Трудности и типичные ошибки начала терапии 81

девочки («Отдай все мои игрушки…») совсем по-другому: «Ма-

мочка, почему же ты меня не любишь так, как младшую? » — и

уже затем со слезами прорвалась десятилетия скрываемая под

гиперболизированной любовью ненависть к сестре (вплоть до

выражений: «Лучше бы ее никогда не было! »). Любовь и к сест-

ре, и к матери осталась, но пациентка осознала границы своей

личности и приобрела способность отстаивать свои интересы,

которые далеко не всегда совпадали с интересами более тесно

связанных между собой матери и младшей сестры.

Другой пример. Описывая свое детство, пациентка подчерки-

вает, что она с ранней юности ненавидела пьющего отца (в от-

личие от матери — «необразованного»), никогда не обращалась

к нему с просьбами, старалась вообще с ним не общаться,

терпеть не могла, когда он хотел ее обнять или приласкать,

став взрослее — вообще запрещала ему заходить в ее комнату.

Рассказывая о своей актуальной ситуации, сетует на то, что

вначале с мужем все было хорошо. Муж — хотя и «работя-

га»1 — заботливый, любит ее и детей, «все — в дом», пациентка

удовлетворена сексом. Тем не менее в последнее время она, по

ее словам, стала периодически «звереть» — набрасывается на

мужа по любому поводу, если выпил где-то даже просто пива

(«не пьяный, а так — запах один»), закатывает ему истерики

и выгоняет из дома («Иди к своим собутыльникам! »). В ре-

зультате муж начал меньше бывать в семье и выпивать уже

по-настоящему.

В процессе этого рассказа, что может показаться удивитель-

ным, но не для психоаналитика, пациентка (как и раньше, до

прихода в терапию) не замечает, что мужа зовут так же, как

отца, что у него та же профессия, и он, как и отец, в отличие

от пациентки и ее матери — не имеет высшего образования, у

1 Окончил только 9 классов средней школы.

Часть 1

него те же привычки… В итоге (опять же — нашими общими

усилиями) пациентка через некоторое время приходит к вы-

воду, что ее муж — почти полная копия отца, а единственное,

чего ей не хватало для полной «идентификации» с инцестуозно

окрашенным образом отца — не пил. В конце концов пациент-

ка поняла и самостоятельно вербализовала: «Так это что же

получается? Я его сама подталкивала к пьянству? » Для того,

чтобы придти к такому выводу понадобилось два года, но что

такое два года по сравнению со всей будущей жизнью в мире

и согласии с собой, с отцом и с мужем?

Третий пример. Очень интеллигентная и хорошо образованная

женщина, чуть больше сорока, рассказывает о своей матери, с

далеко не лучшим характером, которая ко времени нашей рабо-

ты была уже в достаточно солидном возрасте и жила отдельно в

том же городе. Несмотря на упоминание о трудностях общения

с матерью, пациентка рассказывает, что она очень любит мать

и всегда о ней заботится, почти каждую неделю покупает в

лучших магазинах продукты и «с этими сумками “тащится” к

матери через весь город», а когда мать болеет, и чаще. При этом

мать обычно все равно недовольна: или купила не то, или зачем

столько много и т. д. Мой вопрос: «А почему бы вам не приехать

к ней как-нибудь налегке, без всяких сумок? » — пациентка

вначале просто не понимает — «Как это? Без ничего? — Я так

не могу». Вопрос повторяется мной несколько раз в различных

вариантах, и лишь после этого пациентка осознает, что «если

приехать без ничего — это значит привезти матери только свою

любовь», а она этого «точно не может»…

Трудности и типичные ошибки начала терапии 83

Опасность преподавания

Я читаю публичную лекцию в переполненной аудитории,

и в ответ на один из вопросов решаю, что нужно дополнитель-

но прокомментировать его случаем из практики. Подходящих

случаев «всплывает» несколько, но я, естественно, отметаю

все варианты актуальных случаев, то есть тех, которые еще

длятся, и выбираю достаточно давний. Опуская все нюансы

(возраст, профессия пациентки и т. д.), излагаю только суть

психологической ситуации, где в том числе присутствует и

такой момент, как заражение мужа пациентки сифилисом (у

меня было три таких случая: в двух, включая тот, о котором

шел рассказ, вина лежала на мужьях, а в актуальном случае —

на моей пациентке). После этой лекции моя актуальная паци-

ентка (которой, безусловно, не было в аудитории, иначе я бы

вообще не стал вспоминать даже давний случай такого рода)

