ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

(рекомендации для врачей)

Москва 2002

АВТОРСКИЙ КОЛЛЕКТИВ ПО РАЗРАБОТКЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

«ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ И ПРОФИЛАКТИКА АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ»

Автандилов А.Г.	(Москва)	Российская медицинская академия последипломного образования МЗ РФ
Александров А.А.	(Москва)	Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ
Дегтярева Е.А.	(Москва)	Российский университет дружбы народов
Кисляк О.А.	(Москва)	Российский государственный медицинский университет
Конь И.Я.	(Москва)	Институт питания РАМН
Ледяев М.Я.	(Волгоград)	Волгоградская медицинская академия
Леонтьева И.В.	(Москва)	Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ РФ
Петеркова В.А.	(Москва)	Эндокринологический научный центр РАМН
Розанов В.Б.	(Москва)	Государственный научно-исследовательский центр профилактической медицины МЗ РФ

СОДЕРЖАНИЕ

Введение.

Терминология и определение понятий.

I. Методы измерения артериального давления у детей и подростков.

1) Аускультативный метод измерения артериального давления.

2) Суточное мониторирование артериального давления.

II. Этапы диагностики и дифференциальной диагностики артериальной гипертензии у детей и подростков.

1) Алгоритм оценки уровня артериального давления.

2) Критерии нормального, высокого нормального давления, артериальной гипертензии.

3) Алгоритм диагностики и дифференциальной диагностики первичной и вторичной артериальной гипертензии.

III. Классификация артериальной гипертензии.

1) Определение степени артериальной гипертензии.

2) Определение группы риска.

3) Установление диагноза и стадии гипертонической болезни.

IV. Лечение

1) Немедикаментозное лечение.

2) Лечение вегетативных нарушений.

3) Принципы медикаментозной терапии эссенциальной и вторичных гипертензий.

4) Лечение неотложных состояний (гипертонического криза).

5) Принципы диспансерного наблюдения.

6) Первичная профилактика артериальной гипертензии.

Заключение.

ВВЕДЕНИЕ

Сердечно-сосудистые заболевания занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран. В России артериальная гипертензия (АГ) встречается у трети взрослого населения и является одним из важнейших факторов риска ишемической болезни сердца и мозгового инсульта. За последние 40 лет структура кардиоваскулярной патологии детского и подросткового возраста претерпела существенные изменения, увеличился удельный вес сердечно-сосудистых заболеваний неревматического происхождения. По данным популяционных исследований, проведенных в нашей стране, АГ среди детей и подростков наблюдается в зависимости от возраста и избранных критериев у 2, 4-18%. Отсутствие стандартизованной методики измерения артериального давления (АД), подготовленного персонала и единых критериев оценки уровня АД не позволяет реально оценить ситуацию с распространенностью АГ среди детей и подростков, затрудняет ее выявление, контроль за эффективностью проводимой профилактики и лечения. Недостаток доказательных данных, касающихся соотношения медикаментозных и немедикаментозных методов лечения, эффективности гипотензивных препаратов, а также возможных сроков их применения, препятствует проведению адекватной профилактики и лечения АГ.

Назрела необходимость выпуска рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии у детей и подростков. Настоящие рекомендации разработаны на основе результатов исследований отечественных и зарубежных ученых последних лет, предложений американской рабочей группы 1987 года с дополнением от 1996 года, рекомендаций ВОЗ/МОГ 1999 года и рекомендаций экспертов ВНОК по профилактике, диагностике и лечению артериальной гипертензии 2001 года. Они предназначены для практических врачей, занимающихся диагностикой, лечением и профилактикой АГ у детей и подростков.

ТЕРМИНОЛОГИЯ И ОПРЕДЕЛЕНИЕ ПОНЯТИЙ

Нормальное артериальное давление – систолическое (САД) и диастолическое (ДАД) артериальное давление, уровень которого находится в пределах 10-го и 89-го перцентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Высокое нормальное АД – САД и ДАД, уровень которого находится в пределах 90-го и 94-го перцентилей кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Артериальная гипертензия определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании трех отдельных измерений, равен или превышает 95-й перцентиль кривой распределения АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Артериальная гипертензия может быть первичной (эссенциальной) или вторичной (симптоматической).

