Современные представления обмена железа в организме и эритроидной клетке и его нарушения.

Из 4 — 5 г железа, содержащегося в организме, 1/4 составляет резервное железо , а остальное — функци­онально активно .Из этого количества в состав гемоглобина эрит­роцитов входит 62-70%, 5-10% содержится в миоглобине, осталь­ное — в тканях, где оно участвует во многих метаболических про­цессах: в составе металлосодержаших энзимов обеспечивает митохондриальный транспорт электронов, синтез ДНК и деление клеток, метаболизм катехоламинов (гормонов мозгового вещества надпочеч­ников), детоксикационные механизмы, т.е. снижающие активность токсических веществ, поддерживая, в частности, концентрацию цитохрома Р₄₅₀. Поэтому дефицит железа в организме человека пони­жает его физическую активность и работоспособность.

В организме человека происходит интенсивный обмен железа, оно постоянно перемещается из мест его накопления к местам испо­льзования и обратно. Так, эритропоэз ежесуточно требует от 20 до 25 мг железа. Почти все это количество железа костный мозг по­лучает за счет его повторного использования. Только около 1 мкг железа вновь ежедневно всасывается в кишечнике, пополняя потери с калом, мочой, потом и слущиванием кожи. У молодых женщин потери железа больше (менструация, беременность). Fe⁺⁺ поступает в эритробласты с белком плазмы — трансферрином, гликопротеином (MB 76000), мигрирующим при электрофорезе белков плазмы вместе с В₁-глобулинами. Плазма содержит от 1, 8 до 2, 6 мг/л трансферрина. Поскольку 1 мг белка связывает 1, 25 мкг Fe⁺⁺, то в общем объеме плазмы содержится около 3 мг железа. В норме лишь 1/3 трансферрина плазмы насыщена железом. Дополнительное количе­ство железа, которое может связываться с ненасыщенным железом трансферрином плазмы, определяет ненасыщенную железосвязывающую способность крови. Общее количество железа, которое может быть связано трансферрином, называется общей железосвязывающейспособностью крови(ОЖСК). Концентрация железа в плазме дости­гает у мужчин 120 мг%, у женщин — 80 мг%. ОЖСК нормальной сыворотки крови составляет 290-380 мг%, с мочой выводится за сутки 60-100 мкг железа.

Комплекс трансферрин-железо фиксируется на рецепторах мем­браны эритробласта, количество рецепторов уменьшается в ходе со­зревания эритроидных клеток, исчезая после созревания ретикулоцитов. Поэтому зрелый эритроцит не включает железо. Освобожде­ние железа из комплекса трансферрин-железо обеспечивается энер­гией АТФ. Молекула трансферрина, отдавшая железо, смещается с мембранного участка молекулами трансферрина, связанными с же­лезом, поскольку их сродство к рецепторам более сильное. Железо, поступившее в эритробласт, используется в митохондриях для син­теза гема и депонируется в эритробласте в виде резерва. В макро­фагах печени, костного мозга резервное железо депонируется в молекуле ферритина, состоящей из 24 единиц белка апоферритина, образующих подобие скорлупы, в центре которой аккумулируется железо. Молекулы ферритина, в свою очередь, образуют внутри лизосом большие аморфные нерастворимые агрегаты — гемосидерин. Таким образом, ферритин и гемосидерин — это формы резервного железа в клетках. При освобождении железа из клеточного резерва оно переводится в двухвалентное состояние (благодаря энзиму ксантиноксидазе, аскорбиновой кислоте и др.), соединяется с трансфер­рином и транспортируется к эритробластам.

Абсорбция железа эпителиальными клетками желудочно-кишечно­го тракта усиливается при увеличении концентрации трансферрина в слизистой кишечника, эритропоэтической активности костного мозга и снижается при увеличении концентрации железа в клетках сли­зистой оболочки кишечника. Абсорбция Fe⁺⁺ в кишечнике более эффективна, чем Fe⁺⁺⁺ и вещества, поддерживающие двухвалентную форму железа, его растворимость — аскорбиновая кислота, фрукто­за, аминокислоты (цистеин, метионин), ускоряют абсорбцию железа.

Анемии и оределение и классификацию

Анемия (малокровие) — состояние, характеризующееся уменьшением содержания гемоглобина в единице объема крови, чаще при одновременном уменьшении количества эритроцитов. Как анемию квалифицируют состояния, при которых концентрация гемоглобина составляет для мужчин — ниже 130 г/л, для женщин — ниже 120 г/л, беременных — ниже ПО г/л.

Классификация анемий (В. Я. Шустов, 1988)

1. Анемии при кровопотерях (постгеморрагические):

· 1.1. Острая.

· 1.2. Хроническая.