больше ни разу не появилась в моем кабинете и не ответила

ни на один мой телефонный звонок. Трудно даже представить

мои переживания, чувство вины и сотни предположений,

которые донимали меня с силой почти навязчивых идей.

Только много позднее («окольными путями», через годы)

мне стало известно, что на лекции присутствовала подруга

моей пациентки, которая была посвящена в подробности ее

семейной ситуации и нашей работы…

Аналогичность, а иногда и известный феномен «парных

случаев» — могут создавать достаточно опасные ситуации

для пациентов даже через много лет, ибо как бы мы не со-

кращали перечень сведений или даже как бы мы умышленно

не искажали их, чтобы исключить вероятность опознания,

нужно признать, что пациенты нередко узнают именно себя

даже тогда, когда речь идет вообще о других людях. Встреча с

таким пациентом, уже после того как ваши отношения вполне

Часть 1

удовлетворительно завершились, может оказаться далеко

не радостной для обеих сторон. Таким образом, опасность

существует не только для пациентов, но и для нас — утра-

тить их доброе отношение. Этот риск присутствует и сейчас,

когда я пытаюсь что-то обобщить для своих коллег, хотя за

исключением одного-двух уникальных случаев1 все осталь-

ные являются в некотором смысле «собирательными», но

«мир тесен», и хотя типичных сюжетов у нас в десятки раз

больше, чем в литературе, кто-то, о ком мной, возможно,

даже не вспоминалось в этом изложении, наверняка опознает

именно себя.

Невроз навязчивости

Эта группа пациентов в целом не такая уж благодатная

«почва» для психоаналитической терапии, но поскольку неко-

торые пациенты, даже несмотря на рекомендации обратиться

к бихевиоральному методу, который в ряде случаев (при этой

форме психических расстройств) более надежен, настаивают

именно на психоанализе, кратко остановимся на некоторых

особенностях. Фрейд отмечал, что, с точки зрения теории

влечений, при обсессиях происходит смещение аффекта на

более или менее удаленные от первичного конфликта области

отношений, с одновременными проявлениями амбивалент-

ности, фиксации на анальной стадии (включая проявления

эмоций), садомазохистическими тенденциями и чрезмерно

строгим Сверх-я. Харольд Стерн также считает, что в основе

большинства таких состояний лежат сексуальные проблемы,

в связи с чем нужно прилагать особые усилия, чтобы побуж-

дать пациентов обсуждать свою сексуальность и все ее про-

1 На частичную публикацию этих материалов было получено согласие пациен-

тов.

Трудности и типичные ошибки начала терапии 85

явления, что всегда представляет достаточно трудную задачу

(для этой категории пациентов). В силу этого терапия всегда

оказывается длительной, некоторые коллеги характеризуют

ее даже как «изматывающую» и — с переменным успехом.

Агорафобия

Несколько слов об агорофобии. Упоминание о ней по-

является здесь явно по ассоциации, так как и в этом случае

поведенческая терапия относится к методу выбора. Доктор

Стерн, подчеркивая, что описываемая в пособиях по психиат-

рии частота агорафобии (до 3% в популяции) и соотношение

проявлений этого тревожно-фобического расстройства у

мужчин и женщин (1: 2) явно занижены, отметил (ссылаясь

на соб ственные данные), что многие (до 70%) избавившиеся

от этого страдания женщины уходили от своих мужей, а само

страдание, таким образом, с одной стороны — было способом

снискать их внимание и сочувствие, а с другой — косвенно

отражало отсутствие любви к мужу и сексуального удовле-

творения (скорее — психологического, чем физического), а

также страх перед статусом незамужней (самостоятельной)

женщины. Мой личный опыт работы с таким пациентами

невелик, но есть некоторые основания согласиться с доводами

Харольда Стерна, так как у двух моих пациенток все симпто-

мы этого страдания прекращались, как только они покидали

семейный очаг и мужа (буквально в момент «последнего

прощай» и отправления поезда).

