Специальные методы исследования

Биохимическое исследование выявляет на удивле­ние мало изменений. На поздних стадиях обычно наблюдаются изменения, характерные для цирро­за печени.

Уровень железа в сыворотке повышается при­мерно до 220 мкг% при норме 125 мкг%. Транс­феррин сыворотки насыщен приблизительно на 90%, в то время как в норме — только на 30%.

Ферритин сыворотки

Ферритин — основной клеточный белок, накап­ливающий железо. В норме ферритин, выявляемый в сыворотке крови, содержит небольшое количест­во железа, и функция, которую он выполняет, не­известна. Его концентрация пропорциональна за­пасам железа в организме (рис. 21-5). Однако она имеет диагностическую ценность лишь при нео­сложнённом избытке железа [56] и не позволяет достоверно диагностировать прецирротическую стадию гемохроматоза. Нормальные значения не исключают избыточное накопление железа [13, 56]. Этот показатель можно использовать для контро­ля за эффективностью лечения.

При выраженном некрозе гепатоцитов уровень ферритина в сыворотке повышается за счёт его высвобождения из клеток печени [56]. Кроме того, высокий уровень ферритина в сыворотке наблю­дается при некоторых злокачественных опухолях.

Пункционная биопсия печени

Пункционная биопсия печени является лучшим методом подтверждения диагноза, а также позво­ляет определить выраженность фиброза или цир­роза печени и степень накопления железа. Коли­чество железа в биоптате коррелирует с общим запасом железа в организме [9]. При плотной фиб­розированной печени бывает трудно произвести пункционную биопсию, но если биоптат удаётся получить, в нём можно выявить характерный пиг­ментный цирроз (см. рис. 21-2).

Срезы печени окрашивают реактивом Перлса. Степень накопления железа оценивают визуально (от 0 до 4+) в зависимости от процента окрашен­ных паренхиматозных клеток (0-100%). Количе­ство железа определяют также химическими мето­дами. Если нет свежего препарата, можно иссле­довать ткань, залитую в парафиновый блок [44]. Зная содержание железа (в микрограммах или мик­ромолях на 1 г сухой массы), вычисляют печёноч­ный индекс железа ( содержание железа в микро­молях на 1 г сухой массы, делённое на возраст в голах). У больных с гемохроматозом содержание железа в печени зависит от возраста [12]. Показа­но, что печёночный индекс железа позволяет диф­ференцировать гомозигот (индекс выше 1, 9) от ге­терозигот (индекс ниже 1, 5; рис. 21-6) [67] и боль­ных с алкогольным заболеванием печени [12]. Как у гетерозигот, так и у больных с алкогольным забо­леванием печени может наблюдаться повышение уровня ферритина и/или процента насыщения.

При отсутствии другой патологии (например, перегрузки железом, вызванной гемотрансфузиями, алкоголизма, вирусного гепатита С, заболеваний крови) умеренный и тяжёлый сидероз (от 3+ до 4+) свидетельствует о наследственном гемохроматозе. Для подтверждения диагноза определяют количе­ство железа химическими методами и печёночный индекс железа. При лёгком сидерозе (от 1+ до 2+) или наличии какого-либо сопутствующего заболе­вания (алкоголизм, вирусный гепатит С) для ис­ключения наследственного гемохроматоза необхо­димо определить печёночный индекс железа.

Однако у больных с перегрузкой железом, выз­ванной гемотрансфузиями, этот индекс диагнос­тической ценности не имеет.

 

 

Рис. 21-5. Естественное течение наслед­ственного гемохроматоза. Развитие изме­нений, формирующих клиническую кар­тину [56].

 

 

 

Рис. 21-6. Показатели обмена железа у мужчин, страдающих гемохроматозом. Следует обратить внимание на то, что только печёночный индекс железа (Г) позволяет легко отличить гомозигот (левая половина графика) от гетерозигот (правая поло­вина графика). Уровень ферритина в сыворотке (А), насыщение трансферрина (Б) и содержание железа в печени (В) пере­крываются. Аналогичные данные получены у женщин, страдающих гемохроматозом. Горизонтальные линии соответствуют средним значениям.

