Тема № 2. Теоретические занятия № 4

Тема № 2. Теоретические занятия № 4

ОБЕЗБОЛИВАНИЕ

Цель изучения: Ознакомить студентов с физиологией боли, классификации болевого синдромов, а также общими принципами диагностики лечения острого болевого синдрома, научить вести интенсивное наблюдение, уходу за больным, а также изучить основные препараты для обезболивания.

Уметь:

Уметь определять вид болевого синдрома

Уметь диагностировать и лечить острый болевой синдром.

Знать:

Классификация болевых синдромов

Общие принципы диагностики лечения острого болевого синдрома.

Характеристику обезболивающих средств.

Общие принципы диагностики

Основное содержание темы

ФИЗИОЛОГИЯ БОЛИ. ОСТРЫЙ БОЛЕВОЙ СИНДРОМ

Боль - неприятные ощущения, сопровождающиеся эмоциональным переживанием

Возникающее в связи с повреждением тканей, воспалением, а также в результате

Воздействия различных механических, химических и физических факторов.

Боль играет важнейшую физиологическую роль в жизни человека. Именно она сигнализирует и предупреждает об опасности. Боль формирует комплекс защитно-приспособительных реакций в ответ на воздействие повреждающего фактора, запускает сложнейший механизм нейрогуморальных и поведенческих реакций, усиливает обменные процессы в организме, активизирует механизмы репаративных(восстановительных) процессов и др.

К факторам, вызывающим развитие острого болевого синдрома (ОБС), относятся механическое повреждение (травматическая боль, послеоперационная боль), термические и химические воздействия, ишемическая боль(боль в результате уменьшения протока артериальной крови) и др.

КЛАССИФИКАЦИЯ БОЛЕВЫХ СИНДРОМОВ

По длительности болевого синдрома выделяют острую и хроническую боль.

Острая боль

Развитие острой боли непосредственно связано с повреждением тканей. Ее продолжительность, интенсивность и локализация определяются аналогичными характеристиками повреждающего фактора. Данная боль быстро и четко детерминируется (определяется) и локализуется, прекращается с исчезновением раздражителя, к ней относительно быстро развивается адаптация. Острая боль сопровождает абсолютное большинство острых хирургических заболеваний и является одной из ключевых лечебных проблем при проведении оперативных вмешательств и в послеоперационном периоде.

Хроническая боль

Хроническая боль часто приобретает статус самостоятельной болезни, продолжается длительный период времени. Международная ассоциация по изучению боли определяет ее как «боль, которая продолжается сверх нормального периода заживления».

Боль подразделяют на ноцицептивную, нейропатическую и психогенную.

В зависимости от локализации повреждения и по происхождению выделяют ноцицептивную, нейропатическую и психогенную боль.

Ноцицептивная боль

К этой группе относят боли, возникающие вследствие активации ноцицепторов(болевые рецепторы) при травме, воспалении, ишемии, растяжении тканей. Ноцицептивную боль разделяют на висцеральную (заболевание внутренних органов) и соматическую.

Висцеральная боль возникает во внутренних органах при растяжении капсул паренхиматозных органов, спазме или обтурации (закупарка) полого органа, а также при ишемии. Причиной является раздражение нервных окончаний в толще капсулы или мышечной стенки полых органов. Соответственно, выделяют следующие виды висцеральной боли:

• спастическая или тензионная; возникает из-за сдавления рецепторов при спазме гладкой мускулатуры при кишечной колике, желчной колике, спастических сокращениях желудка. Спастическая боль интенсивная, острая, обычно приступообразная (схваткообразная), с типичной локализацией и иррадиацией, часто сопровождается рефлекторной рвотой, купируется спазмолитиками;

• дистензионная; возникает вследствие раздражения рецепторов при растяжении органа, чаще всего при метеоризме, гастростазе. Обычно менее интенсивная, тупая, тянущая, постоянная, без четкой локализации, сопровождается вздутием живота, не купируется спазмолитиками;

• ишемическая; возникает при нарушении кровоснабжения органа при эмболиях, тромбозах, сильных спазмах сосудов. Развивается внезапно, разлитая, очень интенсивна, носит постоянный характер.

