Нарушения коагуляционного гемостаза (коагулопатии).

⇐ ПредыдущаяСтр 10 из 12Следующая ⇒

Врожденные коагулопатии генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, связанные с дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания и участвующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы. Среди коагулопатий, протекающих с понижением свертыванием крови, около 96% приходится на три заболевания - гемофилию А (68-78%), и гемофилию В (6-13%).

Гемофилия А - наиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез. Тип передачи сцеплен с полом (рецессивная мутация в X-хромосоме) вызывает недостаточность в крови необходимого белка — фактора VIII (антигемофильного глобулина). Такая гемофилия считается классической, она встречается наиболее часто, у 80—85 % больных гемофилией. Тяжёлые кровотечения при травмах и операциях наблюдаются при уровне VIII фактора 5—20% от должного.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) – наследственное заболевание крови, обусловленное недостаточностью коагуляционного фактора IX. Наследование при этом заболевании сцеплено с полом, т.е. носителями этого заболевания являются женщины, а больны их сыновья.

При болезни Виллебранда имеется функциональный дефект фактора VIII (антигемофильного глобулина), так как в крови антигемофильный глобулин циркулирует в комплексе с фактором Виллебранда предохраняющего его от разрушения.

Основные клинические проявления гемофилии – это кровотечения различных локализаций, чаще рецидивирующие геморрагии в суставы и мышцы. Кроме того, для этой патологии весьма характерны кровотечения после любых, даже небольших травм и хирургических вмешательств. Для гемофилии характерны обширные кровоизлияния, имеющие тенденцию к распространению; часто возникают гематомы - глубокие межмышечные кровоизлияния.

Приобретенные коагулопатии.

Можно выделить следующие основные патогенетические варианты:

Кровотечения при болезнях печени. II, V, VII и X факторы образуются в печени. В случае поражения печеночной паренхимы синтез их понижается. Если имеются нарушения выделения желчи, понижается всасывание жирорастворимого витамина К.

Дефицит витамина К - синтез зависящих от него факторов (II, VII, IX, X) в печени понижается. Дефицитное состояние может развиться а) в связи с лечением антибиотиками или сульфонамидами в результате подавления жизнедеятельности кишечных бактерий, б) в связи с мальабсорбцией (ахолия, целиакия, муковисцидоз, спру), в) после приема антагонистов витамина К.

ДВС - диссеминированное внутрисосудистое свертывание.

ДВС - (диссеминированное внутрисосудистое свертывание) - неспецифический общепатологический процесс, связанный с поступлением в кровоток активаторов свертывания крови. Геморрагический синдром при ДВС обусловлен как нарушением свертывания крови, так и нарушением сосудисто-тромбоцитарного гемостаза: повреждением сосудистой стенки и развитием тромбоцитопении-тромбоцитопатии.

Этиология.

1. Инфекции, особенно генерализованные, и септические состояния.

2. Все виды шока - травматический, геморрагический, ожоговый, анафилактический, кардиогенный, септический и др.

3. Травматические хирургические вмешательства

4. Все терминальные состояния

5. Острый внутрисосудистый гемолиз и цитолиз.

6. Акушерская патология - преждевременная отслойка плаценты или ручное ее отделение, предлежание плаценты, эмболия околоплодными водами, внутриутробная гибель плода (в 25-35% случаев).

7. Опухоли, особенно гемобластозы.

8. Деструктивные процессы в печени, почках

9. Иммунные и иммунокомплексные болезни и др.

Патогенез. При подавляющем большинстве форм ДВС-синдрома главным инициатором процесса свертывания является тканевой тромбопластин, источником которого являются поврежденные ткани, клетки. Обязательный компонент патогенеза ДВС-синдрома агрегация тромбоцитов и вовлечение их в тромбообразование. В процессе развития ДВС-синдрома неуклонно прогрессирует снижение уровня тромбоцитов, основных прокоагулянтов и физиологических антикоагулянтов - антитромбина III и протеина С. Аналогично расходуются и компоненты фибринолитической системы. В процессе развития ДВС-синдрома формируются растворимые комплексы фибрин-мономеров с фибриногеном, ранними продуктами деградации фибрина и фибринонективном, что лимитирует внутрисосудистое свертывание, обеспечивает лизис еще не свернувшихся фибриновых комплексов.

Стадия I - гиперкоагуляции и агрегации тромбоцитов.