 

 

Для контроля за снижением содержания железа при лечении биопсия печени не обязательна. Дос­таточно определять сывороточные показатели об­мена железа.

 

Визуализационные методы исследования

 

При однофотонной эмиссионной компьютерной томографии (КТ) степень ослабления сигнала пе­ченью коррелирует с уровнем ферритина в сыво­ротке, но этот метод исследования не позволяет выявить перегрузку печени железом в тех случаях, когда его содержание менее чем в 5 раз превышает норму (40% больных) [15].

Точность определения значительно увеличивает­ся при КТ с использованием двух уровней энергии.

Железо, которое является естественным пара­магнитным контрастным веществом, можно оп­ределять методом магнитно-резонансной томог­рафии. При перегрузке железом значительно уменьшается время релаксации при исследовании в Т2-режиме.

Хотя с помощью КТ и МРТ можно выявить зна­чительную перегрузку железом, они тем не менее не позволяют точно определить его концентрацию в печени.

 

Дифференциальный диагноз

 

При циррозе, не связанном с наследственным гемохроматозом (например, при алкогольной бо­лезни печени и вирусном гепатите С), иногда мо­гут повышаться уровни железа и ферритина в сы­воротке, а также степени насыщения трансферри­на железом. Клиническая картина также не всегда позволяет установить диагноз, так как сочетание сахарного диабета с циррозом печени встречается нередко и у больных циррозом могут наблюдаться импотенция, уменьшение оволосения и пигмен­тация кожи. Однако при гемохроматозе проявле­ния печёночно-клеточной недостаточности обыч­но минимальные. Все сомнения разрешаются при биопсии печени. Хотя у страдающих алкоголиз­мом часто (57%) наблюдается сидероз печени, зна­чительным он бывает редко (7%). Определение печёночного индекса железа позволяет дифферен­цировать наследственный гемохроматоз (при ко­тором индекс выше 1, 9) и другие причины избы­точного накопления железа в печени.

Дифференциальная диагностика с другими фор­мами вторичной перегрузки железом обсуждается ниже.

 

Прогноз

 

Прогноз во многом определяется степенью и длительностью перегрузки железом. Поэтому важ­ное значение имеют ранний диагноз и лечение.

Заболевание не сказывается на продолжительнос­ти жизни, если лечение начинают в прецирроти­ческой стадии, до развития сахарного диабета, и если с помощью кровопусканий поддерживается нормальный уровень железа [42]. Это важно учи­тывать при страховании жизни таких больных [55].

Сердечная недостаточность ухудшает прогноз, и больные с этим осложнением, не получающие ле­чения, редко живут более одного года. Терминаль­ным признаком у таких больных редко является печёночная недостаточность или кровотечение из варикозно-расширенных вен пищевода.

Прогноз у больных гемохроматозом лучше, чем у больных с алкогольным циррозом, прекратив­ших употребление алкоголя. Однако тяжесть забо­левания у больных гемохроматозом значительно усугубляется, если они злоупотребляют алкоголем.

Риск развития ГЦК у больных гемохроматозом при наличии цирроза печени возрастает примерно в 200 раз [42] и не снижается при выведении железа из организма [14]. У небольшой части больных гемох­роматозом (около 15%) ГЦК развивается при отсут­ствии цирроза [21], т.е. с частотой, аналогичной ча­стоте развития ГЦК вследствие других причин.