Первичная или эссенциальная АГ – самостоятельное нозологическое заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное САД и/или ДАД с неизвестными причинами.

Гипертоническая болезнь (ГБ) – это хронически протекающее заболевание, основным проявлением которого является синдром артериальной гипертензии, не связанный с наличием патологических процессов, при которых повышение АД обусловлено известными причинами (симптоматические артериальные гипертензии). Этот термин предложен Г.Ф. Лангом и соответствует употребляемому в других странах понятию эссенциальная АГ.

Лабильная АГ*** – нестойкое повышение АД. Диагноз лабильной АГ устанавливается в том случае, когда повышенный уровень АД регистрируется непостоянно (при динамическом наблюдении).

*** Если у пациента наряду с лабильной АГ имеются признаки вегетативной дисфункции, то диагноз можно сформулировать следующим образом: Нейроциркуляторная астения (НЦА). Лабильная АГ.

Вторичная или симптоматическая АГ – повышение АД, обусловленное известными причинами – наличием патологических процессов в различных органах и системах.

I. МЕТОДЫ ИЗМЕРЕНИЯ АРТЕРИАЛЬНОГО ДАВЛЕНИЯ У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Аускультативный метод измерения АД

Непрямое измерение АД (аускультативный метод), если оно правильно выполняется, является безопасной, относительно безболезненной процедурой и предоставляет достоверную информацию. Диагноз АГ у детей и подростков основывается исключительно на точности измерения АД этим методом.

Оснащение

АД обычно измеряют с помощью сфигмоманометра (ртутного или анероидного) и фонендоскопа (стетоскопа). Цена делений шкалы сфигмоманометра (ртутного или анероидного) должна составлять 2 мм рт. ст. Показания ртутного манометра оцениваются по верхнему краю (мениску) ртутного столбика. Ртутный манометр рассматривается в качестве «золотого стандарта» среди всех устройств, используемых для измерения АД, поскольку является наиболее точным и надежным инструментом. Ртутные манометры должны проверяться 1 раз в год. Анероидный манометр состоит из металлических мехов, которые расширяются при повышении давления воздуха в манжете, а величина давления оценивается по отметке на шкале, на которую указывает стрелка манометра. Показания анероидного сфигмоманометра необходимо сверять с показаниями ртутного манометра каждые 6 месяцев с помощью “Y” коннектора. Если показания анероидного сфигмоманометра отличаются от ртутного манометра на 3 мм и более, то проводится его калибровка.

Фонендоскоп (стетоскоп) должен иметь насадку с раструбом или мембраной для выслушивания звуков низкой частоты. Наушники фонендоскопа (стетоскопа) должны соответствовать наружному слуховому проходу исследователя и блокировать внешние шумы.

Обстановка

Измерение АД должно проводиться в тихой, спокойной и удобной обстановке при комфортной температуре. Непосредственно в комнате, где проводится измерение АД, должны быть кушетка, стол, место для исследователя, стул для пациента с прямой спинкой и, по возможности, регулируемой высотой сиденья, или приспособления для поддержания руки пациента на уровне сердца. Для соблюдения этих условий могут использоваться подручные средства (например: подушка, чтобы увеличить высоту стула, или книга, чтобы поддержать руку пациента на должном уровне). При использовании ртутного сфигмоманометра мениск ртутного столбика должен находиться на уровне глаз проводящего измерения. Пациент должен сидеть на стуле рядом со столом. Для измерения АД в положении стоя используется стойка с регулируемой высотой и поддерживающей поверхностью для руки пациента. Высота стола и стойки должны быть такими, чтобы при измерении АД середина манжеты, наложенной на плечо пациента, находилась на уровне сердца, т.е. приблизительно на уровне четвертого межреберья в положении сидя или на уровне средней подмышечной линии в положении лежа. Отклонение положения середины манжеты, наложенной на плечо или бедро пациента, от уровня сердца может изменить уровень АД на 0, 8 мм рт. ст. на каждый 1 см отклонения манжеты: завысить АД при положении манжеты ниже уровня сердца и занизить АД при положении манжеты выше уровня сердца. Опора спины пациента на спинку стула и руки на поддерживающую поверхность исключает повышение АД из-за изометрического сокращения мышц.

