Хирургическое лечение ишемической болезни сердца и аневризмы сердца.

Лечение ИБС смотри вопрос № 108
Аневризма сердца в большинстве случаев развивается после обширного трансмурального инфаркта миокарда, сопровождаемого некрозом мышечной ткани и замещением её рубцовой. Редко причиной аневризмы может быть врожденный дефект развития или травма.

Хирургическое лечение. Первая операция при аневризме левого желудочка была выполнена в 1944 г. Веск. Однако больной умер. C. Bailey в 1955 г. сделал первую операцию по закрытому методу В 1958 г. D. Cooley впервые выполнил резекцию аневриз- мы в условиях ИК. В настоящее время ИК стало основным методом, применяемым при таких операциях, что позволяет осуществить операцию радикальнее, обеспечить реваcкуляризацию миокарда и резко снизить частоту тромбоэмболических осложнений

Показания к хирургическому лечению постинфарктной аневризмы обоснованы теоретически: 1) иссечение рубцового поля увеличивает направленный внутрь желудочка вектор сокращения за счет иссечения несокращающейся части левого желудочка; 2)нормализация объема левого желудочка снижает напряжение его стенок, необходимое для развития нужного внутрижелудочкового давления, которое по закону Лапласа тем выше, чем больше объем; 3) снижение напряжения стенок при уменьшении объема способствует увеличению степени и скорости сокращения мышечных волокон.

Операция показана при больших аневризма превышающих 22% площади левого желудочка, и при недостаточности кровообращения I-IIA стадии по Стражеско-Василенко. При недостаточности кровообращения III стадии операция не ликвидирует гемодинамических расстройств и не улучшает контрактильной функции миокарда. Основная задача хирургического лечения заключается не только в иссечении аневризмы, но и в реваскуляризации миокарда, поэтому показания к операции аортокоронарного шунтирования при постинфарктной аневризме совпадают с таковыми при хронической ИБС. При сердечной недостаточности и стенокардии необходима комбинированная операция-иссечение аневризмы и аортокоронарное шунтирование.

Техника операции. Доступ к сердцу осуществляется путем срединной стернотомии. У ряда больных имеются массивные сращения между пeрикардом и сердцем, особенно в области аневризмы. Поэтому для подключения АИК освобождают только восходящую часть аорты и участок правого предсердия. Выделение аневризмы и полную мобилизацию сердца не производят, пока не будет начато АИК, таким образом фактически исключается опасность тромoбоэмболии из аневризмы.

В условиях гипотермической перфузии (28°С) пережимают аорту и вводят кардиоплегический раствор. Затем выделяют из сращений сердце и область аневризмы. Сердце водят в рану. Аневризму вскрывают линейным разрезом по передней стенке. После тщательного удаления тромбов осуществляют ревизию сердца со стороны полости левого желудочка.Чтобы избежать попадания тромбов в полость левого предсердия или аорту, в левый желудочек ниже тромба вводят влажную салфетку. При осмотре полости левого желудочка выявляют границу между миокардом и рубцовой тканью. Аневризму иссекают с оставлением рубцовой ткани до 1, 5 см с каждой стороны. Более полное иссечение аневризмы в пределах здорового миокарда опасно из-за повреждения сосочковых мышц и уменьшения полости левого желудочка. При уменьшении полости левого желудочка резко ухудшается его функция и может развиться сердечная недостаточность.

Ушивание разреза левого желудочка осуществляют двух рядным швом. Первый ряд состоит из П-образных швов на тефлоновых прокладках, второй ряд непрерывный обвивной.

Тщательно удаляют воздух из полости левого желудочка, снимают зажим с аорты и восстанавливают коронарную перфузию. После стабилизации гемодинамики прекращают ИК и заканчивают операцию.

