Тромбоцитопатии. Виды. Патогенез. Клинико-лабораторные проявления. Основы диагностики.

⇐ ПредыдущаяСтр 8 из 19Следующая ⇒

Тромбоцитопатии – это группа заболеваний, которая характеризуется наличием структурных и функциональных дефектов тромбоцитов.

Классификация тромбоцитопатий:

Синдромы дефицита	Дефицит факторов	Какие процессы нарушены
Болезнь Бернара Сулье	Гликопротеин 1b (рецептор на мембране тромбоцитов)	адгезия
Тромбастения Гланцмана Негели	Гликопротеин II b и IIIa (рецептор на мембране тромбоцитов)	агрегации (нарушено взаимодействие с фибриногенгом)
Болезнь Виллебранда	Фактора Виилебранда	адгезия
Врожденные и приобретенные (симптоматические тромбоцитопатии), аспирин	Тромбоксан А2 (тромбоциты)	агрегация тромбоцитов, спазм сосудов

Болезнь Виллебранда - наследственное заболевание крови, характеризующееся возникновением эпизодических спонтанных кровотечений. Заболевание наследуется по принципу аутосомного доминирования. Фактор Виллебранда участвует в адгезии тромбоцитов на коллагене и защищает VIII фактор от протеолиза. При дефиците фактора Виллебранда, VIII фактор подвергается протеолизу и его содержание в плазме снижается.

Различают три типа болезни Виллебранда

1-й тип обусловлен частичным количественным дефицитом фактора Виллебранда. При этом мультимерная структура его сохранена. Имеется снижение прокоагулянтной активности фактора VIII, агрегации тромбоцитов,

2-й тип обусловлен качественными изменениями фактора Виллебранда, связанными с нарушением формирования мультимеров

3-й тип — наиболее тяжелая форма с полным дефицитом фактора Виллебранда. Эта форма характеризуется отсутствием фактора Виллебранда в плазме, тромбоцитах и сосудистой стенке. Уровень фактора VIII ниже 10 %. Наследование — аутосомно-рецессивное.

Приобретенный синдром Виллебранда определяется у пациентов с аутоиммунными, лимфопролиферативными заболеваниями, обусловлен появлением ингибитора против фактора Виллебранда.

Наиболее характерным и специфическим симптомом при болезни Виллебранда являются кровотечения из слизистых полости рта, носа, внутренних органов. Симптомы кровоточивости варьируют от умеренно выраженных до крайне тяжелых. Могут возникать длительные кровотечения при травмах, удалении зубов, операциях.

Патология коагуляционного гемостаза. Гемофилии. Этиология. Патогенез. Виды гемофилий.

Нарушения коагуляционного гемостаза (коагулопатии).

Врожденные коагулопатии генетически обусловленные нарушения в системе свертывания крови, связанные с дефицитом или молекулярными аномалиями плазменных факторов свертывания и участвующих в этом процессе компонентов калликреин-кининовой системы. Среди коагулопатий, протекающих с понижением свертыванием крови, около 96% приходится на три заболевания - гемофилию А (68-78%), и гемофилию В (6-13%).

Гемофилия А - наиболее часто встречающийся наследственный геморрагический диатез. Тип передачи сцеплен с полом (рецессивная мутация в X-хромосоме) вызывает недостаточность в крови необходимого белка — фактора VIII (антигемофильного глобулина). Такая гемофилия считается классической, она встречается наиболее часто, у 80—85 % больных гемофилией. Тяжёлые кровотечения при травмах и операциях наблюдаются при уровне VIII фактора 5—20% от должного.

Гемофилия В (болезнь Кристмаса) – наследственное заболевание крови, обусловленное недостаточностью коагуляционного фактора IX. Наследование при этом заболевании сцеплено с полом, т.е. носителями этого заболевания являются женщины, а больны их сыновья.

При болезни Виллебранда имеется функциональный дефект фактора VIII (антигемофильного глобулина), так как в крови антигемофильный глобулин циркулирует в комплексе с фактором Виллебранда предохраняющего его от разрушения.

Основные клинические проявления гемофилии – это кровотечения различных локализаций, чаще рецидивирующие геморрагии в суставы и мышцы. Кроме того, для этой патологии весьма характерны кровотечения после любых, даже небольших травм и хирургических вмешательств. Для гемофилии характерны обширные кровоизлияния, имеющие тенденцию к распространению; часто возникают гематомы - глубокие межмышечные кровоизлияния.

Приобретенные коагулопатии.