Соматическая боль возникает в структурах, иннервируемых быстрыми волокнами спинальных нервов. Обычно жгучая, режущая, носит постоянный характер, движение или сотрясение тела усиливает ее. Как и висцеральная, соматическая боль может иметь различное происхождение: воспалительное, спастическое, ишемическое и т.д. Среди соматических болей выделяют поверхностную и глубокую боль:

•поверхностная боль всегда четко локализована на коже, обычно ощущается как острая и быстро угасает. Частным случаем поверхностной является отраженная боль, сопутствует висцеральной боли при поражении внутренних органов и возникает в отдаленных участках тела в соответствующем дерматоме (иннервируемом тем же участком спинного мозга, что и внутренний орган) из-за конвергенции афферентов от кожи и внутренних органов на одних нейронах;

•глубокая боль менее четко локализована, чаще ощущается как более тупая. Встречается при опухолевом поражении костей и мягких тканей, метастазах, перитоните. Глубокие боли имеют постоянный характер, могут развиваться как остро, так и постепенно, их интенсивность может нарастать от минимальной до нестерпимой.

При абдоминальной патологии возможна трансформация висцеральной боли в соматическую, что характеризует переход патологического процесса с внутренних органов на париетальную брюшину, забрюшинное пространство. Так, при прогрессирующем перитоните это сопровождается нарастанием общих признаков воспаления и интоксикации, ограничением дыхательных движений живота, защитным напряжением мышц брюшной стенки, симптомом Щеткина-Блюмберга, угнетением перистальтики, рвотой и т.д.

Нейропатическая боль

Нейропатическая боль (НБ)- боль, возникающая при повреждении нервных волокон на различном уровне — от места повреждения до структур центральной нервной системы (ЦНС)

Возникает при поражении или патологической стимуляции нервных структур периферической или центральной нервной системы, участвующих в проведении ноцицептивных сигналов. Наиболее типичными примерами неврогенных болевых синдромов являются невралгия, комплексный региональный болевой синдром, фантомно-болевой синдром, болевые моно- или полинейропатии, деафферентационные боли (при травматической авульсии плечевого сплетения), таламические боли.

Выделяют следующие виды нейропатической боли:

• Проецируемая. Возникает при сдавлении корешков спинного мозга (при патологии межпозвоночного диска) в иннервируемой им области раздражения или повреждения нервных структур, обеспечивающих проведение болевых сигналов в центральные структуры мозга.

• Невралгическая. Возникает при патологической генерации нервных импульсов в ноцицептивных волокнах при их растяжении, сдавлении, химических воздействиях. Частным случаем является каузалгия - хроническая, мучительная боль после травматического повреждения нерва в соответствующей области иннервации, сопровождающаяся сосудистыми и трофическими нарушениями из-за раздражения поврежденных симпатических волокон нерва. Для каузалгии характерны спонтанные приступы непереносимой боли, которые могут провоцироваться незначительным прикосновением и даже эмоциональным возбуждением.

• Центральная. Возникает при спонтанной активности спинальных систем (например, фантомная боль после ампутации конечности или молочной железы) или поражении таламуса (таламическая боль).

• Боли в регенерирующем после травмы нерве. Возникают из-за повышенной чувствительности растущего аксона к механическим и химическим стимулам.

Психогенная боль

Психогенная боль не имеет установленной органической причины, связана; нарушением высшей нервной деятельности, возникает вне зависимости от соматических, висцеральных или нейрональных повреждений и в больней степени определяется психологическими и социальными факторами. Определяющим в механизме возникновения психогенной боли является психическое состояние человека, обусловленное депрессией, истерией или психозом.

Этиология и патогенез ОБС.

Лечение боли включает фармакологические (наркотические и ненаркотические анальгетики, местные анестетики, адъюванты), психологические (аутотренинг, гипноз, медитация, расслабление, электросон и др.), физические (холод/тепло, массаж, физиотерапия, электростимуляция, рефлекторная терапия) методы и способы обезболивания.

