Кто к нам обращается и с чем?

⇐ ПредыдущаяСтр 21 из 21

Здесь уместнее апеллировать к отечественному опыту

и привести результаты исследований А. И. Куликова. Более

70% всех oбращений (в данном случае — к психоаналитикам)

составляют женщины преимущественно в возрасте от 30 до

40 лет, с высшим образованием, которые самостоятельно при-

няли решение о потребности в психотерапии и самостоятель-

но ее оплачивают. При этом продолжительность страдания

или присутствие причины для обращения к психотерапевту

в 74% случаев определяется периодом в 5–10 лет.

Выделим первые 10 ведущих причин обращения к пси-

хотерапии (рейтинговый список), охватывающий 83, 6% всех

возможных вариантов: 1) отношения с супругом или сексу-

альным партнером; 2) проблемы самопонимания; 3) проблема

сниженной самооценки; 4) сложности становления или под-

держания интимных отношений; 5) сложности отношений

с другими членами семьи; 6) чувство одиночества, страха,

Часть 2

депрессии и/или злости; 7) соматические проблемы; 8) слож-

ности решения жизненных проблем в целом; 9) проблемы

карьеры и межличностных отношений (в коллективе и т. д.);

10) слишком сильные эмоциональные реакции на события.

Казалось бы, что этот перечень имеет исключительно

познавательное значение. Тем более что, с учетом контин-

гента пациентов, мы могли бы обозначить эти проблемы как

преимущественно женские. Но на самом деле — это именно те

проблемы, с которыми мы (и мужчины, и женщины-психоте-

рапевты) не только постоянно сталкиваемся, но и системати-

чески «заражаемся», а межличностные отношения, которые

мы (в нашей собственной психотерапевтической среде)

не слишком склонны исследовать, нередко, а иногда — и в

гиперболической форме, моделируют то, что происходит в

психотерапевтическом процессе. В итоге то, что по крупицам

сочится и растворяется в индивидуальных кабинетах специ-

алистов, широким потоком выливается в коридоры, комнаты

отдыха и кулуары психотерапевтических сообществ.

Резюме

Если мы суммируем все благоприятные и неблагоприят-

ные аспекты поведения и деятельности, связанные с полом,

то могли бы еще подтвердить широко известный вывод, что

мужской пол — это всегда некоторый фактор риска, в то время

как женский — является хотя и «страдательным», но более

стабильным. И этот вывод во многом определяет то, что будет

констатировано далее. Не только большинство пациентов, но

и большинство психотерапевтов — женщины, и эта общеми-

ровая тенденция усиливается от десятилетия к десятилетию.

Характерно и другое: очень немногие специалисты берутся

за терапию типично мужских страданий — типа алкоголизма,

Статьи 227

наркоманий, игровой зависимости, асоциального поведения,

предпочитая, как справедливо отмечает Корнелия Крауз-Гёрт,

пациентов-мужчин с типично женскими формами страдания

(депрессией, тревожностью и т. п.) или просто — пациен-

тов-женщин. Далее автор дает возможную интерпретацию

такой психотерапевтической «дискриминации» при отборе

пациентов: «женщины более мотивированы, конформны,

экспрессивны, менее доминантны, менее агрессивны и часто

менее глубоко нарушены, поскольку приходят на более ран-

них стадиях, чем мужчины...».

А теперь обратимся к другой стороне проблемы. Несмот-

ря на то, что большинство психотерапевтов — женщины, все

ключевые позиции на кафедрах университетов и институтов,

а также в профессиональных сообществах занимают психоте-

рапевты-мужчины. Аналогичное положение и в приоритетах

исторических открытий, в разработке теоретических поло-

жений психотерапии, а также в рейтинге самых известных и

самых цитируемых авторов.