Можно выделить следующие основные патогенетические варианты:

Кровотечения при болезнях печени. II, V, VII и X факторы образуются в печени. В случае поражения печеночной паренхимы синтез их понижается. Если имеются нарушения выделения желчи, понижается всасывание жирорастворимого витамина К.

Дефицит витамина К - синтез зависящих от него факторов (II, VII, IX, X) в печени понижается. Дефицитное состояние может развиться а) в связи с лечением антибиотиками или сульфонамидами в результате подавления жизнедеятельности кишечных бактерий, б) в связи с мальабсорбцией (ахолия, целиакия, муковисцидоз, спру), в) после приема антагонистов витамина К.

18. Антикоагулянтная и фибринолитическая системы. Механизмы их действия. Значение в патологии.

К антикоагулянтной системе относятся такиефакторы, как гладкая поверхность эндотелия, локальный синтез простациклина (простагландина I₂), силы электростатического отталкивания, антитромбин III, гепарин, система протеинов С и S.

Антитромбин III вместе с другими коагуляционными белками исключает фактор VII внешнего пути коагуляционного гемостаза. Антитромбин III необратимо связывается с с факторами коагуляции - Ха и тромбином. Его активность усиливается в 50 раз при взаимодействии с гепарином на поверхности сосудистого эндотелия.

Гепарин - гликозаминогликан, вырабатываемый тучными клетками. Он имеется во всех органах, особенно велико его содержание в легочной ткани. Является естественным ингибитором факторов свертывания крови, в частности, фактора Ха (Стюарта—Пpayэра), тромбина (IIа), IХа (Кристмаса), Ха (Розенталя), XIIа (Хагемана). Наиболее чувствителен к ингибирующему действию гепарина тромбин.

Комплекс протеин С - протеин S инактивирует факторы V и VIII внутреннего пути свертывания крови. Тромбин связываясь с тромбомодулином, расположенным на поверхности эндотелиальных клеток, активирует протеин С. Протеин S является кофактором активированного протеина С. Образующийся комплекс протеин С - S протеолитически разрушает факторы Va, VIIIa, подавляя их функцию. Эти факторы участвуют в формировании активного протромбиназного комплекса, следовательно, при их дефиците не произойдет полноценного образования фибринового тромба. Синтез протеина С происходит в печени и зависит от витамина К, для его функционирования в плазме крови необходимы ионы кальция.

Система фибринолиза растворяет фибриновый сгусток и блокирует прокоагулянтную активность фибриногена, протромбина и ряда факторов коагуляционного гемостаза.

Под действием тромбина эндотелий секретирует вещества (урокиназу, t -РА - тканевой активатор плазминогена и др.), которые переводят плазминоген в плазмин. Плазмин – основной компонент фибринолитической системы, его главная функция расщепление фибрина. Фибрин разрушается до ПДФ (продуктов деградации фибрина). При повышении активности фибринолитической системы может произойти отрыв тромба от места повреждения, это сопровождается либо массивным кровотечением, либо тромбоэмболией сосудов.

19. Предтромботические и тромботические состояния (дефицит антитромбина III, гипергомоцистеинемия, антифосфолипидный синдром). Патогенез.

предтромботическом состоянием принято считать совокупность клинических изменений, а также изменений основных факторов тромбообразования в виде расстройства гемодинамики (общего и местного), поражения сосудистой стенки, нарушения гемостатического баланса между свертывающей и фибринолитической системами крови, приводящего к внутри-сосудистому свертыванию крови.

Причиной тромбоза может являться повреждение стенки сосуда, на фоне которого происходят адгезия и агрегация тромбоцитов с образованием тромбоцитарного тромба, активацией плазменных факторов свертывания крови - локальная гиперкоагуляция, и локальное торможение фибринолиза. Тромбофилия может встречаться при заболеваниях, которые сопровождаются повреждением сосудов, повышением прокоагулянтных свойств эндотелия, нарушением ламинарного тока крови. Например, при сахарном диабете, атеросклерозе, эндартериите, кроме того застойных явлениях в венах, повреждениях клапанного аппарата сердца и др.

Врожденные (наследственные, первичные). Это тромбофилии, которые обусловлены наличием аномалий в генах, содержащих информацию о белках, участвующих в свертывании крови. Чаще всего встречается дефицит антитротромбина III, протеинов C и S, аномалия фактора V (мутация Лейден), аномалия протромбина G 202110А.