При проведении обезболивающей терапии у пациентов, независимо от характера травмы и повреждающего агента, необходимо решить следующие задачи:

· оценить степень и выраженность исходного болевого синдрома;

· осуществить первичный выбор медикаментозной или немедикаментозной терапии;

· осуществлять динамический контроль эффективности обезболивания;

· быть готовым к изменению характера обезболивающей терапии (при неэффективности первично выбранных схем лечения).

К сожалению, на сегодняшний день не существует объективных методов оценки болевого синдрома, которые бы позволяли независимо от пациента оценить ее интенсивность. Большинство методов требуют участия пациента, анализа его собственных (субъективных) ощущений.

! Наиболее сложна оценка выраженности болевого синдрома у больных в бессознательном состоянии. Отсутствие сознания не означает отсутствие боли!

Методы оценки болевых ощущений можно условно разделить на две группы: «субъективные» и «субъективно-объективные». В рутинной клинической практике наибольшее применение нашли субъективные методы оценки болевых ощущений.

Визуальная аналоговая шкала (ВАШ) оценки интенсивности болевого синдрома. Шкала представляет собой линию длиной 10 см (рис. 2.1), взятую за 10 баллов. Обратная сторона шкалы имеет цену деления, равную 1 мм. Пациент отмечает на лицевой стороне шкалы степень своих болевых ощущений, на обратной стороне — эти ощущения трансформируются в мм/баллы:

0 баллов — пациент полностью удовлетворен своим состоянием — боль отсутствует;

Рис. 2.2. Визуальная аналоговая шкала для оценки интенсивности болевого синдрома в баллах

балл
боль	боли нет	слабая боль	Умеренная боль	сильная боль	очень сильная боль

Рис. 2.2. Визуальная аналоговая шкала для оценки интенсивности болевого синдрома

Табл. 2.2. Оценка послеоперационного болевого синдрома в баллах

Балл анальгезии	Критерии оценки
5 баллов	У больного отсутствуют боли в покое и при умеренной физической нагрузке: больной может самостоятельно сесть, повернуться с боку на бок, кашель продуктивный, возможна глубокая пальпация живота. У пациента стабильные показатели гемодинамики, нет выраженной тахикардии, теплые кожные покровы с хорошей микроциркуляцией
4 балла	У больного отсутствуют боли в покое, но появляются при умеренной физической нагрузке. Умеренные физические нагрузки заметно не ограничивают активность, но в то же время неприятны
3 балла	Боли в покое: больной не способен выполнить умеренную физическую нагрузку из-за выраженной боли в области операции. Кашель не продуктивен. Объем дыхания снижен. Пальпация живота резко болезненна. Кожные покровы прохладные
2 балла	Мучительные боли в области операционной раны. Метаболические, гемодинамические сдвиги
1 балл	Невыносимая боль

За адекватную анальгезию принимается отличная и хорошая степень (4-5 баллов). Анальгезия уровня 1—3 балла должна расцениваться как недостаточная или неадекватная.

Наркотические анальгетики

Оборот наркотических веществ на территории Российской Федерации регламентирует Федеральный закон от 8 января 1998 г. № З-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах». Кроме данного ФЗ существует еще ряд нормативных документов, детализирующих отдельные стороны оборота наркотических анальгетиков.

Методические указания № 2001/129: порядок и сроки назначения наркотических анальгетиков. Утверждены Министерством здравоохранения Российской Федерации 19 июля 2001 г.

Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 12 ноября 1997 г. № 330. «О мерах по улучшению учета, хранения, выписывания и использования наркотических средств и психотропных веществ».

Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации. Утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 30 июня 1998 г. № 681.

Правила представления юридическими лицами отчетов о деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ. Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. № 644.

Правила допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ. Утверждены Постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. № 892.