Подготовка пациента к измерению АД

Измерение артериального давления должно проводиться не раньше, чем через 1 час после приема пищи, употребления кофе, прекращения физических нагрузок, курения, пребывания на холоде. Плечо пациента должно быть освобождено от одежды, рука должна удобно лежать на столе (при измерении АД в положении сидя) или на кушетке (при измерении АД в положении лёжа), ладонью кверху. Перед измерением АД пациенту необходимо отдохнуть в течение 5 минут. Измеряющий АД должен вкратце объяснить пациенту процедуру измерения, чтобы избежать защитной реакции со стороны пациента, которая может послужить причиной повышения АД. Во время измерения пациент должен сидеть, опираясь на спинку стула, с расслабленными, не скрещенными ногами, не менять положение и не разговаривать на протяжении всей процедуры измерения АД.

Размер и положение манжеты.

Необходимо правильно подобрать манжету, соответствующую окружности плеча пациента (ребенка, подростка или взрослого) (Приложение 1). Ширина внутренней (резиновой) камеры манжеты должна составлять по крайней мере 40% окружности плеча, длина резиновой камеры манжеты должна покрывать от 80% до 100% окружности плеча. Окружность плеча измеряется сантиметровой лентой с точностью до 0, 5 см на середине расстояния между локтевым отростком и акромиальным отростком лопатки. Манжета накладывается так, чтобы центр резиновой камеры располагался над плечевой артерией на внутренней поверхности плеча, а нижний край манжеты был на 2-2, 5 см выше локтевого сгиба. Плотность наложения манжеты определяется возможностью проведения одного пальца между манжетой и поверхностью плеча пациента. Резиновые трубки, соединяющие манжету с манометром, должны располагаться латерально (по наружной поверхности плеча).

Определение максимального уровня нагнетания воздуха в манжету (пальпаторный метод оценки уровня САД)

Эта процедура необходима для установления приблизительного уровня САД, чтобы обеспечить адекватное нагнетание воздуха в манжету с минимальным дискомфортом для пациента при более точном аускультативном методе определения АД. Пальпаторный метод позволяет также исключить «аускультативный провал», определить САД у детей младшего возраста и при очень низком АД (шок). Уровень САД при этом на 5-10 мм рт. ст. ниже по сравнению с показаниями аускультативного метода измерения.

Для оценки уровня САД пальпаторным методом необходимо:

1) Определить пульсацию лучевой (или плечевой артерии в локтевом сгибе), характер и ритм пульса.

2) Пальпируя лучевую артерию (или плечевую артерию) быстро накачать воздух в манжету до 60-70 мм рт. ст., далее, наблюдая за показаниями манометра, продолжать медленно (со скоростью 10 мм рт. ст.) нагнетать воздух до тех пор, пока давление в манжете не превысит на 30 мм тот уровень, при котором перестает определяться пульсация лучевой или плечевой артерии.

3) Медленно выпуская воздух из манжеты (со скоростью 2 мм рт. ст. в секунду) отметить по показаниям манометра момент возобновления пульсации. Показания манометра в момент исчезновения пульсации при нагнетании воздуха в манжету и её возобновления во время медленного стравливания воздуха из манжеты будут соответствовать приблизительному уровню САД.

4) Полностью стравить воздух из манжеты.

При последующих измерениях воздух в манжету следует нагнетать на 30 мм рт. ст. выше уровня САД, оцененного пальпаторно.

Положение стетоскопа

Пальпаторно определяется местоположение плечевой артерии в локтевом сгибе (артерия располагается медиальнее сухожилия двуглавой мышцы).Насадка стетоскопа с раструбом или низкочастотной мембраной устанавливается с легким надавливанием над областью максимальной пульсации плечевой артерии в локтевом сгибе так, чтобы не касаться нижнего края манжеты или трубок. Соприкосновение с ними нарушает восприятие тонов Короткова.