1. Дефицит антитромбина. Существуют различные типы дефицита антитромбина: наследственный и приобретенный. Наследственная форма встречается редко, и выявляется примерно у 1 из 2000 человек. Риск возникновения тромбов колеблется, но может быть увеличен в 25-50 раз. При этой патологии сгусток крови может формироваться в венах ног и легких, а также в венах рук, кишечника, мозг или печени. У 50% людей с дефицитом антитромбина тромб формируется в возрасте до 30 лет.

Приобретенный дефицит антитромбина III возникает при нарушении синтеза этого фактора или при избыточном его разрушении. Например, при заболеваниях печени, дефиците витамина К, при нефротическом синдроме происходит потеря антитромбина с мочой.

Антифосфолипидный синдром (АФС) объединяется группа аутоиммунных нарушений, характеризующаяся наличием в крови в высоком титре антифосфолипидных антител к содержащимся в плазме отрицательно заряженным мембранным фосфолипидам – мембран тромбоцитов, клеток эндотелия, нервной ткани. Антифосфолипидные антитела: АФЛА, или «волчаночные антикоагулянты», либо антикардиолипиновые антитела (aPL). По современным представлениям, антифосфолипидные антитела (аФЛ) — это гетерогенная популяция аутоантител, вступающих во взаимодействие с отрицательно заряженными, реже нейтральными фосфолипидами и/или фосфолипидсвязывающими сывороточными белками. Основным патогенетическим механизмом антифосфолипидного синдрома является влияние антифосфолипидных антител на сосудистые, клеточные и гуморальные компоненты системы коагуляции, что приводит к нарушению равновесия между протромботическими и антитромботическими процессами и развитию тромбозов как венозных, так и артериальных.

Предполагают, что тромбоз индуцированный АФЛА возникает под действием нескольких механизмов: взаимодействуя с фосфолипидно-белковым комплексом на мембране тромбоцитов, эндотелиальных клеток и др. клеток, вызывают их активацию и усиление тромбогенного потенциала, повышает экспрессию тканевого фактора; взаимодействуют с фосфолипид связывающими белками (протромбин, протеин С, протеин S); нарушают фибринолиз.

Тромботические осложнения (глубокие венозные тромбозы, легочная тромбоэмболия, церебральные артериальные тромбозы) развиваются приблизительно у 30% больных, имеющих АФЛА. Также их появление может сочетаться с рецидивирующими спонтанными выкидышами и гибелью плода, тромбоцитопенией. Большое количество антител к фосфолипидам образуется при злокачественных опухолях, системной красной волчанке, ревматоидном артрите и других заболеваниях, при приеме оральных контрацептивов.

2. Гипергомоцистеинемия. Причины гипергомоцистеинемии (ГЦ) могут быть наследственными и приобретенными. Приобретенная гипергомоцистеинемия: развивается при дефиците витаминов В6, В12, фолиевой кислоты. Врожденная связана с дефицитом ферментов участвующих в восстанавлении гомоцистеина до метионина. При этой патологии наблюдается повышенный уровень гомоцистеина в крови более 8-10 мкмоль/л, который увеличивает риск развития артериальных и венозных тромбов.

Механизм возникновения ГЦ состоит в понижении активности реакции реметилирования, которая восстанавливает гомоцистеин до метионина, ограничивая тем самым синтез нуклеотидов и нуклеиновых кислот, реконструкцию белков клеточной мембраны, образование антиоксидантных ферментов. Развитие гомоцистеинемии во многом зависит от дефицита витаминов В6 и В12, а также фолиевой кислоты, особенно в сочетании с дополнительными факторами риска (гипертензией, курением, ожирением и др.).

Гомоцестеин повреждает эндотелий сосудов. При воздействии на эндотелиальные клетки ГЦ повышает в них концентрацию ЛПНП И ЛПОНП, стимулирует образование свободных радикалов, уменьшает продукцию NO, снижает эластичность внутрисосудистой выстилки и синтез простациклина, тем самым, повышая его прокоагулянтные свойства. Снижается активность антикоагулянтной системы - повышение концентрации ГЦ приводит к угнетению синтеза тромбомодулина, активирующего антикоагулянты протеины С и S. Усиливается агрегационная и адгезивная способность тромбоцитов, связанная с активацией арахидонового каскада и повышения образования тромбоксана А2 и чувствительности тромбоцитов к агрегантам. Активации свертывания крови способствует снижение концентрации антитромбина III и эндогенного гепарина, что ведет к повышению активности тромбина.

⇐ Предыдущая 3 4 5 6 789 10 11 12 Следующая ⇒