Одновременно с этим следует отметить, что по резуль-

татам «Стокгольмского проекта исследования результатов

психоанализа» (2001) психотерапевты-женщины показали

лучшую эффективность работы как с пациентами-женщи-

нами, так и с мужчинами. А по данным анкетирования 2000

мужчин-психотерапевтов (Д. Орлински с соавт., 1996),

большинство из них характеризуют свое психотерапевти-

ческое поведение в терминах типично женских установок,

в частности, как «понимающее, терпимое, дружелюбное,

сердечное, неравнодушное, интуитивное». Эти результаты

могут иметь, как минимум, две не исключающих друг друга

интерпретации: 1) практика психотерапии требует типично

женских установок и в силу этого профессия формируется

преимущественно из числа женщин или из числа мужчин с

Часть 2

женскими __________психологическими установками; 2) становление

профессионала в психотерапии, в том числе мужчины-психо-

терапевта, требует от него целенаправленного формирования

и принятия женской психологической установки, в силу чего

он частично «жертвует» ей мужской идентичностью, ком-

пенсируя эту жертву ориентацией на личные достижения,

престиж и лидирующее положение в женственном профес-

сиональном сообществе...

В заключение позволю себе высказать предположение, что

в такой специфической сфере, как психотерапия, несмотря на

все сказанное до этого, мужское и женское остается типично

мужским и женским, хотя и с высоким уровнем материнской

проекции на деятельность специалистов обоих полов.

Два случая злоупотребления одним пациентом1

Правила и этика психотерапии складывались постепенно,

и многое из того, что сейчас воспринимается как очевидное

нарушение терапевтических границ нашими предшественни-

ками, вряд ли заслуживает строгого осуждения. Тем не менее,

ничуть не умаляя их заслуг, мы всегда стараемся не канонизи-

ровать их подходы и внимательно изучать их опыт, признавая,

что ошибки великих людей — это великие ошибки, требую-

щие самостоятельного анализа. Двум различным вариантам

таких «великих ошибок» и будет посвящено это послесловие.

Как известно, первые признаки тяжелого депрессив-

ного состояния появились у Панкеева в период обучения

в Санкт-Петербургском университете, в связи с чем он

почувствовал, что сдать весенние экзамены у него нет ни

малейших шансов2. Эти признаки описываются самим Пан-

кеевым достаточно точно, почти по DSM-IV. Он отмечает,

что чувствовал свою безучастность по отношению ко всем

1 Впервые опубликовано в: Фрейд, З. Собрание сочинений в 26 т. Т. 4. Невроз

навязчивости. Человек-волк. Человек-крыса. — СПб.: Восточно-Европей ский

Институт Психоанализа, 2007. — С. 255–262.

2 Панкеев, С. Мемуары Человека-волка // З. Фрейд. Собрание сочинений в 26 т.

Т. 4. Невроз навязчивости. Человек-волк. Человек-крыса. — СПб.: Восточно-

Европей ский Институт Психоанализа, 2007. — C. 248.

Часть 2

событиям и жизненным переживаниям, свою неспособность

общаться с другими людьми, и подчеркивает разительный

контраст между пульсирующей вокруг жизнью и «гнетущей

пустотой» в нем самом1. Позднее, как мы знаем, Крепелин и

Фрейд несколько по-иному классифицировали психическое

страдание С. Панкеева, но применительно к нашей задаче это

не так существенно.

Как раз в этот период в Петербурге оказался его отец, и

поскольку они оба (и отец, и сын) пришли к выводу об ано-

мальном психиче ском состоянии последнего, а также о том,

что все предыдущие (ими же изобретенные) методы терапии

оказались неэффективными, было решено обратиться за по-

мощью к психиатру — профессору Б. (сейчас нам известно,

что это был В. М. Бехтерев).

Хорошо известно, что после самоубийства сестры Пан-

кеева — Анны, его родители решили основать в Одессе ле-

чебницу для психоневрологических больных. По стечению

обстоятельств именно в этот период времени отец Панкеева

обратился к В. М. Бехтереву, который как раз вынашивал

план организации в Санкт-Петербурге аналогичного инсти-

тута для научных исследований в области нервных болезней

(в тот период нервные и психические болезни еще не были

строго дифференцированы).

Узнав о намерениях родителей Панкеева, В. М. Бехте-

рев тут же связался с отцом его (еще будущего) пациента и

старался убедить его изменить свое решение относительно

Одессы и направить денежные средства на создание анало-

гичного института в Санкт-Петербурге2. На этом этапе, строго

1 Панкеев, С. Мемуары Человека-волка // З. Фрейд. Собрание сочинений в 26 т.