Диастолическое АД

Значение ДАД определяют по началу V фазы тонов Короткова – по тишине, следующей за последним тоном IV фазы. Последний тон в конце фазы, даже если он одиночный (когда последнему тону предшествует аускультативный провал) всегда учитывается. Аускультацию нужно продолжать на протяжении 20 мм после исчезновения последнего тона, а при ДАД выше 90 мм рт. ст. – на протяжении 40 мм, поскольку после аускультативного провала тоны могут возобновиться. Соблюдение этого правила позволит избежать определения ложно повышенного ДАД.

Умение правильно оценить начало и окончание I – IV фаз тонов Короткова имеет большое клиническое значение, особенно, при измерении АД у пациентов с нарушениями ритма сердца.

Отсутствие V фазы, т.е. когда тоны Короткова выслушиваются до конца снижения ртутного столбика («феномен бесконечного тона») может наблюдаться при высоком сердечном выбросе (у детей, при тиреотоксикозе, лихорадке, аортальной недостаточности, во время беременности). В этих случаях уровень ДАД оценивается по началу IV фазы – по первому из серии следующих друг за другом тонов Короткова.

Повторные измерения.

Повторные измерения проводятся не ранее, чем через 1 минуту после полного стравливания воздуха из манжеты. Если показатели САД или ДАД различаются более чем на 5 мм рт. ст., то проводится дополнительное измерение. Учитывается среднее значение из двух или более измерений, выполненных на одной руке.

Вариабельность АД. Вариабельность АД рассчитывается по стандартному отклонению среднего значения АД. Для детей и подростков нормативы вариабельности АД не установлены. Для подростков 16 лет и старше можно использовать существующие в настоящее время нормативы для старших возрастных групп: для САД в дневное и ночное время 15 мм рт. ст., для ДАД в дневное время – 14 мм рт. ст., а в ночное время 12 мм рт. ст.

Суточный индекс (степень ночного снижения АД). Суточный индекс (СИ) показывает разность между средними дневными и ночными значениями АД в процентах от дневной средней величины.

Оптимальной является степень ночного снижения АД от 10 до 20% по сравнению с дневными показателями.

По величине СИ выделяют четыре группы пациентов:

1. Нормальная (оптимальная) степень ночного снижения АД (в англоязычной литературе - “dippers”) - СИ 10-20%.

2. Недостаточная степень ночного снижения АД (“non-dippers”) – 0 < СИ < 10%.

3. Повышенная степень ночного снижения АД (“over-dippers”)- СИ > 20%.

4. Устойчивое повышение ночного АД (“night-peakers" ) - СИ < 0.

Утренний подъем АД (величина и скорость утреннего подъема АД). Величина утреннего подъема АД оценивается по разнице между максимальным и минимальным АД в период с 4.00 до 10.00 часов утра. Скорость утреннего подъема АД оценивается по отношению величины и времени подъема АД.

Алгоритм оценки уровня АД.

В связи с тем, что АД у детей и подростков зависит от возраста, пола, веса и роста, методика диагностики АГ, используемая у лиц старше 18 лет, для данной категории пациентов не приемлема.

Диагностика АГ у детей и подростков проводится с использованием специальных таблиц, основанных на результатах популяционных исследований, и состоит из следующих этапов:

- определение по специальным таблицам перцентиля роста, соответствующего полу и возрасту пациента (Приложение 4);

- вычисление средних значений САД и ДАД на основании трёх измерений АД, проведенных с интервалом 2-3 минуты;

- сопоставление средних значений САД и ДАД пациента, полученных по результатам трехкратного измерения АД на одном визите, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента (Приложения 5 и 6);

- сравнение средних значений САД и ДАД, зарегистрированных у пациента на трех визитах с интервалом между визитами 10-14 дней, с 90-м и 95-м перцентилями АД, соответствующими полу, возрасту и перцентилю роста пациента (Приложения 5 и 6);

В случае, если три средних значения САД и ДАД, определенные на трех визитах с интервалом 10-14 дней, соответствуют критериям нормального АД, высокого нормального АД или АГ, устанавливается соответствующий диагноз.