Стадия II - переходная с нарастающей коагулопатией и тромбоцитопенией, разнонаправленными сдвигами в общих коагуляционных тестах.

Стадия III - глубокая гипокоагуляция из-за истощения факторов свертывания крови при неспособности печени к адекватной продукции факторов свертывания на фоне активации фибринолитической системы.

Стадия IV - восстановительная (при неблагоприятном течении фаза исхода и осложнений).

Практическая работа студентов

Опыт № 1. Функциональное исследование стенок сосудов. Проба жгута (по Румпель - Лееде - Кончаловскому).

На плечо накладывается манжетка от аппарата для измерения давления. В манжетке создается давление 90-100 мм рт. ст., это давление поддерживается в течение 5 минут. Через 5 минут внутри круга диаметром 5 см, предварительно очерченного на предплечье, число петехий при слабоположительной пробе может достигать 20 (норма - до 10 петехий), при положительной - 30, а при резкоположительной и болееЗатем обследуется плечо и предплечье ниже наложения манжетки. В норме появляются лишь отдельные петехии. Появление большего числа петехии (> 5) заставляет предположить наличие тромбоцитопении или повышенную ломкость капилляров.

Опыт № 2. Время кровотечения. Проба Дьюка.

Дает общее представление о нарушении функции тромбоцитарного звена гемостаза или сосудистой стенки. В норме время кровотечения и у новорожденного, и у взрослого человека колеблется между 1-3 минутами. Производится прокол дистальной фаланги III - IV пальца скарификатором на глубину 1, 5-2 мм, через каждые 30 сек. выступившую кровь промокают фильтровальной бумагой. Оценивается количество сделанных отметок на чистом листе фильтровальной бумаги. В норме она не превышает 4 минут.

Опыт № 3. Подсчет числа тромбоцитов

Материалы и методы: 1. Меланжер -3 шт.; 2. Раствор цитрата натрия (3, 8 %); 3.Камера Горяева - 1шт.; 4.Чашка Петри - 1шт.; 5. Микроскоп; 6. Краска для подсчета тромбоцитов.

Ход эксперимента: Из хвостовой вены крысы на стекло с лункой набираем 0, 45 мл цельной крови и смешиваем с 0, 05 мл 3, 8 % раствора цитрата натрия. В эритроцитарный меланжер набираем кровь до метки 0, 5 и до метки 11, приготовленную краску, перемешиваем. После этого заполняем камеру Горяева и ставим ее во влажную камеру. Через 15 - 20 минут смотрим под микроскопом на малом увеличении (х40). Подсчет тромбоцитов производят по диагонали в 5 больших квадратах (разделенных на 16 малых). Результат подсчета, умноженный на сто, дает общее число тромбоцитов в мм³.

В норме число тромбоцитов 200 -400х10⁹/ л. Если количество тромбоцитов превышает 400х10⁹/ л, это свидетельствует о тромбоцитозе, если не превышает 200х10⁹/ л – о тромбоцитопении.

Опыт № 4. Определение адгезивной способности тромбоцитов

Ход эксперимента: Из хвостовой вены крысы на стекло с лункой набираем 0, 45 мл цельной крови и смешиваем с 0, 05 мл 3, 8 % раствора цитрата натрия. В лейкоцитарный меланжер набираем кровь до метки 11, включаем секундомер и катаем по столу 5 минут. Затем содержимое меланжера сливаем на второе стекло с лункой. Производим подсчет тромбоцитов, содержащихся в крови до и после катания.

Расчет: % Адгезии = (число тромбоцитов до катания – после катания)х 100 %

Первоначальное число тромбоцитов

Оценка результата:

В норме при описанных условиях опыта число тромбоцитов после катания уменьшается на 25-30%. Чем больше процент адгезии, тем выше способность тромбоцитов к прилипанию.

Опыт № 5. Время свертывания крови (по методу Масс – Магро, по Ли-Уайту).

Дает общее представление о нарушении внутреннего механизма свертывания крови. Данные пробы можно проводить непосредственно у постели больного.

Метод Масс – Магро: производится прокол пальца, первая капля крови снимается, следующая забирается в капилляр и переносится на парафинированное стекло. Замечается время и через каждые 2-3 минуты делается попытка забрать в капилляр кровь со стекла (проводить нужно осторожно), когда кровь не забирается - это момент коагуляции. В норме время свертывания 5-12 минут.

