Для оценки послеоперационной боли можно применить подход, представленный в таблице 2.2.

Табл. 2.2. Оценка послеоперационного болевого синдрома в баллах

Балл анальгезии	Критерии оценки
5 баллов	У больного отсутствуют боли в покое и при умеренной физической нагрузке: больной может самостоятельно сесть, повернуться с боку на бок, кашель продуктивный, возможна глубокая пальпация живота. У пациента стабильные показатели гемодинамики, нет выраженной тахикардии, теплые кожные покровы с хорошей микроциркуляцией
4 балла	У больного отсутствуют боли в покое, но появляются при умеренной физической нагрузке. Умеренные физические нагрузки заметно не ограничивают активность, но в то же время неприятны
3 балла	Боли в покое: больной не способен выполнить умеренную физическую нагрузку из-за выраженной боли в области операции. Кашель не продуктивен. Объем дыхания снижен. Пальпация живота резко болезненна. Кожные покровы прохладные
2 балла	Мучительные боли в области операционной раны. Метаболические, гемодинамические сдвиги
1 балл	Невыносимая боль

За адекватную анальгезию принимается отличная и хорошая степень (4-5 баллов). Анальгезия уровня 1—3 балла должна расцениваться как недостаточная или неадекватная.

Обе методики оценки интенсивности боли просты для применения, не требуют дополнительной лабораторной или инструментальной поддержки.

КРАТКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ОБЕЗБОЛИВАЮЩИХ СРЕДСТВ

Для купирования острого болевого синдрома используют наркотические и ненаркотические анальгетики.

Наркотические анальгетики

Оборот наркотических веществ на территории Российской Федерации регламентирует Федеральный закон от 8 января 1998 г. № З-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Кроме данного ФЗ существует еще ряд нормативных документов, детализирующих отдельные стороны оборота наркотических анальгетиков.

Методические указания № 2001/129: порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 19 июля 2001 г.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 1997 г. № 330. «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ».

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681.

Правила представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 644.

Правила допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ. Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. № 892.

Сводные таблицы расчетных нормативов потребностей в наркотических и сильнодействующих лекарственных средствах. Утверждены Постоянным комитетом по контролю наркотиков от 15 декабря 1993 г., протокол № 27.

Наркотические анальгетики являются основными препаратами для лечения сильной боли. Класс современных опиатов включает средства с различной анальгетической активностью и спектром дополнительных свойств. Различия в свойствах обусловлены особенностями их взаимодействия с опиоидными рецепторами. На протяжении десятков лет наркотические анальгетики были и остаются основной группой болеутоляющих средств, применяемых для лечения боли, обусловленной травмой, хирургическим вмешательством, ожогом и др. В то же время по-прежнему актуальны медицинские, социальные, правовые проблемы, связанные с применением

наркотических средств. Каждому медицинскому работнику известны нежелательные явления опиоидных анальгетиков (по данным J. W. Yarbro, R. S. Bornstein, 1981):

· чрезмерное седативное действие;

· угнетенность, чувство страха, апатия, психические нарушения, галлюцинация, делирий;

· угнетение дыхания;

· угнетение кашлевого рефлекса;

· угнетение желудочной, панкреатической, билиарной секреции и др.;

· снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, силы пропульсивных сокращений тонкой кишки;

· повышение тонуса гладкой мускулатуры мочевых путей;

· повышение тонуса сфинктеров (мочевого пузыря, Одди);

· ортостатическая гипотензия;

· снижение сократительной способности миокарда;

· гипергликемия.

Проблема состоит еще и в том, что знание этих нежелательных явлений обусловливает сокращение доз (разовой, суточной) опиоидов, а это служит одной из важных причин неэффективного лечения боли. Негативное воздействие наркотических препаратов на жизненно важные органы и системы организма человека стимулирует поиск альтернативных средств и методов лечения ОБС.

Кроме того, анальгетическая активность наркотических анальгетиков сильно варьирует. Данное обстоятельство диктует необходимость выбора того или иного опиоида в конкретной клинической ситуации. Едва ли рационально сочетать в одной схеме слабые и сильные анальгетики, относящиеся к одной фармакологической группе, с идентичным механизмом действия. Следует учитывать также ряд фармакокинетических показателей, например период полураспада лекарственного средства, чтобы строго соблюдать кратность введения опиоида.