Сбор анамнеза.

Цель: получить сведения из истории жизни, истории заболевания, семейного и психосоциального анамнеза, которые могут повлиять на принятие правильных клинических решений при установлении диагноза.

Пояснения:

При сборе анамнеза следует обратить внимание на следующую информацию:

1. Жалобы (головная боль, рвота, нарушения сна).

2. Уровень АД и продолжительность АГ.

3. Преждевременные роды (недоношенность).

4. Бронхолегочная дисплазия.

5. Катетеризация пупочной артерии в периоде новорожденности.

6. Гипотрофия.

7. Черепно-мозговая травма и травма живота.

8. Преждевременное половое развитие.

9. Пиелонефрит (можно предположить по эпизодам немотивированного повышения температуры тела).

10. Проводимая ранее гипотензивная терапия.

11. Избыточное потребление соли (склонность к досаливанию уже приготовленной пищи), изменения массы тела и характера физической активности.

12. Употребление алкоголя, курение, прием некоторых лекарственных препаратов (амфетамины, прессорные препараты, стероиды, трициклические антидепрессанты, оральные контрацептивы), наркотических средств и других стимуляторов, в т.ч. растительного происхожения (пищевые добавки).

13. Отягощенная наследственность по ГБ, другим сердечно-сосудистым заболеваниям и сахарному диабету (наличие этих заболеваний у родителей в возрасте до 55 лет).

14. Психологические и средовые факторы (характер учебы и работы, атмосфера в семье, образовательный и эмоциональный статус родителей и опекунов, социально-экономические показатели семьи, жилищные условия, характер работы родителей, уровень взаимопонимания).

Клиническое обследование.

Цель: выявить симптомы, которые могут повлиять на принятие правильных клинических решений при установлении диагноза.

Пояснения:

Клиническое обследование проводится для выявления АГ, исключения вторичной АГ и поражения органов-мишеней.

Целенаправленное обследование должно включать:

(1) Антропометрические измерения (масса и длина тела, толщина кожных складок).

· Вычисление индекса массы тела – индекса Кетле (отношение массы тела в кг к длине тела в м²) с оценкой клинической значимости по специальным таблицам (Приложение 7.).

(2) Артериальное давление.

· различное АД на верхних и нижних конечностях (при коарктации аорты);

(3) Кожные покровы.

· пятна цвета «кофе с молоком» (при феохромоцитоме);

· livedo reticularis (узелковый периартериит);

· стрии (при гиперкортизолизме);

· нейрофиброматозные узлы (болезнь Реклингаузена);

· повышенная влажность кожи (при тиреотоксикозе).

(4) Осмотр глазного дна.

· спазм и сужение артерий;

· геморрагии;

· экссудация;

· отёк соска зрительного нерва.

(5) Осмотр шеи.

· шум над сонной артерией;

· набухание яремных вен;

· увеличение щитовидной железы.

(6) Сердце.

· частота и ритм сердечных сокращений;

· верхушечный толчок;

· сердечный толчок;

· щелчки, шумы, III и IV тоны.

(7) Легкие.

· одышка;

· хрипы.

(8) Живот.

· объемные образования (опухоль Вилмса, аневризма брюшной аорты, поликистоз почек);

· шум (коарктация аорты, стеноз почечных артерий).

(9) Конечности.

· пульс на периферических артериях;

· шум на бедренной артерии;

· отёки.

(10) Центральная и периферическая нервная система.

· симптомы предшествующих нарушений мозговой гемодинамики.

(11) Оценка полового развития по шкале Таннера (Приложение 8.)

Наиболее частые из известных причин АГ в порядке их относительной частоты в различных возрастных периодах представлены в таблице 2.

Таблица 2. Наиболее частые причины артериальной гипертензии в различных возрастных периодах.