2. Анемии при нарушении кровообразования:

· 2.1. Железо-дефицитные: 2.1.1. Нутритивная (у детей). 2.1.2. Ювенильный хлороз. 2.1.3. Анемии беременных и кормящих. 2.1.4. Агастраль-ная, анэнтеральная.

· 2.2. Железонасыщенные (сидероахрести-ческие). 2.2.1. Наследственные. 2.2.2. Приобретенные.

· 2.3. B12-(фолиево)-дефицитные (мегалобдастные): 2.3.1. Анемия Ад-дисона — Бирмера. 2.3.2. Раковая. 2.3.3. Агастральная. 2.3.4. Анэнтеральная. 2.3.5. Глистная. 2.3.6. При инфекциях. 2.3.7. При энтеропатиях беременных.

· 2.4. Гипопластические (апластические): 2.4.1. Наследственные (типа Фанкони, Даймонда—Блекфена). 2.4.2. Приобретенные (типа Эрлиха, от воздействия химических факторов, радиации, медикаментов, при иммунных нарушениях).

· 2.5. Метапластическая: 2.5.1. При гемобластозах. 2.5.2. При метастазах рака. 2.5.3. При нарушении кроветворного микроокружения.

3. Анемии при повышенном кроворазрушении (гемолитические):

· 3.1. Эритроцитопатии: 3.1.1. Наследственный микросфероцитоз. 3.1.2. Ночная пароксизмальная гемоглобинурия (болезнь Маркиафавы — Микели).

· 3.2. Ферментопатии: 3.2.1. Острая и хроническая гемолитические анемии при дефиците глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы, фавизм. 3.2.2. Острые гемолитические анемии при дефиците ферментов гликолиза, обмена глютатиона, нуклеотидов.

· 3.3. Гемоглобинопатии: 3.3.1. Серповидноклеточная анемия. 3.3.2. Гемоглобинозы С, D и др. 3.3.3. Анемии при нестабильных гемоглобинах — талассемии.

· 3.4. Анемии при воздействии антител, гемолизинов, химических веществ и других факторов: 3.4.1. Анемии при действии прямых гемолизинов (отравления гемолитическими ядами, солями тяжелых металлов, разрушение паразитами и пр.). 3.4.2. Анемии аутоиммунные, изоиммунные. 3.4.3. Гемолитическая болезнь плода и новорожденного.

Гипо- и апластические анемии. Этиология, патогенез. Характеристика кроветворения и основы лабораторной диагностики.

Гипопластическая анемия — заболевание системы крови, характеризующееся угнетением кроветворной функции костного мозга и проявляющееся недостаточным образованием эритроцитов, лейкоцитов и тромбоцитов (пангемоцитопенией) или только одних эритроцитов (парциальная гипопластическая анемия, эритробластофтиз). Основа патологического процесса - нарушение пролиферации и дифференциации клеток костного мозга. Характерным признаком этого заболевания системы крови является полное истощение (аплазия) костного мозга и глубокое нарушение его функции, что сопровождается резко выраженной анемией, лейкопенией и тромбоцитопенией. Недостаточная продукция костным мозгом клеток обусловливает основные механизмы развития заболевания — анемический синдром, инфекционные осложнения в связи с гранулоцитопенией и геморрагический синдром.

Основными этиологическими факторами гипопластических анемий являются: ионизирующая радиация; инсектициды; цитостатические препараты; другие лекарственные средства; антитела против клеток костного мозга; вирусные инфекции (вирусный гепатит); наследственные факторы; идиопатическая гипо- и апластические анемии.

Картина крови

При исследовании периферической крови отмечаются панцитопения, резчайшая анемия с низким ретикулоцитозом, выраженным анизо-пойцилоцитозом. Содержание гемоглобина падает до 15—20 г/л. Лейкопения, тромбоцитопения разной степени. Резкое ускорение СОЭ — до 60—80 мин/ч. Исследование костномозгового кроветворения при апластической анемии обнаруживает картину почти полного опустошения костного мозга

Патогенез
В настоящее время основными патогенетическими факторами апластической анемии считаются:

• поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки;
• поражение клеточного микроокружения стволовой кроветворной клетки и опосредованное нарушение ее функции;
• иммунная депрессия кроветворения и апоптоз стволовых кроветворных клеток;
• укорочение жизни эритроцитов;
• нарушение метаболизма кроветворных клеток.

Поражение полипотентной стволовой гемопоэтической клетки — важнейший патогенетический фактор апластической анемии. Стволовая клетка является родоначальницей всех кроветворных клеток. При апластической анемии значительно снижается колониеобразующая способность костного мозга, нарушается пролиферация кроветворных клеток, в конечном итоге формируется синдром панцитопении — лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Окончательно механизм угнетения активности полипотентной стволовой кроветворной клетки не выяснен.