Ceптoпластика. При наличии аневризмы межжелудочковой перегородки иссечение стенки аневризмы не приводит к ликвидации гемодинамических нарушений, так как аневризматически измененная перегородка продолжает нарушать контрактильную функцию левого желудочка. В связи с этим разработан ряд методов коррекции парадоксальной подвиж ности межжелудочковой перегородки. D. Cooley и соавт (1980) предложили использовать пластику перегородки с помощью тефлоновой ткани, которую подшивают непрерывными швами к перегородке и передней стенке левого желудочка.Создание такой искусственной перегородки позволяет уменьшить или прекратить парадоксальную пульсацию истонченной межжелудочковой перегородки.

Второй метод септопластики заключается в укорочении перегородки за счет наложения П-образных швов на тефлоновых прокладках через края вентрикулотомического разреза с захватом в эти швы межжелудочковой перегородки. Выколы иглы производят в области передней межжелудочковой борозды. При завязывании таких швов перегородка укорачивается и её парадоксальная подвижность резко уменьщается.

Резекция аневризмы и аортокоронарное шунтирование. Во время стернотомии выделяют большую подкожную вену и подготавливают ее в качестве трансплантата. Вначале выполняют резекцию аневризмы по описанному методу. Полость левого желудочка ушивают, оставляя левожелудочковый дренаж. Затем накладывают дистальные анастомозы между венозным трансплантом и коронарными артериями, которые необходимо шунтировать. Все эти этапы операции осуществляют при пережатой аорте в условиях фармакo-холодовой кардиоплегии. Сделав все дистальные анастомозы, удаляют дренаж из левого желудочка, предупреждая возможность развития воздушной эмболии, снимают поперечный зажим с аорты и восстанавливают сердечную деятельность. Затем накладывают на пристеночно отжатую аорту проксимальные анастомозы с шунтами. После пуска крови по шунтам и нормализации гемодинамики прекращают ИК.

117. Анатомо-физиологические особенности ободочной кишки, ее топогра­фия, пи­щеварительная функция.

Толстая кишка (intestinum crasum) располагается от илеоцекального угла до промеж­ности, где заканчивается задним проходом. Длина кишки составляет примерно 1, 5-2 м.

В толстой кишке различают три части: слепую кишку, ободочную кишку и распо­ложенную в полости таза прямую кишку. Ободочная кишка в свою очередь состоит из следующих анатомических отделов: восходящей, поперечной, нисходящей и сигмовид­ной кишок.

Анатомические различия толстой и тонкой кишок. У толстой кишки, в отличие от тонкой, есть только внутренний циркулярный мышечный слой, тогда как наружная про­дольная мускулатура представлена только тремя гладкомышечными лентами: свободной (taenia libera), сальниковой (taenia omentalis) и брыжеечной (taenia mesocolica) (рис. 16.65), которые начинаются от основания червеобразного отростка и заканчиваются у места перехода сигмовидной кишки в прямую, располагаясь на равных расстояниях. Ленты имеют ширину около 1 см и наиболее выражены на слепой и восходящей обо­дочной кишках.

Вследствие сокращения мышечных пучков в пределах трёх продольных лент, а так­же неравномерного развития циркулярной мускулатуры образуются перехваты, а между ними вздутия: гаустры (haustra coli), придающие толстой кишке четкообразный вид.

Под серозным покровом толстой кишки местами встречаются мешкообразные выпя­чивания (в виде придатков) длиной 4-5 см, наполненные жиром и называемые сальни­ковыми отростками (appendices epiploicae). На восходящей и нисходящей ободочных кишках эти отростки располагаются в два ряда — вдоль свободной и брыжеечной лент. На поперечной ободочной кишке они образуют только один ряд, а на гонкой кишке во­обще отсутствуют (рис. 16.65).

Другие отличительные признаки не всегда надёжны: голубовато-серый цвет у тол­стой и розоватый у тонкой кишки; большая толщина стенки у тонкой кишки; больший диаметр просвета у толстой кишки.

Стенка толстой кишки состоит из таких же слоев, как и стенка тонкой. Однако, в функциональном отношении эти кишки резко отличаются друг от друга, так как в тол­стой кишке почти отсутствует процесс переваривания и ослаблен процесс всасывания, за исключением воды. Кроме того, в толстой кишке происходит формирование каловых масс из непереваренных остатков пищи и выведение их наружу.