до 1 года	1 - 6 лет	7 – 12 лет	Подростки
Тромбоз почечных артерий или вен	Стеноз почечных артерий	Паренхиматозные заболевания почек	Эссенциальная АГ
Стеноз почечных артерий	Паренхиматозные заболевания почек	Реноваскулярная патология	Паренхиматозные заболевания почек
Врожденные аномалии почек	Опухоль Вилмса	Эндокринные заболевания	Эндокринные заболевания
Коарктация аорты	Нейробластома	Эссенциальная АГ	Преждевременное половое развитие (? )
Бронхолегочная дисплазия	Коарктация аорты	Преждевременное половое развитие (? )

Проведение лабораторных и других диагностических процедур

Цель: оценить исходный статус здоровья, определить причины АГ и выявить факторы риска, которые вносят вклад в развитие АГ.

Пояснения:

Рутинные лабораторные тесты помогают выявить патологические изменения в органах-мишенях и наличие некоторых факторов риска. Оптимальный объем исследований определяется анамнестическими данными, результатами клинического обследования и наличием ранее выявленных сопутствующих заболеваний. Более содержательная оценка сердечно-сосудистой системы может быть дана после проведения специальных исследований (Таблицы 3 и 4).

Таблица 3. Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с АГ.

Объем исследований	Лабораторные и диагностические процедуры
Рекомендуемый	Клинический анализ крови.
	Общий анализ мочи.
	Биохимический анализ крови (калий, натрий, мочевина, креатинин, глюкоза).
	Липидный профиль (общий холестерин и холестерин липопротеинов высокой плотности).
	Электрокардиография.
	УЗИ почек.
	Осмотр глазного дна.
Дополительный	Клиренс креатинина.
	Микроальбуминурия.
	Суточная экскреция белка с мочой.
	Кальций в сыворотке крови.
	Мочевая кислота.
	Холестерин липопротеинов низкой плотности.
	Триглицериды.
	Гликозилированный гемоглобин.
	Тиреотропный гормон.
	Эхокардиография.

Таблица 4. Перечень лабораторных и других диагностических процедур у пациентов с предполагаемой вторичной АГ.

Заболевание	Лабораторные и диагностические процедуры
Заболевания почек	Общий анализ мочи, анализ мочи по Нечипоренко, Аддису-Каковскому, Амбурже, проба Зимницкого; уровень креатинина в сыворотке крови, клиренс креатинина, уровень белка в суточной моче, уровень ренина в сыворотке крови; экскреторная урография с обязательной рентгенограммой ортоположении, почечная ангиография; радиоизтопная ренография; динамическая сцинтиграфия; ультразвуковое исследование почек.
Заболевания сердца и сосудов	Эхокардиография с допплеровским исследованием сердца и сосудов, ангиография.
Заболевания щитовидной железы	Уровень ТТГ, Т₃ (свободный), Т₄(свободный) в сыворотке крови; антитела к тиреоглобулину и микросомальной фракции.
Феохромоцитома	Уровень метанефрина или катехоламинов в крови и суточной моче.
Синдром Иценко –Кушинга	Уровень АКТГ и кортизола в сыворотке крови, свободного кортизола в суточной моче; проба с дексаметазоном; магнитно-резонансная томография (МРТ) головного мозга и надпочечников.
Гиперальдостеронизм	Уровень калия в сыворотке крови и альдостерона в плазме; раздельное исследование ренина и альдостерона в крови из правой и левой почечной и надпочечниковой вен; проба с дексаметазоном.
Гиперпаратиреоидизм	Уровень кальция и паратгормона в сыворотке крови

Определение степени АГ.

У детей и подростков старше 12 лет выделяют 2 степени артериальной гипертензии (Таблица 5).

Таблица 5. Степени АГ у детей и подростков.

Возраст (лет)	АД	I степень	II степень
13-15	САД (мм рт. ст.)	136 - 143	> 143
ДАД - 5 фаза (мм рт. ст.)	86 - 91	> 91
16-18	САД (мм рт. ст.)	142 - 149	> 149
ДАД - 5 фаза (мм рт. ст.)	92 - 97	> 97

I степень –	средние уровни САД и /или ДАД из трех измерений равные или превышающие значения 95-го перцентиля, но меньшие значений 99-го перцентиля, установленных для данной возрастной группы.
II степень – (тяжелая)	средние уровни САД и/или ДАД из трех измерений равные или превышающие значения 99-го перцентиля, установленные для данной возрастной группы.