Работать с такими пациентами можно, но еще раз по-

вторю — очень непросто. Что еще важно отметить: когда мы

работаем с такими пациентами, мы все равно ведем прием в

нашем офисе, не поддаваясь на уговоры пациентов и их родных,

а также предложения двойной или тройной оплаты за выезд к

Часть 1

пациентам (мотивированные тем, что они не способны само-

стоятельно передвигаться по городу). Действуя таким образом,

мы опять же — исходим из интересов пациента, вынужденного

расширять диапазон своих перемещений и реально демонс-

трировать свою мотивацию к выздоровлению, а также — из

интересов соблюдения терапевтических принципов и границ

(как самостоятельных терапевтических факторов).

Любимая сказка детства

Впервые об использовании такого подхода мне рассказал

немецкий аналитик профессор Ханс Диккман — автор так и

не прочитанной мной книги «Любимая сказка детства» (я

не знаю немецкого), который в начале девяностых гостил у

меня со своей женой Ютой1. В то время для меня это было

абсолютно новым знанием. Естественно, что с тех пор новая

генерация российских аналитиков прошла большой путь, и

сейчас уже неуместно писать о любительницах «Золушки»,

все еще ожидающих то волшебных фей, то сказочных прин-

цев. — Это стало обыденным знанием далеко за пределами

профессиональных психоаналитических кругов. Моя первая

«сказка» будет о «Снежной королеве»2.

1 Отдельного упоминания заслуживает их необыкновенно доброжелательное

отношение к нам — русским, особенно если учитывать, что будущие супруги

Диккман были врачами в немецкой армии и затем несколько лет провели в

заключении в советском лагере для военнопленных. Природу такого взаимо-

понимания двух некогда сошедшихся в непримиримой схватке народов мне

позднее пояснил уже упомянутый профессор Гельмут Томэ: «Не надейся, что

вас (российских психоаналитиков новой волны. — М. Р.) быстро признают в

мире. Вас, как и нас, немцев, слишком долго не любили и боялись. Признание

немецких психоаналитиков в качестве коллег появилось только через 20 лет

после войны. У вас на это может уйти даже больше времени — Гитлер просу-

ществовал всего 12 лет, а коммунизм — целых 70. Не надейтесь на Запад и не

ждите. Главное — делайте свое дело и идите своим путем».

2 «Сказка» Ханса Диккмана была о «Русалочке», точнее — о девушке, у которой

невротическая немота периодически сменялась таким же «параличом» обеих

ног (без каких-либо признаков органического поражения нервной системы и

проводящих путей).

⇐ Предыдущая78910111213141516Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. A. непреднамеренные ошибки пользователей
2. II. Методы специфической терапии (антидотной)
3. III. Трудности на пути реформ
4. Анальная проблематика в терапии
5. Апполонистичечкое» и «дионистичечское» начала в культуре.
6. Атипичные психозы: шизоаффективный психоз и шизофреноформное расстройство.
7. В последней трети XIX – начала ХХ вв.
8. ВИДЫ АРТТЕРАПИИ И ИХ КОРРЕКЦИОННОЕ И ТЕРАПЕВТИЧЕСКОЕ ВОЗДЕЙСТВИЕ
9. Вопрос 23. Значение трудов Р. Лаэннекаи и Л. Ауэнбруггера для развития патологии и терапии.
10. Вопрос 3. Учетная политика, изменения в расчетных оценках, ошибки
11. ВРЕЗКА 4.3. ПЕЧАТЬ МАТЕРИАЛОВ ОТ НАЧАЛА ДО КОНЦА
12. Вставь пропущенные слоги и прочитай слова. Назови сначала слова со звуками Б — Б , а потом П — П .