Исходя из представленных особенностей строения стенок тонкой и толстой кишок, шов толстой кишки, положенный перпендикулярно круговым мышечным волокнам име­ет значительную механическую прочность и герметичность против шва, наложенного параллельно круговым мышечным волокнам, которые легко прорезаются и держатся только на серозном слое. В случае формирования анастомозов толстой кишки по типу «конец в конец» наибо­лее рациональными являются узловые швы, захватывающие перепендикулярно круго­вые мышечные волокна. В то же время, при формировании толстокишечного анасто­моза по типу «бок в бок» лучше применять П-образные швы, которые также включают в лигатурную петлю круговые мышечные волокна, в то время, как узловые швы при анастомозе по типу «бок в бок» располагаются параллельно циркулярным мышечным пучкам и поэтому они прорезаются. При формировании илеотрансверзоанастомоза учитывается только мышечное стро­ение стенки толстой кишкй, поскольку на тонкую кишку можно накладывать как уз­ловые, так и П-образные швы, так как стенка имеет как круговые мышечные волокна, так и продольные.

Восходящая ободочная кишка

Восходящая ободочная кишка (colon ascendens) тянется в вертикальном направ­лении от илеоцекального отверстия (ostium ileocaecalis) до правого изгиба ободочной кишки (flexura coli dextra) (рис. 16.65). Восходящая ободочная кишка лежит в желобке между квадратной мышцей поясницы (т. quadratus lumborum) и поперечной мыш­цей живота (т. transversus abdominis), располагаясь кнаружи от большой поясничной мышцы ( т. psoas major). Длина кишки составляет около 25 см.

Восходящая ободочная кишка покрыта брюшиной с трёх сторон (мезоперитонеально): спереди и с боков. Лишённая брюшины задняя стенка (pars nuda) покрыта заободоч- ной фасцией (fascia retrocolica). Между задней стенкой живота и задней поверхностью восходящей ободочной кишки, покрытой заободочной фасцией, залегает слой околообо­дочной клетчатки (paracolon), что способствует переходу воспалительных процессов с восходящей ободочной кишки в забрюшинное пространство.

Синтопически восходящая ободочная кишка граничит:

¨ справа с правым боковым каналом (canalis lateralis dexter)-,

¨ слева с правым брыжеечным синусом (sinus mesentericus dexter)^-,

¨ спереди и кнутри лежат петли тонкой кишки.

Поднимаясь кверху, восходящая ободочная кишка у висцеральной поверхности пече­ни образует правый изгиб ободочной кишки (flexura coli dextra), который спереди при­крывает нижний полюс правой почки и переходит в поперечную ободочную кишку.

Поперечная ободочная кишка

Поперечная ободочная кишка (colon transversum) тянется в поперечном направле­нии между правым и левым изгибами ободочной кишки (flexurae coli dextra et sinistra) (рис. 16.o5). Длина кишки колеблется от 30 до 80 см (в среднем 50 см).

Поперечная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интраперитонеально) и имеет брыжейку (mesocolon transversum), которая переходит в прис геночную брюшину задней стенки брюшной полости по линии, проходящей от нижнего полюса правой почки через нисходящую часть двенадцатиперстной кишки и головку поджелудочной железы и далее по её нижнему краю к передней поверхности левой почки. Между изгибами корень брыжейки поперечной ободочной кишки располагается на уровне верхнего края Ц, кишка не идет строго поперечно, а образует пологую дугу, обращенную выпуклостью книзу. К тому же левый изгиб расположен выше правого, вследствие чего положение кишки имеет восходящее направление справа налево. Длина брыжейки в средних отделах достигает 10-16 см, ближе к изгибам - 2-3 см. Поперечная ободочная кишка более подвижна в средней части и менее подвижна в области изгибов, где кишка переходит в мезоперитонеальное положение.

Синтопически поперечная ободочная кишка граничит:

¨ спереди с правой долей печени и жёлчным пузырём;

¨ сверху с большой кривизной желудка;

¨ сзади с правой почкой, нисходящей частью двенадцатиперстной кишки, головкой поджелудочной железы, двенадцатиперстно-тощекишечным изгибом и левой почкой;

¨ снизу с петлями брыжеечной части тонкой кишки.

