Тактику лечения ОБС, вид анальгетика, рекомендуемую дозу и кратность введения определяет врач или фельдшер на этапе скорой медицинской помощи.

Схемы купирования ОБС в зависимости от вида основной патологии приводятся в соответствующих разделах.

Адъювантная терапия боли

Адъювантная (вспомогательная) терапия имеет очень большое значение при лечении болей различной степени интенсивности. Под адъювантной терапией понимают дополнительное к анальгетикам использование лекарственных средств различных фармакотерапевтических групп, действие которых направлено на усиление эффективности анальгетиков либо на нивелирование их побочных эффектов. К разряду адъювантных фармакопрепаратов относят: нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол), транквилизаторы (реланиум, седуксен, дормикум, диазепам и др.), анти-гистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен), про-тивосудорожные препараты, антидепрессанты (амитриптилин, азафен), стероидные гормоны (дексаметазон, бетаметазон, преднизолон и др.)

Мультимодальная аналгезия

Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов не должна применяться. Традиционная тактика обязательного назначения наркотических анальгетиков оперированному пациенту по мере его выхода из наркоза и появления болевых ощущений себя не оправдала, поскольку оказалась недостаточно эффективной и нередко связанной с опасными осложнениями опиатной моноалгезии. В то же время после обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания часто требуется введение наркотиков в дозах, значительно превышающих стандартные, что может сопровождаться характерными для опиоидов побочными реакциями и осложнениями. Это негативно сказывается на состоянии оперированных больных, затрудняет их активизацию, способствует развитию респираторных, тромбоэмболических и других осложнений. Особенно опасным является назначение других опиатов больным, получающим наркотические анальгетики субарахноидально или эпидурально, в связи с тем что это увеличивает риск развития тяжелой депрессии дыхания.

В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами и адъювантными средствами, избираемыми в соответствии с этиологией и патогенезом конкретного болевого синдрома и интенсивностью боли.

В настоящее время при проведении обезболивания болевых синдромов должен реализовываться принцип мультимодальной аналгезии. Последняя предусматривает одновременное использование двух и более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия, в сочетании со средствами адъювантной терапии. Это позволяет достичь адекватного обезболивания при минимальных дозах и, соответственно, минимуме побочных эффектов используемых препаратов, поскольку именно для высоких доз характерен высокий риск развития осложнений.

Подразделение интенсивности боли на 4 ступени определяет показания к назначению тех или иных анальгетиков или их комбинаций.

Слабая боль: Анальгетики периферического действия + адъювантная терапия

Умеренная боль: Слабые опиаты +анальгетик периферического действия+ адъювантная терапия

Сильная боль: Опиаты + анальгетик периферического действия + адъювантная терапия

Очень сильная боль: Сильные пиаты +анальгетик периферического действия + адъювантная терапия

Обезболивание при различной интенсивности болевого синдрома

Выбор схемы фармакологического обезболивания определяется интенсивностью болевого синдрома. Применение тех или иных анальгетических препаратов регламентируется интенсивностью купируемых болевых синдромов, определяемой в соответствии со шкалой оценки выраженности боли ШВО.

Слабая боль (1 балл) должна устраняться с помощью анальгетиков периферического действия (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, анальгин, парацетамол и др.) в сочетании со средствами адъювантной терапии либо применением комбинированных препаратов (баралгин).

При умеренной боли (2 балла) назначаются слабые опиатные анальгетики (трамадол, кодеин, декстропропоксифен), не относящиеся к истинно наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками и препаратами адъювантной терапии.

Истинные наркотические анальгетики назначаются только при сильных (3-4 балла) болевых синдромах. Не показано назначение наркотических средств при любых видах слабой или умеренной боли, в том числе и после небольших по объему оперативных вмешательств (удаление липомы, грыжесечение, аппендэктомия и т.п.).

В случаях назначения анальгетика (или доз препарата), недостаточно эффективного для устранения боли, последняя не только сохраняется, но и начинает нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих нервных структур. Результатом этого является формирование трудноустранимого болевого синдрома, который определяет не только наличие резкого дискомфорта, физического и эмоционального страдания пациента, но и вызывает серьезные нарушения гомеостаза.

Еще более опасным является применение слишком сильного наркотического средства при слабой или умеренной боли. Результатом может явиться даже смерть пациентов после назначения им для обезболивания мощных опиатов, приводящих к глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, остановке дыхания и кровообращения. Устранение боли должно быть не только эффективным, но и безопасным.

2.5 Послеоперационное обезболивание

Послеоперационный болевой синдром оказывает существенное влияние на функции практически всех систем организма (табл. 2.4).