 

Лечение

 

Железо можно удалять с помощью кровопуска­ний; при этом из тканевых запасов удаляется до 130 мг в сутки [18]. Регенерация крови происходит чрезвычайно быстро, синтез гемоглобина ускоря­ется в 6—7 раз по сравнению с нормой. Необходи­мо удалять большие объёмы крови, поскольку с 500 мл крови выводится только 250 мг железа, а в тка­нях содержится в 200 раз больше. В зависимости от исходных запасов требуется удалить от 7 до 45 г железа. Кровопускания по 500 мл производят 1 раз в неделю, а при согласии больного — 2 раза в неде­лю до тех пор, пока уровни железа и ферритина в сыворотке, а также степень насыщения трансфер­рина железом не снизятся до нижней границы нор­мы. Средняя продолжительность жизни больных, которых лечили кровопусканиями, оказалась зна­чительно больше, чем у больных, которым крово­пускания не производили, и составила соответствен­но 8, 2 и 4, 9 года, а летальность за 5 лет — соответ­ственно 11 и 67% [57, 72]. Кровопускания способствуют улучшению самочувствия и увеличе­нию массы тела. Уменьшаются пигментация и ге­патоспленомегалия. Улучшаются биохимические по­казатели функции печени. У некоторых больных облегчается лечение диабета [14]. Течение артропа­тии не изменяется. Может уменьшиться выражен­ность сердечной недостаточности [61]. Если забо­левание у мужчин диагностировано в возрасте до 40 лет, кровопускания могут привести к ослаблению проявлений гипогонадизма [19]. Описаны 2 наблюдения, когда у больных гемохроматозом при повторных биопсиях в процессе лечения выявлено обратное развитие цирроза [57]. Это, по-видимому, объясняется типом фиброза при гемохроматозе, при котором сохраняется архитектоника печени.

Скорость накопления железа колеблется от 1, 4 до 4, 8 мг/сут [14], поэтому после нормализации уровня железа для предотвращения его накопле­ния необходимо каждые 3 мес производить крово­пускание с удалением 500 мл крови. Диету с низ­ким содержанием железа подобрать невозможно.

Атрофию гонад можно лечить заместительным внутримышечным введением препаратов тестосте­рона пролонгированного действия. Инъекции че­ловеческого хорионического гонадотропина позво­ляют увеличить объём яичек и количество спермы.

Для лечения диабета, помимо диеты, при необхо­димости назначают инсулин. У некоторых боль­ных диабет не поддаётся коррекции.

Осложнения со стороны сердца плохо поддаются обычному лечению, но при кровопусканиях могут подвергнуться обратному развитию [61].

 

Трансплантация печени

 

Выживаемость после трансплантации печени при наследственном гемохроматозе ниже, чем при дру­гих заболеваниях (53% против 81% через 25 мес) [25]. Более низкая выживаемость связана с ослож­нениями со стороны сердца и сепсисом, что подчёр­кивает значение ранней диагностики и лечения [55].

При наблюдении за больными гемохроматозом, которым была выполнена трансплантация здоро­вой печени, и больными с другой патологией, ко­торым была трансплантирована печень от доно­ров с недиагностированным гемохроматозом, не удалось установить, является ли печень местом метаболического дефекта [54].

 

⇐ Предыдущая1234Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. II.1.2. Глоссарий исследования «семиотика кино и проблемы киноэстетики»
2. II.3.2. Исследования по семиотике культуры
3. II.3.3. Исследования по истории мирового кино
4. II.3.4. Исследования по теории кинематографа
5. VI. ЩЕЛЕВЫЕ И СПЕЦИАЛЬНЫЕ ТИПЫ АНТЕНН
6. VII. ЭКСПЕРИМЕНТАЛЬНО-ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ МЫШЛЕНИЯ И РЕЧИ
7. Анализ и интерпретация результатов исследования
8. Анализ информации и формулирование задач научного исследования
9. Анализ результатов исследования
10. Анализ результатов исследования психологической готовности дошкольников к обучению в школе
11. Анализ результатов исследования.
12. АНАТОМО-ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ КОСТНОЙ И МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМЫ ДЕТЕЙ. МЕТОДИКА ИССЛЕДОВАНИЯ И СЕМИОТИКА КОСТНОЙ И МЫШЕЧНОЙ СИСТЕМ ДЕТЕЙ.