Клиническая картина
Основная клиническая и лабораторная симптоматика приобретенной гипо- и апластической анемии с поражением всех трех кроветворных ростков костного мозга обусловлена тотальным угнетением гемопоэза, а также гипоксией органов и тканей и геморрагическим синдромом. Выраженность симптоматики зависит от степени тяжести и варианта течения анемии.
Больные предъявляют жалобы характерные для анемического синдрома. Характерны кровоточивость (десневые, носовые, желудочно-кишечные, почечные, маточные кровотечения) и частые инфекционно-воспалительные заболевания. При острой форме симптомы развиваются быстро и течение заболевания с самого начала тяжелое. Но у большинства больных заболевание развивается достаточно медленно, постепенно, в определенной мере пациенты адаптируются к анемии. Заболевание обычно распознается при выраженной симптоматике.
При осмотре больных обращает на себя внимание выраженная бледность кожи и видимых слизистых оболочек, часто с желтушным оттенком; геморрагические высыпания на коже, чаще в виде кровоподтеков различной величины. Часто на месте инъекций (внутримышечных, внутривенных, подкожных) образуются обширные гематомы. Геморрагическая сыпь локализуется преимущественно в области голеней, бедер, живота, иногда на лице. Могут наблюдаться кровоизлияния в конъюнктиву и видимые слизистые оболочки — губы, слизистую оболочку полости рта. Могут быть тяжелые носовые, желудочно-кишечные, почечные, легочные, маточные, внутрицеребральные кровотечения. Периферические лимфоузлы не увеличены.
При исследовании внутренних органов могут обнаруживаться следующие изменения:

• Система органов дыхания — частые бронхиты, пневмонии.
• Сердечно-сосудистая система — синдром миокардиодистрофии.
• Система органов пищеварения — при выраженном геморрагическом синдроме могут обнаруживаться эрозии на слизистой оболочке желудка, 12-перстной кишки.

Нередко развивается гемосидероз внутренних органов вследствие повышенного разрушения неполноценных эритроцитов, снижения использования железа костным мозгом, нарушения синтеза гема, частых переливаний эритроцитарной массы.

Лабораторные данные и инструментальные исследования
Общий анализ крови - выраженное снижение количества эритроцитов и гемоглобина; анемия у большинства больных нормохромная, нормоцитарная; характерно отсутствие или резкое снижение количества ретикулоцитов (арегенераторная анемия); наблюдается лейкопения за счет гранулоцитопении с относительным лимфоцитозом; характерна тромбоцитопения. Таким образом, наиболее существенным лабораторным проявлением гипо- и апластической анемии является панцитопения. СОЭ увеличена.
Биохимический анализ крови — содержание сывороточного железа повышено, процент насыщения железом трансферина значительно увеличен.
Исследование стернального пунктата (миелограмма) — выраженное уменьшение клеток эритроцитарного и гранулоцитарного рядов, лимфоцитов и значительная редукция мегакариоцитарного ростка. В тяжелых случаях костный мозг выглядит «опустошенным», в стернальном пунктате можно обнаружить лишь единичные клетки. В костном мозге значительно увеличивается содержание железа, расположенного как внеклеточно, так и внутриклеточно.

Диагностические критерии

• Нормохромная нормоцитарная арегенераторная анемия с резким снижением или полным отсутствием ретикулоцитов, увеличением СОЭ.
• Лейкоцитопения, абсолютная гранулоцитопения, относительный лимфоцитоз.
• Тромбоцитопения.
• Резко выраженный абсолютный дефицит в миелограмме клеток эритро-, лейко- и тромбоцитопоэза, задержка их созревания.

• Увеличение содержания железа внутри эритрокариоцитов и внеклеточно.

• Резкое уменьшение количества или полное исчезновение кроветворных клеток и замещение кроветворного костного мозга жировой тканью в трепанобиоптате подвздошной кости является основным методом верификации диагноза гипо- и апластической анемии).
• Повышение уровня сывороточного железа.

 

B12-фолиево-дефицитная анемия. Этиология, патогенез, клинические проявления. Характеристика кроветворения и основы лабораторной диагностики. Механизмы взаимодействия витамина B12 и фолиевой кислоты в процессе синтеза эритроидных клеток.

B12 (фолиево)- дефицитная анемия или пернициозная анемия (от лат. perniciosus - гибельный, опасный), или мегалобластная анемия или болезнь Аддисона-Бирмера - заболевание, обусловленное нарушением кроветворения из-за недостатка в организме витамина B12. Особенно чувствительны к дефициту этого витамина костный мозг и ткани нервной системы

Витамин В12, поступающий в организм с пищей, по предложению Кастла (1930) называют " внешним фактором". В желудке пепсин отщепляет витамин от белка пищи и В₁₂ связывается с R – белками (транскобаламини I и III). Далее комплекс В₁₂-R белки поступает в 12п. кишку, где под действием панкреатических протеаз распадается и В12 транспортируется к внутреннему фактору Кастла. Внутренний фактор Кастла (гликопротемин, м.м. 44кДа). синтезируют париетальные клетки желудка, который затем поступает в дистальную часть 12п. кишки и взаимодействует с осободившимся витамином В12. Этот комплекс с помощью специфических рецепторов адгезируется на эпителий кишечника и абсорбируется в течении нескольких часов. Витамин В12 (90%) в крови транспортируется транскобаламином II (главный транспортный протеин) в печень, гемопоэтические клетки и другие ткани.