Таблица 2.4 Влияние послеоперационной боли на функциональное состояние органов и систем

Система	Функциональные нарушения
Дыхательная	Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких, альвеолярной вентиляции, гипоксемия. Нарушение дренажной функции бронхов, развитие ателектазов, пневмония
Сердечно-сосудистая	Тахикардия, артериальная гипертензия, повышение перифери­ческого сосудистого сопротивления. Усиление сократимости и ишемия миокарда
ЖКТ	Послеоперационный парез кишечника, тошнота, рвота, трансло­кация микрофлоры. Нарушения функции всасывания, алимен­тарная недостаточность. Метеоризм, увеличение внутрибрюш- ного давления, снижение дыхательной экскурсии диафрагмы
Мочевыделительная	Задержка мочевыделения, развитие мочевых инфекций
Гемокоагуляция	Гиперкоагуляция, развитие тромбозов и тромбоэмболических осложнений
ЦНС	Формирование послеоперационных хронических болевых син­дромов

Острая послеоперационная боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к затруднению откашли­вания и нарушению эвакуации бронхиального секрета, снижению альве­олярной вентиляции, следствием чего является уменьшение оксигенации крови и тканей. При этом именно легочная дисфункция является одной из ведущих причин послеоперационной летальности. Боль сопровождает­ся реакцией сердечно-сосудистой системы с усилением сократимости ми­окарда и увеличением потребления кислорода, что значительно повышает риск развития острого инфаркта миокарда. Послеоперационная боль ока­зывает неблагоприятное влияние на перистальтику кишечника и мочевы­делительного тракта. Длительная иммобилизация пациентов и снижение физической активности вследствие продолжительной боли может приве­сти к венозному застою, что в сочетании с прокоагулянтным сдвигом в системе гемостаза соответствует высокому риску развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

Все эти проблемы, крайне нежелательные для больного, перенесше­го оперативное вмешательство, могут существенно влиять на результаты лечения, значительно увеличивая сроки госпитализации. Таким образом, адекватное лечение болевого синдрома является не только актом гуманиз­ма, но и важным фактором профилактики осложнений послеоперацион­ного периода. Ключевыми задачами послеоперационного обезболивания служат:

• повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде;

• ускорение послеоперационной функциональной реабилитации;

• снижение частоты послеоперационных осложнений.

Максимальные усилия клиницистов должны быть направлены на про­филактику развития послеоперационной боли. Традиционная концепция послеоперационного обезболивания предполагает использование анальге­тиков только после появления сильных болей. Однако обезболивания до­стичь гораздо труднее, если ощущение боли уже сформировалось. Поэто­му в современной клинической практике должен реализовываться прин­цип предупреждающего обезболивания, заключающийся в применении средств обезболивания до появления боли. Это позволяет предотвратить возникновение периферической и центральной сенситизации - состояния, при котором стимулы, в норме не вызывающие боли, начинают восприни­маться как болевые, а обычные болевые стимулы воспринимаются в виде I ипералгезии.

Выбор схемы послеоперационной аналгезии определяется:

• характером и травматичностью хирургического вмешательства;

• интенсивностью болевого синдрома;

• возрастом пациента;

• наличием сопутствующей патологии и осложнений послеопераци­онного периода.

Одним из ключевых принципов выбора метода анальгезии слу­жит учет травматичности хирургического вмешательства, что опреде­ляет не только выбор анальгетика и конкретной схемы обезболивания, но и продолжительность послеоперационной анальгезии.

Следует признать, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Вме­сте с тем выбор конкретной методологии обезболивания должен осущест­вляться исходя из следующих основополагающих принципов послеопера­ционной аналгезии:

• мультимодальный характер послеоперационного обезболивания;

• широкое применение неопиоидных анальгетиков (НПВС и параце­тамола);

• широкое применение высокотехнологичных методов обезболива­ния, в частности, продленной эпидуральной аналгезии посредством непрерывной инфузии местных анестетиков и опиоидов.

Оперативное вмешательство сопровождается обширным повреждени­ем тканей и высвобождением медиаторов воспаления, которые увеличива­ют проницаемость капилляров и чувствительность болевых рецепторов. Поэтому применение препаратов, блокирующих метаболизм арахидоновой кислоты, патогенетически обосновано, что определяет выбор НПВС как средства послеоперационного обезболивания в доминирующем числе случаев.