Т. 4. Невроз навязчивости. Человек-волк. Человек-крыса. — СПб.: Восточно-

Европей ский Институт Психоанализа, 2007. — С. 248.

2 Там же.

Сергей Панкеев — Человек-волк

Часть 2

говоря, еще нет злоупотребления пациентом, а лишь, скажем

так — предварительные переговоры двух заинтересованных

сторон. Однако отец Панкеева обещал только подумать над

этим предложением, но не дал каких-либо гарантий.

После первой консультации, которая состоялась в гости-

нице, где жил отец Панкеева и куда приехал В. М. Бехтерев,

пациент был приглашен на сеанс гипноза. В то время еще не

было строгих правил психотерапии, и посещение пациента

было обычным делом, хотя и стоило несколько дороже. Так

что и здесь нам еще не в чем упрекнуть нашего выдающегося

соотечественника, кстати, напомним — искусного гипнолога,

обладавшего располагающей к доверию внешностью, хорошо

поставленным голосом и широкой известностью, которые

всегда усиливают эффект внушения.

Однако уже на следующий день мы сталкиваемся с явным

злоупотреблением статусом терапевта и попытками исполь-

зования пациента. Войдя в клинку профессора Бехтерева,

Панкеев обнаружил множество ожидающих и приготовился

к тому, что «до него очередь дойдет не скоро»1, тем более что

большинство желающих получить консультацию мужчин и

женщин были значительно старше его и, судя по их внешнему

виду, «принадлежали к петербургскому высшему обществу».

Каково же было изумление «студента», когда сразу после его

появления была названа его фамилия и, как пишет он сам,

ему было оказано предпочтение перед всеми другими паци-

ентами. Демонстрация такого предпочтения, вне всякого сом-

нения, носила манипулятивный характер и была попыткой

использования пациента или злоупотребления пациентом,

одновременно создавая у него установку на особый статус и

1 Панкеев, С. Мемуары Человека-волка // З. Фрейд. Собрание сочинений в 26 т.

Т. 4. Невроз навязчивости. Человек-волк. Человек-крыса. — СПб.: Восточно-

Европей ский Институт Психоанализа, 2007. — С. 248..

Статьи 233

Отец Сергея Панкеева, около 1907 г.

ориентацию на лечение исключительно у выдающихся врачей

современности.

Проведенный Бехтеревым сеанс гипнотерапии, в силу

его типичности, мог бы не заслуживать нашего внимания,

если бы после серии внушений, направленных на редукцию

патологической симптоматики, не последовал, мягко гово-

ря, не слишком этичный текст, который Панкеев приводит

полностью в своих воспоминаниях. Я прошу простить меня

за длинную цитату, которую приведу почти полностью. Но

до этого еще раз напомню — это не рациональное убеждение

Часть 2

пациента, а директивное внушение, сделанное в процессе

сеанса гипноза.

«Как вам известно, — внушает В. М. Бехтерев, — ваши

родители хотят пожертвовать крупную сумму на учреждение

неврологической больницы. Так вот, в Санкт-Петербурге вско-

ре начнется строительство здания для Психоневрологического

института. Институт этот создается для того, чтобы изучать

причины нервных заболеваний и методы их лечения. Дело это

очень важное и нужное, поэтому вы постараетесь повлиять на

вашего отца и убедить его в том, что средства ему надо пожер-

твовать на нужды Психоневрологического института»1.

Я не сомневаюсь, что В. М. Бехтерев, как это было

принято и тогда, и делается сейчас, в конце сеанса гипноза

внушал своему пациенту, что он забудет все сказанное, но

действие внушений сохранится. Однако, несмотря на безу-

словный талант опытного гипнолога, как отмечает Панкеев,

на протяжении всего сеанса он находился в совершенно

бодрствующем состоянии. Имея некоторый опыт гипнолога,

могу сказать, что так же, как и при любых других методах

психотерапевтиче ского воздействия, внушение, производи-

мое в ситуации неискренно сти терапевта, всегда оказывается

неэффективным. Кроме того, внушение становится более

действенным при наличии высокой мотивации к выздоровле-

нию и определенной примитивности личности пациента, что

вряд относится к Панкееву (во всяком случае, в этот период).