Запасы витамина В12 в организме достаточно велики (около 2 - 5 мг). В основном он депонируется в печени. В связи с этим дефицит витамина при значительном снижении его поступления и (или) усвоения развивается лишь через 3 - 6 лет.

Фолиевая кислота содержится в зеленых листьях растений, фруктах, печени, почках. Запасы фолатов составляют 5-10 мг, минимальная потребность - 50 мкг в день. Всасывается фолиевая кислота на территории тонкого кишечника. Но в отличие от витамина В₁₂, попадая в кровоток, может находиться в свободном и связанном состоянии (с белками крови). В свободном состоянии ее можно обнаружить в кале, моче, поте. Запасы фолиевой кислоты небольшие, дефицит наступает через 3-6 недель, депо фолиевой кислоты - печень. По мере необходимости из печени она поступает в костный мозг.

Этиология

Различные этиологические факторы могут вызывать дефицит цианокобаламина или фолиевой кислоты (реже комбинированную недостаточность обоих) и развитие мегалобластной анемии.

Дефицит цианокобаламина могут обусловить следующие причины: низкое содержание в рационе; вегетарианство; алкоголизм, дефицит внутреннего фактора; гастрэктомия; повреждение эпителия желудка химическими вещества; атрофические процессы в желудке и кишке; повышенная утилизация витамина В12 бактериями при их избыточном росте в кишечнике; глистная инвазия и др.

Причинами дефицита фолатов могут быть:

1. Недостаточное поступление - скудный рацион; несбалансированное питание; изменения слизистой оболочки кишечника; резекция тощей кишки и др.

2. Увеличение потребности - беременность

3. Нарушение утилизации - алкоголизм; лекарственные антагонисты фолатов (метотрексат);

врожденные нарушения метаболизма фолатов.

Патогенез.

Роль цианкобаламина и фолиевой кислоты в развитии анемии связана с их участием в широком спектре обменных процессов и реакций в организме. Фолиевая кислота в форме 5, 10 - метилентетрагидрофолата участвует в метилировании дезоксиуридина, необходимого для синтеза тимидина, при этом образуется 5-метилтетрагидрофолат. Цианокобаламин является кофактором метилтрансферазной каталитической реакции, осуществляющей ресинтез метионина и одновременно регенерацию 5-метилтетрагидрофолата в тетрагидрофолат и 5, 10 метилентетрагидрофолат. При недостаточности фолатов и (или) цианкобаламина нарушается в развивающихся гемопоэтичеких клетках образование тимидина и синтез ДНК, что обуславливает фрагментацию ДНК и нарушение клеточного деления. При этом образуются мегалобласты, укороченного срока жизни. Основой развития анемии при дефиците витамина В₁₂ является то, что процессы кроветворения не компенсируют процессов кроверазрушения. Процесс гемоглобинообразования не нарушается, так как в этом процессе В₁₂ и фолиевая кислота участия не принимают.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. Оценка будущей стоимости денежного потока с позиции текущего момента времени
2. A. Смещение суставной головки через вершину суставного бугорка на передний его скат
3. A.27. Процедура ручной регулировки зеркала заднего вида
4. B. С нарушением непрерывности только переднего полукольца
5. Cсрочный трудовой договор и сфера его действия.
6. F. Оценка будущей стоимости денежного потока с позиции текущего момента времени
7. G) определение путей эффективного вложения капитала, оценка степени рационального его использования
8. H) Такая фаза круговорота, где устанавливаются количественные соотношения, прежде всего при производстве разных благ в соответствии с видами человеческих потребностей.
9. I. МИРОВОЗЗРЕНИЕ И ЕГО ИСТОРИЧЕСКИЕ ТИПЫ
10. I. ПОЛОЖЕНИЯ И НОРМЫ ДЕЙСТВУЮЩЕГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА, В ОБЛАСТИ ОРГАНИЗАЦИИ ПРОТИВОПОЖАРНОЙ ПРОПАГАНДЫ И ОБУЧЕНИЯ НАСЕЛЕНИЯ МЕРАМ ПОЖАРНОЙ БЕЗОПАСНОСТИ
11. I. Рабочее тело и параметры его состояния. Основные законы идеального газа.
12. III ПУТЬ ПРЯМОГО ВНУТРЕННЕГО ОПЫТА