Обследование родственников для раннего выявления гемохроматоза

⇐ ПредыдущаяСтр 4 из 4

Для раннего лечения (до развития повреждения тканей) важно обследовать ближайших родственников больного, особенно братьев и сестёр. Нормальным уровням железа и ферритина в сыворотке, а также степени насыщения трансферрина соответствуют нормальные запасы железа. Скрининг-тест на гемохроматоз, основанный на сочетании повышенного насыщения трансферрина (более 50%) и уровня ферритина в сыворотке (более 200 мкг/л у мужчин и 150 мкг/л у женщин) у молодых гомозигот, обладает чувствительностью, равной 94%, и специфичностью, равной 86% [10]. Если повышенные значения хотя бы одного из указанных показателей сохраняются длительное время, показана биопсия печени с определением содержания и печёночного индекса железа. При подтверждении диагноза гемохроматоза (гомозиготности) у родственника его необходимо лечить кровопусканиями даже при отсутствии симптомов.

Заболевание можно также выявить, сопоставляя серотип HLA-A родственников и больного. У братьев и сестёр больного, имеющих одинаковый с ним серотип, повышен риск развития гемохроматоза. В недалёком будущем вместо типирования HLA можно будет проводить анализ мутаций. У гетерозигот прогрессирующая перегрузка железом не развивается [11].

Риск развития гемохроматоза у детей больного невелик, поскольку вероятность того, что второй родитель окажется гетерозиготным (носителем), составляет приблизительно 1: 10. Однако для раннего выявления перегрузки железом у всех подростков необходимо определять уровни железа и ферритина в сыворотке, а также степень насыщения трансферрина железом. Когда дефектный ген, ответственный за развитие гемохроматоза, будет точно установлен, появится возможность диагностировать заболевание с помощью анализа мутаций.

Массовое обследование

Массовое определение степени насыщения трансферрина железом у представителей европеоидной расы для выявления больных с наследственным гемохроматозом оказалось экономически выгодным [7, 49]. Оправданно также выборочное обследование населения. Среди больных, поступивших в ревматологическую клинику, наследственный гемохроматоз был обнаружен у 1, 5% [43]. Ещё одной положительной стороной исследования было выявление у 15% больных железодефицитного состояния.

Другие заболевания, сопровождающиеся повышенным накоплением железа

Недостаточность трансферрина

Описан случай, когда у ребёнка с избыточным накоплением железа отсутствовал этот железосвязывающий белок [31]. Гематологические изменения соответствовали тяжёлому железодефицитному состоянию, в то время как в тканях содержалось избыточное количество железа. Родители были гетерозиготны, а ребенок — гомозиготен.

Перегрузка железом, вызванная раковой опухолью

Полагают, что первичный рак бронхов, при котором вырабатывается аномальный ферритин, может быть причиной избыточного отложения железа в печени и селезёнке [38].

Поздняя кожная порфирия (см. главу 23)

Причиной повышенного содержания железа в печени при поздней кожной порфирии считают её сочетание с гетерозиготностью по гену гемохроматоза [36].

Эритропоэтический сидероз

Сидероз сочетается с чрезвычайно высоким уровнем эритропоэза. Гиперплазия костного мозга может каким-то образом приводить к поглощению слизистой оболочкой кишечника избыточных количеств железа, которое продолжается даже при значительных запасах железа. Вначале железо откладывается в макрофагах ретикулоэндотелиальной системы, затем — в паренхиматозных клетках печени, поджелудочной железы и других органов.

Таким образом, сидероз может развиться при заболеваниях, сопровождающихся хроническим гемолизом, особенно при b-талассемии, серповидно-клеточной анемии, наследственном сфероцитозе [8] и наследственной дизэритропоэтической анемии. В группу риска входят также больные с хронической апластической анемией. Развитие сидероза возможно даже у больных, страдающих лёгкой формой сидеробластной анемии и не получающих гемотрансфузии [48].

Сидероз усиливается при гемотрансфузиях, поскольку вводимое с кровью железо не может быть выведено из организма. Клинические признаки сидероза появляются после трансфузии более 100 доз крови. Ошибочно назначенная терапия препаратами железа усиливает сидероз.

Клинически сидероз проявляется нарастающей пигментацией кожи и гепатомегалией. У детей замедляются рост и развитие вторичных половых признаков. Редко наблюдаются печёночная недостаточность и явная портальная гипертензия. Уровень глюкозы натощак повышается, но клинические признаки диабета развиваются чрезвычайно редко.

Хотя в сердце откладывается сравнительно небольшое количество железа, повреждение миокарда является основным фактором, определяющим прогноз, особенно у детей младшего возраста [63]. У детей симптомы заболевания появляются при накоплении в организме 20 г железа (трансфузии 100 доз крови); при накоплении 60 г вероятна смерть от сердечной недостаточности.

Лечение сидероза представляет трудности. Необходимость в гемотрансфузиях уменьшается после спленэктомии. Хорошо сбалансированную диету с низким содержанием железа подобрать почти невозможно. Эффективно подкожное введение в переднюю брюшную стенку 2—4 г дефероксамина в течение 12 ч с помощью портативного шприцевого насоса [32]. Однако это лечение из-за высокой стоимости доступно лишь немногим детям с гемоглобинопатиями. Возможность лечения пероральными хелаторами железа изучена в эксперименте.

Сидероз Банту

Это заболевание наблюдается у негров Южной Африки, которые питаются кашей, ферментируемой в кислой среде в железной посуде. Кислая пища и недоедание способствуют усилению всасывания железа. В сельских районах африканских стран, расположенных южнее Сахары, все еще встречаются случаи сидероза, обусловленные традицией употребления пива, приготовляемого в стальных ёмкостях. Исследования показали, что на степень перегрузки железом у этих больных влияют как генетические факторы (не связанные с HLA), так и факторы внешней среды [28].

Алкогольный цирроз

Повышение отложения железа в печени зависит от множества факторов. Одним из самых распространённых факторов является белковая недостаточность. Повышение всасывания железа в кишечнике обнаруживается у больных циррозом печени независимо от его этиологии [73]. При циррозе с выраженными портосистемными коллатералями всасывание железа несколько усиливается.

В алкогольных напитках, особенно в вине, содержится большое количество железа. Хронический панкреатит, развивающийся при алкоголизме, по-видимому, способствует усилению всасывания железа. Перегрузку железом могут вызвать также железосодержащие препараты и гемолиз, в то время как желудочно-кишечные кровотечения её уменьшают.

Накопление железа редко достигает степени, свойственной наследственному гемохроматозу. При алкогольном циррозе вскоре после многократных кровопусканий развивается дефицит железа, что свидетельствует лишь об умеренном повышении его накопления в организме. Гистологически в печени наряду с отложением железа выявляют признаки алкоголизма. Определение печёночного индекса железа позволяет отличить раннюю стадию гемохроматоза от алкогольного сидероза [12]. Появление методов диагностики, основанных на генетическом анализе, поможет установить, что некоторые больные с алкогольным сидерозом печени, возможно, являются гетерозиготами по наследственному гемохроматозу.

Сидероз, обусловленный портокавальным шунтированием

После наложения портосистемного шунта, а также при спонтанном развитии портосистемных анастомозов возможно быстрое накопление железа в печени [16, 73]. Вероятно, шунтирование является причиной увеличения выраженности сидероза, часто наблюдаемого при циррозе.

Гемодиализ

Значительная перегрузка печени и селезёнки железом при лечении гемодиализом может быть вызвана гемотрансфузиями и гемолизом.

⇐ Предыдущая 1 2 34