К этому следовало бы добавить известное мнение выдающе-

гося французского психотерапевта Лиона Шертока, который,

обобщая свой опыт гипнолога и психоаналитика, высказывал

существенный скепсис в отношении первого, подчеркивая,

1 Панкеев, С. Мемуары Человека-волка // З. Фрейд. Собрание сочинений в 26 т.

Т. 4. Невроз навязчивости. Человек-волк. Человек-крыса. — СПб.: Восточно-

Европей ский Институт Психоанализа, 2007. — С. 250.

Владимир Бехтерев

Часть 2

что «мы делаем вид, что гипнотизируем, а пациент делает вид,

что он загипнотизирован». Можно вспомнить также широкую

и не лишенную оснований научную полемику о гипнозе в на-

чале ХХ века, в процессе которой один из признанных мэтров

того времени — Жозеф Бабинский — заявил, что медицинское

использование гипноза аморально, так как оно позволяет

стать позади сознания или «нырнуть» под него.

Что же произошло в итоге? После сеанса гипноза Панкеев

предо ставил отцу правдивый отчет о его визите к профессору

и отметил, что отец не слишком доволен сообщением о той

роли, которая предназначалась пациенту в связи с открытием

неврологического института. Тем не менее на следующий

день Панкеев проснулся в значительно более приподнятом

настроении, которое продолжалось целый день. Однако на

следующий день оно значительно ухудшилось, а на третий

день — «от него вообще ничего не осталось». И пациент со-

вершенно четко указывает причину — почему (я цитирую):

«Из-за того, что к моему лечению припуталось дело с Психо-

неврологическим институтом, я больше не посещал сеансы

гипноза у профессора Б.»1. Далее в своих воспоминаниях Пан-

кеев добавляет: «Кроме того, моему отцу очень не понравился

гипноз, по скольку в нем он видел опасность слишком сильной

зависимо сти пациента… Я разделял его точку зрения». В итоге

(еще одна цитата): «У меня осталось лишь одно желание — я

хотел поскорее уехать из Санкт-Петербурга»2.

Может показаться, что эта ошибка имеет исключительно

историческую ценность и мало применима к современной

психотерапии, а уж тем более — к психоанализу. Увы, это не

1 Панкеев, С. Указ. соч. — С. 252.

2 Панкеев, С. Мемуары Человека-волка // З. Фрейд. Собрание сочинений в 26 т.

Т. 4. Невроз навязчивости. Человек-волк. Человек-крыса. — СПб.: Восточно-

Европей ский Институт Психоанализа, 2007. — С. 252.

Статьи 237

так. Приведу два случая из собственного опыта, когда паци-

енты обращались ко мне, покинув своих предшествующих

психоаналитиков. В одном случае это произошло после того,

как терапевт (в самых вежливых и изысканных выражениях),

в силу его занятости, попросил пациента встретить вместо

него на вокзале ближайшего родственника и доставить его

домой. Пациент, безусловно, откликнулся и выполнил эту

просьбу, но на терапию он больше не пришел. В другом случае

терапевт предложил пациенту (по сле года совместной рабо-

ты), опять же — исходя из своих личных обстоятельств (как

объяснял пациент — «в связи с потребностью приобретения

новой мебели для кабинета»), оплатить 20 сессий вперед.

С тем же результатом. Пациент ушел.

Теперь мы обратимся к, казалось бы, качественно иной ситу-

ации, подробно описанной в воспоминаниях следующего (после

Фрейда) терапевта Панкеева, а именно — Рут Мак Брюнсвик1.

Как известно, Панкеев начал анализ у Фрейда в январе

1910 года и завершил его в 1914, при этом — завершил успеш-

но2, о чем Фрейд и поведал научному сообществу в одной из его

самых известных работ (1918). Нужно отметить, что личность

Фрейда, в отличие от В. М. Бехтерева, «настолько поразила и

впечатлила» Панкеева, что он сразу сообщил о своем «окон-

чательном решении»3 лечиться именно у него. И уже через не-

сколько первых месяцев анализа Панкеев отмечал, что «перед

ним открылся совершенно новый мир…», и многое из того, что

он не мог понять в своей жизни, «стало проясняться»4.