По методу Ли-Уайта в сухую пробирку забирается 1 мл крови и медленно перемешивается содержимое пробирки. Кровь сворачивается в норме через 7-11 мин.

Опыт № 6. Определение времени рекальцификации по Хауэллу (время свертывания плазмы).

При заборе крови в пробирку с цитратом происходит блокирование ферментативного каскада свертывания. Этот тест можно выполнять не у постели больного, а спустя время после взятия крови. К 0, 2 мл цитратной плазмы, находящейся на водяной бане (37⁰С - 2 мин.), добавляют 0, 2 мл 0, 277% раствора СаСI. Отмечают время появления первых нитей фибрина. Так как контактная активация происходит без добавления Са⁺⁺, время рекальцификации будет короче, чем время свертывания цельной крови. Нормальные показатели - от 90 до 130 секунд. У новорожденных этот показатель приблизительно на 30% длиннее.

Ситуационные задачи для самостоятельной работы студентов

Задача 1.

Больная Б., 28 лет, поступила в отделение с жалобами на слабость, повышенную утомляемость, одышку в покое, появление кровоподтеков на теле, кровоточивость десен, боли при глотании. При осмотре отмечались бледность кожных покровов, множественные геморрагии, признаки язвенно-некротической ангины. Печень, селезенка, лимфатические узлы в подмышечной и паховой области не увеличены. Анализ крови: эритроциты -1, 7х10¹²/л; гемоглобин - 60 г/л; ретикулоциты-0%₀; тромбоциты-35х10⁹/л; лейкоциты-1, 5х10⁹/л. Лейкоцитарная формула: миелоциты -0%; юные -0%; палочкоядерные -1%; сегментоядерные -12%; базофилы- 0%; эозинофилы-0%; лимфоциты-79%; моноциты – 8%. СОЭ-40 мм/ч

1. Укажите для какой патологии системы крови характерна данная гемограмма.

2. С чем связан геморрагический синдром?

Задача 2.

Больная Д., 20 лет, поступила в клинику с жалобами на кровотечение из раны после удаления зуба, произведенного 5 часов назад. В анамнезе - частые носовые кровотечения, обильные выделения крови в период менструаций. Объективно кожные покровы бледные, на ногах обнаружены петехиальные высыпания. ЧСС- 120 в мин.; АД-100/60 мм.рт.ст. Печень и селезенка не увеличены. Данные лабораторного обследования: Эр-3, 6 х 10¹²/л; Hb - 80 г/л; система гемостаза: тромбоциты - 50х10⁹/л; многие тромбоциты имеют атипичную форму (грушевидную, хвостатую). Время кровотечения -15 мин; время свертывания крови - 8 мин; проба жгута положительна. В крови повышен титр антитромбоцитарных антител Ig G₃.

Назовите предполагаемый диагноз и объясните механизм описанных симптомов.

Задача 3.

У больного З., 39 лет, с циррозом печени после алкогольного эксцесса отмечается неостанавливающееся кровотечение из лунки удаленного зуба. В стационаре в срочно произведенном исследовании коагулограммы: тромбоцитов - 180х10⁹/л; длительность кровотечения – 5мин. Время свертывания крови по Ли-Уайту- 20 минут.

Какова вероятная причина развития геморрагического синдрома?

Задача 4.

Больной К., 7 лет, поступил в клинику с жалобами на кожные высыпания и выделения мочи красноватого цвета. В течение 10 дней лечился дома по поводу гриппа, при этом принимал с целью понижения высокой температуры аспирин по 0, 5 г 3 раза в день. При объективном осмотре обнаружены множественные симметричные папулезно-геморрагические высыпания на передней поверхности голеней, вокруг коленных и голеностопных суставов, макрогематурия.

При лабораторном исследовании в крови обнаружены циркулирующие иммунные комплексы; количество тромбоцитов, время свертывания крови в пределах нормы; проба жгута положительна, время кровотечения 8 минут.

1. Каков механизм развития геморрагического синдрома?

2. Как изменяется тромборезистентность поврежденной сосудистой стенки и почему?

Задача 5.