Если значения САД или ДАД попадают в разные категории, то устанавливается более высокая степень АГ.

Степень АГ определяется в случае впервые диагностированной АГ и у пациентов, не получающих гипотензивной терапии.

Определение группы риска.

У подростков 16 лет и старше может быть использовано установление группы риска по критериям, опубликованным в Рекомендациях экспертов ВНОК по диагностике, лечению и профилактике артериальной гипертензии 2001 года (Приложение 9).

Группы риска АГ I степени:

Низкий риск - нет факторов риска и нет поражения органов - мишеней.

Средний риск - 1-2 фактора риска без поражения органов-мишеней.

Высокий риск - 3 и более факторов риска и/или поражения органов - мишеней.

Пациенты с АГ II степени относятся к группе высокого риска.

Немедикаментозное лечение.

Показанием к немедикаментозному лечению детей и подростков следует считать наличие у них высокого нормального АД или АГ.

Немедикаментозное лечение АГ должно быть рекомендовано всем детям и подросткам вне зависимости от необходимости лекарственной терапии.

Немедикаментозное лечение включает в себя:

1. Отказ от курения.

2. Уменьшение избыточной массы тела (МТ).

Для оценки массы тела необходимо использовать индекс Кетле (Приложение 7.). Рекомендации по контролю за МТ должны включать оптимизацию физической активности и рационализацию питания (уменьшение калорийности суточного рациона).

3. Оптимизация физической активности;

Регулярные занятия физической культурой помогают:

· контролировать МТ;

· снизить АД;

· повысить уровень холестерина липопротеинов высокой плотности;

· уменьшить риск диабета и некоторых форм рака;

По рекомендации Американской ассоциации кардиологов (American Heart Association) для поддержания хорошего состояния здоровья взрослым и детям (старше 5 лет) необходимо ежедневно уделять как минимум по 30 минут умеренным динамическим (аэробным) нагрузкам и по 30 минут 3-4 дня в неделю - интенсивным физическим нагрузкам (Таблица 6 и 7).

Примеры умеренной физической активности:

Ходьба быстрым шагом (3 км за 30 минут).
Езда на велосипеде (8 км за 30 минут).
Танцы в быстром ритме (продолжительность 30 минут).
Игра в баскетбол (в течение 15-20 минут).
Игра в волейбол (в течение 45 минут).

Таблица 6. Физическая активность и расход калорий.

Вид физической активности	Расход энергии (кал/час)
Работа по дому
Настольный теннис
Ходьба	350-450
Танцы	350-450
Баскетбол	370-450
Работа в саду и огороде	300-500
Футбол	600-730
Плавание	580-750
Бег	740-920

Таблица 7. Характеристика видов спорта в зависимости от выраженности динамического компонента.

Низкий динамический компонент	Умеренный динамический компонент	Высокий динамический компонент
Бобслей Различные виды метания снарядов Гимнастика Каратэ, дзюдо Санный спорт Альпинизм Водные лыжи Тяжелая атлетика Виндсерфинг	Бодибилдинг Рестлинг Горные лыжи	Бокс (не рекомендуется) Велосипед Десятиборье Коньки Гребля

АГ I степени при отсутствии органических поражений или сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний не может быть препятствием для участия в спортивных состязаниях. Необходимо каждые два месяца измерять АД для оценки влияния физических упражнений на уровень АД.

Ограничения в занятиях спортом и другими видами деятельности должны касаться лишь небольшого количества лиц с АГ II степени. При АГ II степени ограничивается участие детей и подростков в спортивных соревнованиях. Не рекомендуются виды физической активности с выраженным статическим компонентом. Если АГ сочетается с другими сердечно-сосудистыми заболеваниями, возможность участия в соревнованиях определяется их диагнозом и тяжестью состояния.

4. Отказ от потребления алкоголя.

5. Рационализация питания.

Диетотерапия АГ является необходимым компонентом комплексного лечения и направлена на нормализацию артериального давления (АД) с помощью понижения возбудимости центральной нервной системы, улучшения функционального состояния почек и коры надпочечников и, тем самым, нормализации водно-солевого баланса и тонуса сосудов (Приложение 10).