1 Брюнсвик, Р. Дополнение к статье Фрейда «Из истории одного детского не-

вроза» (1928) // Человек-волк и Зигмунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.:

Port-Royal, 1996. — C. 240–243.

2 Брюнсвик, Р. Указ. соч. — С. 243.

3 Панкеев, С. 1909–1914: Переменчивость в решениях // Человек-волк и Зиг-

мунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.: Port-Royal, 1996. — C. 90.

4 Там же.

Часть 2

Очень кратко остановимся на первой ошибке Фрей-

да — его жестком запрете на встречи Панкеева с его возлюб-

ленной — Терезой, хотя современный терапевт никогда бы не

сделал этого. Мы обсуждаем и исследуем проблемы и жела-

ния пациентов, но решение всегда принад лежит им. Отмечу,

однако, что в одном из писем Терезы к Сергею, написанном

после их первой встречи, когда по истечении четырех лет

терапии Фрейд наконец «милостиво» разрешил Панкееву

поехать к ней, будущая жена писала: «Ты приехал как раз

вовремя. Иначе я просто бы умерла от горя»1. Учитывая извес-

тную нам предрасположенность Терезы к суициду, которая в

конечном итоге завершилась тем, что 31 марта 1938 года она

«действительно открыла газ»2, ее слова из письма 1914 года

воспринимаются не только как поэтическая гипербола. И это

также могло быть на совести аналитика, а написанная позд-

нее фраза Сергея Панкеева об отношении Терезы к Фрейду

воспринимается как не слишком искренняя. В частности,

Панкеев вспоминает, что «Терезе было очень трудно подчи-

ниться предписанию профессора Фрейда об отсрочке нашей

свадьбы до конца моего лечения. Тем не менее она никогда не

держала на него зла»3. Как мы знаем, отрицание обиды вовсе

не является синонимом самых добрых чувств. Этот вывод

усиливается воспоминаниями Панкеева о первой встрече

Терезы с Фрейдом в 1914 году, хотя у последнего вначале

«сложилось о ней ошибочное представление»4. А так как об

1 ТПанкеев, С. 1909–1914: Переменчивость в решениях // Человек-волк и

Зигмунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.: Port-Royal, 1996. — C. 93.

2 Там же. — С. 125.

3 Панкеев, С. 1909–1914: Переменчивость в решениях // Человек-волк и Зиг-

мунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.: Port-Royal, 1996. — C. 95.

4 Панкеев, С. 1914–1919: после моего анализа // Человек-волк и Зигмунд Фрейд.

Сборник / Пер. с англ. — К.: Port-Royal, 1996. — C. 96.

Зигмунд Фрейд

Часть 2

этом говорит сам Панкеев — эти «ошибочные представления»

терапевта были изложены пациенту.

Затем отношения Фрейда и Панкеева в связи с началом

Первой мировой войны, женитьбой пациента, его отъездом в

Россию и революцией в России на длительный срок прерыва-

ются. В результате революции, как известно, семья Панкеева

утрачивает все свое состояние. А еще до этого умирает (по

некоторым данным — кончает жизнь самоубийством) отец

Панкеева.

В процессе следующей встречи (04.12.1919) Фрейд пода-

рил Пан кееву свою новую книгу по теории неврозов (1918),

где был подробно описан его случай как типичный пример

невроза навязчивого состояния. Я не обнаружил в доступных

мне текстах какой-либо реакции Панкеева на эту публикацию,

впрочем, как и сведений о запросе Фрейда на разрешение па-

циента использовать его материал. Современный этический

кодекс психоаналитика обязательно пред у сматривает такое

согласие.

Весной 1920 года Панкеев завершил свой повторный

анализ с Фрейдом, причиной которого было не прежнее

страдание, а запор истерического происхождения1. Тогда же

обедневший Панкеев обращается к Фрейду с просьбой помочь

в поиске какой-либо работы, и Фрейд чувствует себя обязан-

ным помочь ему, действуя скорее как социальный работник,

а не терапевт, но — безуспешно.

И теперь мы снова обратимся к Рут Мак Брюнсвик2.

Летом 1926 года в связи с ухудшением своего состояния Пан-

кеев вновь обратился к Фрейду с просьбой о продолжении

1 Панкеев, С. 1909–1914: Переменчивость в решениях // Человек-волк и Зиг-

мунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.: Port-Royal, 1996. — C. 243.