К поперечной ободочной кишке от большой кривизны желудка подходит большой сальник (omentum majus) и свисает в виде фартука в нижний этаж брюшной полости.

Нисходящая ободочная кишка

Нисходящая ободочная кишка (colon descendens) тянется в вертикальном направ­лении от левого изгиба ободочной кишки (flexura coli sinistra), по левой половине жи вота опускается книзу и на уровне левого крестцово-подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca sinister) переходит в сигмовидную ободочную кишку (colon sigmoideum). Длина кишки составляет около 25 см.

Нисходящая ободочная кишка лежит в желобке между квадратной мышцей поясни­цы (т. quadratus lumborum) и поперечной мышцей живота (т. transversus abdominis), располагаясь кнаружи от большой поясничной мышцы (т. psoas major). Данный отдел ободочной кишки покрыт брюшиной с трёх сторон (мезоперитонеально): спереди и с боков. Лишённая брюшины задняя стенка (pars nuda) покрыта заободочной фасцией (fascia retrocolica). Между задней стенкой живота и задней поверхностью нисходящей ободочной кишки, покрытой заободочной фасцией, залегает слой околоободочной клет­чатки (paracolon), что способствует переходу воспалительных процессов с восходящей ободочной кишки в забрюшинное пространство.

Синтопически нисходящая ободочная кишка граничит:

¨ справа с левым брыжеечным синусом (sinus mesentericus sinister);

¨ слева с левым боковым каналом (canalis lateralis sinister).

Левый изгиб ободочной кишки (flexura coli sinistra) спереди прикрывает левую почку.

Сигмовидная ободочная кишка

Сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum) тянется от уровня левого крестцово- подвздошного сустава (articulatio sacroiliaca sinister) до уровня S₂_₃, где переходит в пря­мую кишку (rectum) (рис 16.65). Длина сигмовидной кишки колеблется от 15 до 61 см.

Сигмовидная ободочная кишка покрыта брюшиной со всех сторон (интрапериточе- ально), имеет хорошо выраженную брыжейку (mesocolon sigmoideum), длинной 9-10 см. Корень брыжейки прикрепляется к задней стенке брюшной полости и занимает косое положение, направляясь снаружи внутрь, пересекая подвздошную (т. iliacus), большую поясничную мышцы (т. psoas majos), левый мочеточник (ureter sinister), левую общую подвздошную артерию (a. iliaca communis sinistra) и левую общую под­вздошную вену (v. iliaca communis sinistra), и заканчивается на передней поверхности тел 5, Ш переходя затем в брыжейку прямой кишки (mesorectum)

В брыжейке сигмовидной кишки со стороны левого бокового канала имеется меж­сигмовидное углубление (recessus intersigmoideus) (см. рис.16.14).

⇐ Предыдущая42434445464748495051Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. He все болезни от подсознания
2. II. КАК ВЫЗДОРОВЕТЬ ОТ НЕИЗЛЕЧИМОЙ БОЛЕЗНИ ЗА ОДИН ДЕНЬ.
3. XX. СЕРДЦА «ПЛАМЕННЫЙ МОТОР»
4. Абсцессы селезенки. Этиология, клиника, диагностика, лечение.
5. Анализ распространения болезни среди населения по социальным группам и возрастам
6. Анатомо-хирургическое обоснование операций на мочевом пузыре.
7. Анатомо-хирургическое обоснование пункции, артротомии плечевого сустава.
8. Анатомо-хирургическое обоснование разрезов в лобно-теменно-затылочной области. Особенности распространения гематом, способы гемостаза.
9. Аортальные пороки сердца. Клиника, диагностика, лечение.
10. Артериальные тромбозы и эмболии: этиология, клиника, диагностика, лечение.
11. Баланопостит. Клиника, диагностика, лечение.
12. БОГАТСТВА ЧЕЛОВЕЧЕСКОГО СЕРДЦА