Из всех анальгетиков данной группы наиболее безопасным являет­ся парацетамол. Действие этого средства отличается от других НПВС, поскольку он практически не подавляет активность циклооксигеназы на периферии. Механизм действия парацетамола обусловлен преиму­щественным блокированием ЦОГ в центральной нервной системе, воз­действием на центры боли и терморегуляции. Препарат не вызывает эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, не обладает нефротоксичностью и не угнетает агрегацию тромбоцитов, в связи с чем он может быть ис­пользован как средство послеоперационного обезболивания у абсолют­ного большинства пациентов. После операций средней травматичности парацетамол может составлять основу аналгезии, которую дополняют другими обезболивающими средствами в небольших дозах. Появление внутривенной формы препарата существенно расширило показания к его применению в качестве базисного компонента мультимодальной послео­перационной аналгезии.

Многие годы стандартной методикой послеоперационной аналгезии было внутримышечное введение наркотических анальгетиков. До настоя­щего времени опиаты значительно превосходят все остальные анальгети­ки по эффективности обезболивания и остаются основным средством ле­чения сильных болевых синдромов. Длительная эпидуральная аналгезия является наиболее доступным и адекватным методом послеоперацион­ного обезболивания. Эпидуральное введение опиатов обеспечивает ком­фортное состояние пациента в послеоперационном периоде, длительный анальгетический эффект (от нескольких часов до нескольких суток), улуч­шение экскурсий грудной клетки и дыхательных функций. Вместе с тем интраспинальное введение опиатов (особенно морфина) следует рассма­тривать как потенциально небезопасный метод обезболивания, который требует проведения постоянного мониторинга витальных функций. Наи­более разумной представляется комбинированная эпидуральная аналгезия местными анестетиками и опиоидами. Применение разведенных раство­ров местных анестетиков в комбинации с опиоидами вызывает синергизм их действия, причем дозы каждого препарата ниже и побочное действие слабее по сравнению с изолированным применением.

2.6 Организационные принципы послеоперационного обезболивания

 

«Служба лечения боли». Актуальность проблемы проведения адекват­ного послеоперационного обезболивания привела к необходимости создания в хирургических стационарах специальной службы (APS - Acute Pain Service), обеспечивающей эффективность и безопасность проведения аналгезии пациентам, перенесшим оперативные вмешательства. В обязан­ности службы входят выбор методологии и средств обезболивания, на­блюдение за пациентом, контроль и мониторирование основных функций организма во время проведения аналгезии, а также обучение и тренировка персонала отделений стационара.

Контролируемая пациентом аналгезия. Метод контролируемой па­циентом аналгезии (КПА) в настоящее время является признанным стан­дартом современного послеоперационного обезболивания, обеспечива­ющим максимальную безопасность и комфорт аналгезии для пациента. Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микро­процессорным управлением, которое осуществляется пациентом. Основываясь на собственных ощущениях интенсивности боли, больной само­стоятельно определяет необходимость и частоту применения анальгетика и осуществляет его введение с помощью шприцевого перфузора. Приме­нение КПА позволяет снизить дозу анальгетиков, частоту их побочных и токсических эффектов. Условием проведения КПА являются адекват­ное сознание пациента, а также обязательное мониторирование жизненно важных функций.

⇐ Предыдущая12345

Поделиться:

Популярное:

1. A. Холодный двигатель не запускается или запускается плохо
2. Agrale — бразильская фирма из Кашиас-ду-Сул, производящая небольшие грузовые автомобили, автобусы и сельскохозяйственную технику. Образована в 1962 году.
3. C. целенаправленное, неаргументированное воздействие одного индивида на другого
4. D-технология построения чертежа. Типовые объемные тела: призма, цилиндр, конус, сфера, тор, клин. Построение тел выдавливанием и вращением. Разрезы, сечения.
5. Exercise 2: Are these statements true or false? – Истинны или ложны данные высказывания?
6. I I. Цели, задачи, результаты выполнения индивидуального проекта
7. I) индивидуальная монополистическая деятельность, которая проявляется как злоупотребление со стороны хозяйствующего субъекта своим доминирующим положением на рынке.
8. I. Виды информационного обеспечения.
9. I. Если глагол в главном предложении имеет форму настоящего или будущего времени, то в придаточном предложении может употребляться любое время, которое требуется по смыслу.
10. I. Перепишите и письменно переведите предложения. Определите видовременную форму и залог сказуемого.
11. I. Перепишите следующие предложения, определите в каждом из них видовременную форму и залог глагола сказуемого (см. образец). Переведите предложения на русский язык.
12. I. Перепишите следующие предложения, переведите их на русский язык. Определите в каждом из них видо - временную форму и залог глагола-сказуемого.