2 Брюнсвик, Р. Дополнение к статье Фрейда «Из истории одного детского не-

вроза» (1928) // Человек-волк и Зигмунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.:

Port-Royal, 1996. — C. 240–243.

Сергей Панкеев в Вене во время Второй мировой войны

Часть 2

анализа, но Фрейд отказал ему и рекомендовал обратиться

к доктору Брюнсвик, в приемной которой Панкеев оказался

лишь несколько месяцев спустя — в октябре 1926. Ссылку на

причину отказа отыскать не удалось. Хотя можно попытаться

найти косвенное объяснение.

Последний анализ с Фрейдом (1919–1920) длился

несколько месяцев и был, как уже отмечалось, успешно

завершен, но Панкеев не имел средств, чтобы оплатить

его. Более того, у него вообще не было работы и средств к

существованию1. «И тогда Фрейд собрал некоторую сумму

денег для своего бывшего пациента…» — эта цитата из воспо-

минаний Брюнсвик. И далее автор объясняет нам причину

такого поступка. Это было сделано «…для своего бывшего

пациента, который так хорошо послужил теоретическим

целям психоанализа»2. И затем Фрейд еще шесть лет подряд

повторял аналогичный сбор средств, что позволяло Панкееву

оплачивать лечение жены, посылать ее в деревню и изредка

устраивать и самому себе небольшой отпуск.

Можно ли оценивать такие отношения как терапевтичес-

кие? Было ли это полезным для пациента? Чтобы ответить на

этот вопрос, напомню, что когда Панкеев получил из России

остатки его фамильных драгоценностей, он, якобы под влия-

нием жены (и это вовсе не подтверждает того, что Тереза не

держала зла на Фрейда, как это упоминалось выше), решил

ничего не говорить об этом Фрейду, опасаясь, что тот может

отказать им в дальнейшей материальной (не терапевтиче-

ской) помощи. Таким образом, мы можем сделать вывод, что

вроде бы гуманно окрашенная и исходящая из самых высоких

1 Брюнсвик, Р. Дополнение к статье Фрейда «Из истории одного детского не-

вроза» (1928) // Человек-волк и Зигмунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.:

Port-Royal, 1996. — C. 243.

2 Там же. — С. 243.

Статьи 243

побуждений позиция терапевта привела к формированию у

пациента ярко выраженных рентных тенденций. Более того,

как отмечает Рут Мак Брюнсвик, с этого времени Панкеев

стал «с большей жадностью относиться к деньгам, получа-

емым от Фрейда», в нем «все чаще стала проявляться неис-

кренность, тогда как раньше импульсивная честность была

одной из его отличительных черт», и «во всех его финансовых

делах теперь появилась некая нечестность», он стал скрывать

свое финансовое положение даже от любимой жены1.

Рут Мак Брюнсвик не связывает эти перемены с именем и

поведением Фрейда в отношении его пациента и не дает ника-

ких оценочных суждений. Но одна из ее фраз достаточно крас-

норечиво характеризует ее позицию. Я приведу ее полностью:

«В апреле 1923 года профессору Фрейду сделали первую не-

большую операцию в ротовой полости (по поводу рака. — М. Р.).

Когда Человек-волк пришел к нему в канун лета за деньгами,

то был поражен видом Фрейда. Тем не менее он не слишком

задумывался об этом и вскоре отправился в отпуск»2.

В связи с этой фразой укоренившееся совсем по другой

причине понятие «Человек-волк» вызывает у меня и другие

ассоциации. И то, что в итоге он стал именно таким, отчасти

может быть связано с терапевтическими ошибками, которые

неизбежны даже у гениев. Один из выводов, который мне хо-

телось сформулировать, состоит в том, что злоупотреблением

пациентом иногда может быть и действие с исходно вроде бы

позитивным знаком.

1 Брюнсвик, Р. Дополнение к статье Фрейда «Из истории одного детского не-

вроза» (1928) // Человек-волк и Зигмунд Фрейд. Сборник / Пер. с англ. — К.:

Port-Royal, 1996. — С. 243.

2 Там же. — С. 244.

⇐ Предыдущая 12 13 14 15 16 17 18 19 2021