В табл. 2.3 приведены сведения о сравнительном анальгетическом эквиваленте опиоидов. В качестве препарата сравнения принята анальгетическая активность морфина, равная единице.

Табл. 2.3. Сравнительная активность наркотических анальгетиков

Характер анальгезии	Наркотический анальгетик	Наркотическая активность
Очень сильная	Суфентанил Фентанил Альфентанил Бупренорфин Оксиморфон	100-300 40-50 40-50 12-15
сильная	Буторфанол (стадол) Гидроморфон Декстраморамид Левометадон Морфин Налбуфин Пиритрамид (дипидолор^)	8-11 7-11 2-4 1, 0 0, 5-0, 8 0, 7
слабая	Гидрокодон Пентазоцин Кодеин Петидин	0, 35 0, 3 0, 2 0, 1
Очень слабая	Налоксон	0, 01

Работами последних десятилетий доказано, что при сильных болях добиться хорошего обезболивающего эффекта посредством монотерапии опиатами крайне трудно. Существенно возрастает вероятность развития побочных реакций. Особенно это отчетливо проявляется у больных после обширных оперативных вмешательств — введение опиатов в высоких дозах затрудняет активизацию больных, способствует развитию респираторных, тромбоэмболических и других осложнений. В этой связи требуется дополнительно к опиатам

Применять лекарственные препараты других фармакологических групп, способных вызывать и/или потенцировать их обезболивающий эффект. С такой целью применяют ненаркотические анальгетики для системного введения и местные анестетики при регионарных методах обезболивания.

Ненаркотические анальгетики

В настоящее время к препаратам данной группы относятся нестероидные противовоспалительные средства и такие анальгетики, как парацетамол и метамизол натрия.

Примечание. Кроме вышеуказанных ненаркотических анальгетиков выделяют еще препараты «вспомогательной группы», которые потенцируют анальгетический эффект. К ним могут быть отнесены ингибиторы кининогенеза: контрикал (трасилол*, апротинин* и др.) и ряд других лекарственных средств (ЛС).

Ненаркотические анальгетики — нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), созданы на основе ацетилсалициловой, пропионовой, индолилуксусной и других кислот.

По аналогии с опиатами все НПВС отличаются между собой по силе анальгетического, а также противовоспалительного и жаропонижающего действия. Назначение НПВС для лечения болевых синдромов требует определенной осторожности, особенно если они используются более 3—5 дней. Кроме того, для эффективного обезболивания необходимо соблюдать правило: от максимальной дозы слабого анальгетика к минимальной дозе сильного анальгетика.

Следует учитывать, что выраженность анальгетического компонента у представителей группы НПВС может существенно отличаться. Например, если принять анальгетическую активность ацетилсалициловой кислоты за 1 ЕД, то относительная активность для напроксена составит 7 ЕД, для индометацина — 60 ЕД, а для кеторолака — уже 350 ЕД.

При лечении болевых синдромов необходимо соблюдать общие рекомендации по применению разовых и суточных доз препаратов (табл. 7.4).

Указанные в таблице группы ненаркотических анальгетиков с успехом применяются для купирования болевого синдрома различной интенсивности. Некоторые из них являются препаратами первой линии для обезболивания в послеоперационном периоде. Создание парентеральных форм препаратов (кеторолак, лорноксикам, парацетамол) имеет важное значение для применения ненаркотических анальгетиков в интенсивной терапии.

Табл. 2.4. Рекомендуемые дозы ненаркотических анальгетиков

Препарат	Суточная доза, мг	Количество приемов в сутки
Ацетилсалициловая кислота Диклофенак Ибупрофен Индометацин Кеторолак (инъекции) Кетопрофен Лорноксикам Мелоксикам Набуметон Напроксен Нимесулид Парацетамол Флурбипрофен Целекоксиб	1500-4000 75-150 1200-2400 50-200 60-90 8-16 7, 5-15 500-1000 100-400 200-300 200-400	3-4 1-2 3-4 2-3 2-3 1-2 1-2 2-3 1-2

Тем не менее НПВС редко используют при болях сильной интенсивности в качестве монотерапии. Совместное применение НПВС и опиатов может существенно уменьшить расход последних. Опиоидсберегаюший эффект инъекционных НПВС у больных в послеоперационном периоде составляет 24—50%.

⇐ Предыдущая 1 2 345 Следующая ⇒