При этом основными принципами лечебного питания должны служить:

1) Физиологическая полноценность рациона, который должен содержать все необходимые незаменимые и заменимые факторы питания в количествах, соответствующих физиологической потребности детей и подростков в основных пищевых веществах и энергии.

2) Ограничение потребления натрия и свободной жидкости в сочетании с повышенным содержанием в рационе калия и магния.

3) Оптимальный жирно-кислотный состав с содержанием растительных жиров в диете не менее 30% от общего содержания жиров.

4) Для модификации пищевого поведения у детей и подростков с эндокринными формами ожирения в индивидуальном порядке могут быть назначены ингибиторы активности липазы (орлистат), аноректики (сибутрамин).

Диуретики.

Диуретики используются для лечения АГ у детей и подростков в течение длительного времени.

В качестве гипотензивных средств могут применяться тиазидные и тиазидоподобные диуретики в низких дозах, которые считаются эффективными и наиболее дешевыми гипотензивными препаратами и могут быть использованы как для монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами. Высокие дозы не применяют из-за возможности развития осложнений и побочных эффектов.

Петлевые диуретики применяются только при лечении гипертонических кризов и при сопутствующей почечной недостаточности.

Основные побочные эффекты:

· гипокалиемия,

· гиперурикемия,

· гиперлипидемия,

· гипергликемия,

· нарушение потенции у юношей,

· ортостатическая гипотония.

Особые показания:

· метаболический синдром,

· ожирение,

· сахарный диабет,

· сольчувствительность,

· гипертрофия миокарда левого желудочка,

· систолическая АГ.

Рекомендуемые препараты:

Гидрохлортиазид (гипотиазид) (таблетки по 25 мг)

Режим дозирования:

Дети: 1-3 мг/кг/сутки перорально за 2 приема.

Подростки: 12, 5 –25 мг перорально 1-2 раза в сутки.

Особые замечания: Применять с осторожностью в связи с возможностью возникновения побочных эффектов, необходим контроль уровня калия, глюкозы, липидов крови, контроль ЭКГ каждые 4 недели лечения. Низкие дозы препарата (6, 25 мг 1 раз в сутки) повышают эффективность других гипотензивных препаратов без нежелательных метаболических эффектов.

Индапамид (таблетки по 1, 5 мг) с замедленным высвобождением (арифон ретард)

Режим дозирования:

Дети старшего возраста и подростки: 1, 5 мг перорально 1 раз в сутки.

Увеличение дозы не проводится.

Особые замечания: контроль уровня калия в крови, контроль ЭКГ каждые 8 недель лечения.

Фуросемид (лазикс) (таблетки по 40 мг, ампулы 1% - 2 мл)

Режим дозирования:

Новорожденные: 1-4 мг/кг перорально 1-2 раза в сутки; 1-2 мг/кг внутривенно или внутримышечно 1-2 раза в сутки.

Дети: 1-3 мг/кг/сутки (максимально 40 мг/сутки) перорально за 1-2 приема; 1-2 мг/кг внутривенно или внутримышечно 1-2 раза в сутки.

Подростки: 20-40 мг перорально 1 раз в сутки.

Бета-адреноблокаторы.

Ранее считалось, что бета-блокаторы наряду с диуретиками являются основными препаратами для лечения АГ у детей и подростков.

В настоящее время в связи с уточнением многих побочных эффектов этих препаратов их применение у детей и подростков ограничено.

Основные побочные эффекты:

· брадикардия, атриовентрикулярная блокада,

· депрессия, эмоциональная лабильность, бессонница, ухудшение памяти, утомляемость,

· бронхоспастические реакции,

· гипергликемия,

· гиперлипидемия,

· мышечная слабость,

· нарушение потенции у юношей.

Противопоказания:

· обструктивные заболевания легких,

· нарушения проводимости,

· депрессия,

· гиперлипидемия,

· сахарный диабет,

· АГ у спортсменов,

· АГ у физически активных пациентов,

12 3 4 5 6 Следующая ⇒