменты мегакариоцитов. В костном мозге определяются мегакариоцитарная гиперплазия и множество новообразованных тромбоцитов.

Идиопатический миелофиброз (остеомиелосклероз, миелосклероз с миелоидной метаплазией) - хроническое миелопролиферативное заболевание, характеризующееся ранним и значительным развитием фиброза костного мозга и появлением экстрамедуллярных очагов гемопоэза; сопровождается гепато- спленомегалией с миелоидной метаплазией данных органов.

Практическая работа студентов

Задачи: научиться считать лейкоцитарную формулу и трактовать ее изменения.

Подсчет лейкоцитарной формулы.

Для подсчета лейкоцитарной формулы приготовляют окрашенные мазки крови, (техника приготовления и окраски мазков крови по Романовскому-Гимза)

Под иммерсией находят 200 клеток, определяют их вид, регистрируют отдельно клетки каждого вида. Подсчет следует вести в тонкой части мазка, где клетки лежат отдельно. Полученные результаты (число каждого вида лейкоцитов) делят пополам.

Ситуационные задачи для самостоятельной работы студентов

Задача 1.

Дайте заключение о характере изменений лейкоцитарных формул, приведенных в таблице

№	Возраст	Лейк *10⁹/л	Б	Э	нейтрофилы	Л/ф	М
Ю	Пя	Ся

Задача 2*

Клиника: Больной В., 4 года, поступил в клинику в тяжелом состоянии Объективно: ребенок вялый, необщительный. Кожа и видимые слизистые бледные с множественными мелкоточечными кровоизлияниями. Периферические лимфоузлы увеличены. Температура 39⁰С. Гепато- и спленомегалия. Печень плотная безболезненная. Эпизодически возникает рвота. Установлена ригидность затылочных мышц, симптом Кернига положительный.
Общий анализ крови
Эритроциты 2, 9х10¹²/л Гемоглобин 76 г/л ЦП: 0.79 Ретикулоциты 0%₀ Лейкоциты 80, 0х10⁹/л	Тромбоциты 75х10⁹/л Гематокрит 0, 45 Содержание сывороточного железа 10, 2 мкмоль/л СОЭ 39 мм/ч
Препарат крови (мазок) Лейкоцитарная формула нейтрофилы
Б	Э	М	Ю	П	С	Л	М

Анизоцитоз +++	Пойкилоцитоз +++	Анизохромия +++
Примечание: Среди клеток лимфоцитарного ряда – 70% бластных клеток, много разрушенных клеток. Цитохимическими реакциями выявлено: гликоген расположен в гранулах, реакции на миелопероксидазу отрицательная.
Задание: Дать обоснованное заключение о нарушении в системе крови. Объяснить патогенез клинико-гематологических проявлений.

Задача 3*

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