Больной К., 11 лет, жалуется на боли в колене после ушиба, общую слабость, быструю утомляемость. Из анамнеза известно, что у ребенка часто бывают обильные носовые кровотечения. При объективном осмотре обнаружена обширная подкожная гематома в области левого коленного сустава и передней поверхности голени. Левый сустав увеличен в объеме, движения в нем болезненны. Результаты обследования: эритроциты - 3, 5х10¹²/л; Hb- 50 г/л; лейкоциты - 9, 0х10⁹/л; система гемостаза: тромбоциты - 250х10⁹/л; время кровотечения - 3 мин; проба жгута отрицательна; ретракция кровяного сгустка в пределах нормы; время свертывания крови – 20 мин.; протромбиновый индекс - 95%; тромбиновое время и содержание фибриногена в пределах нормы; резко снижено содержание в плазме фактора VIII.

1. Каков патогенез развития геморрагического синдрома у ребенка?

2. Каковы принципы патогенетической терапии этого геморрагического синдрома?

Тестовые задания для контроля итогового уровня знаний студентов

1. УКАЖИТЕ ПАТОЛОГИЧЕСКИЕ СОСТОЯНИЯ И БОЛЕЗНИ, КОТОРЫЕ СОПРОВОЖДАЮТСЯ ГИПОКОАГУЛЯЦИЕЙ:

1) хроническая механическая желтуха

2) острая гемолитическая анемия

3) гипертоническая болезнь

4) гиперлипидемия

5) атеросклероз

2. УКАЖИТЕ НАИБОЛЕЕ ПРИЧИНЫ ДВС-СИНДРОМА:

1) травматично выполненная обширная хирургическая операция

2) синдром “длительного раздавливания”

3) болезнь Виллебранда

4) синдром Бернара -Сулье

5) авитаминоз К

3. УКАЖИТЕ ПРАВИЛЬНУЮ ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ МЕХАНИЗМОВ РАЗВИТИЯ ДВС:

А. Активация факторов свёртывающей системы крови и тромбоцитарного гемостаза

Б. Диссеминированное тромбообразование с развитием гипоксии и дистрофии тканей

В. Коагулопатия “потребления” (коагулянтов и тромбоцитов) с истощением противосвёртывающих факторов.

1) АБВ 2) БВА 3) ВБА

4. ПУСКОВЫМ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКИМ МЕХАНИЗМОМ В РАЗВИТИИ ДВС-СИНДРОМА ЯВЛЯЕТСЯ:

1) поступление в кровь ТФ

2) активация фибриногена

3) активация протромбина

4) активация плазминогена

5) снижение антитромбина III

5. С ЧЕМ СВЯЗАНА ПРОКОАГУЛЯНТНАЯ ФУНКЦИЯ ЭНДОТЕЛИЯ (2):

1) участие в контактной стадии свертывания крови

2) отрицательный заряд цитоплазматической мембраны эндотелия

3) синтез фактора Виллебранда

4) синтез тромбомодулина

5) синтез протеина С

6. УКАЗАТЬ КАКИЕ ВЕЩЕСТВА ЯВЛЯЮТСЯ АГРЕГАНТАМИ ДЛЯ ТРОМБОЦИТОВ (3):

1) АТФ

2) АДФ

3) адреналин

4) АМФ

5) тромбин

7. ОБРАЗОВАНИЕ ТРОМБОЦИТАРНОГО ТРОМБА НАЧИНАЕТСЯ С… (1)

1) агрегации тромбоцитов

2) секреции тромбоцитов

3) адгезии тромбоцитов

4) образования тромбоцитарных агрегатов в сосудистом русле

5) метаморфоза тромбоцитов

8. СИНДРОМ БЕРНАРА–СУЛЬЕ СВЯЗАН С ДЕФЕКТОМ РЕЦЕПТОРА (1):

1) для фибриногена

2) для коллагена

3) для АДФ

4) для адреналина

5) для фактора Виллебранда

9. ТИП ПЕРЕДАЧИ ГЕМОФИЛИИ А (1):

1) аутосомно–доминантный

2) аутосомно-рецессивный

3) сцепленный с полом

4) наследуется предрасположенность

5) не наследуется

10. ВНЕШНИЙ ПУТЬ СВЕРТЫВАНИЯ КРОВИ НАЧИНАЕТСЯ С ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ (1):

1) ТФ, XII 2) V, VII

3) XII, X 4) ТФ, VII

5) VII, X

Практические навыки, которыми должен овладеть студент по теме занятия

1. знать основные лабораторные тесты оценки системы гемостаза

2. уметь анализировать гемостазиограмму

3. на основе клинико-гематологических проявлений давать обоснованное заключение о нарушениях в системе свертывания крови

4. решать ситуационные задачи

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 7 8 91011 12 Следующая ⇒