Сводные таблицы расчетных нормативов потребностей в наркотических и сильнодействующих лекарственных средствах. Утверждены Постоянным комитетом по контролю наркотиков от 15 декабря 1993 г., протокол № 27.

Наркотические анальгетики являются основными препаратами для лечения сильной боли. Класс современных опиатов включает средства с различной анальгетической активностью и спектром дополнительных свойств. Различия в свойствах обусловлены особенностями их взаимодействия с опиоидными рецепторами. На протяжении десятков лет наркотические анальгетики были и остаются основной группой болеутоляющих средств, применяемых для лечения боли, обусловленной травмой, хирургическим вмешательством, ожогом и др. В то же время по-прежнему актуальны медицинские, социальные, правовые проблемы, связанные с применением

наркотических средств. Каждому медицинскому работнику известны нежелательные явления опиоидных анальгетиков (по данным J. W. Yarbro, R. S. Bornstein, 1981):

· чрезмерное седативное действие;

· угнетенность, чувство страха, апатия, психические нарушения, галлюцинация, делирий;

· угнетение дыхания;

· угнетение кашлевого рефлекса;

· угнетение желудочной, панкреатической, билиарной секреции и др.;

· снижение тонуса гладкой мускулатуры кишечника, силы пропульсивных сокращений тонкой кишки;

· повышение тонуса гладкой мускулатуры мочевых путей;

· повышение тонуса сфинктеров (мочевого пузыря, Одди);

· ортостатическая гипотензия;

· снижение сократительной способности миокарда;

· гипергликемия.

Проблема состоит еще и в том, что знание этих нежелательных явлений обусловливает сокращение доз (разовой, суточной) опиоидов, а это служит одной из важных причин неэффективного лечения боли. Негативное воздействие наркотических препаратов на жизненно важные органы и системы организма человека стимулирует поиск альтернативных средств и методов лечения ОБС.

Кроме того, анальгетическая активность наркотических анальгетиков сильно варьирует. Данное обстоятельство диктует необходимость выбора того или иного опиоида в конкретной клинической ситуации. Едва ли рационально сочетать в одной схеме слабые и сильные анальгетики, относящиеся к одной фармакологической группе, с идентичным механизмом действия. Следует учитывать также ряд фармакокинетических показателей, например период полураспада лекарственного средства, чтобы строго соблюдать кратность введения опиоида.

В табл. 2.3 приведены сведения о сравнительном анальгетическом эквиваленте опиоидов. В качестве препарата сравнения принята анальгетическая активность морфина, равная единице.

Табл. 2.3. Сравнительная активность наркотических анальгетиков

Характер анальгезии	Наркотический анальгетик	Наркотическая активность
Очень сильная	Суфентанил Фентанил Альфентанил Бупренорфин Оксиморфон	100-300 40-50 40-50 12-15
сильная	Буторфанол (стадол) Гидроморфон Декстраморамид Левометадон Морфин Налбуфин Пиритрамид (дипидолор^)	8-11 7-11 2-4 1, 0 0, 5-0, 8 0, 7
слабая	Гидрокодон Пентазоцин Кодеин Петидин	0, 35 0, 3 0, 2 0, 1
Очень слабая	Налоксон	0, 01

Работами последних десятилетий доказано, что при сильных болях добиться хорошего обезболивающего эффекта посредством монотерапии опиатами крайне трудно. Существенно возрастает вероятность развития побочных реакций. Особенно это отчетливо проявляется у больных после обширных оперативных вмешательств — введение опиатов в высоких дозах затрудняет активизацию больных, способствует развитию респираторных, тромбоэмболических и других осложнений. В этой связи требуется дополнительно к опиатам

Применять лекарственные препараты других фармакологических групп, способных вызывать и/или потенцировать их обезболивающий эффект. С такой целью применяют ненаркотические анальгетики для системного введения и местные анестетики при регионарных методах обезболивания.

Ненаркотические анальгетики

По аналогии с опиатами все НПВС отличаются между собой по силе анальгетического, а также противовоспалительного и жаропонижающего действия. Назначение НПВС для лечения болевых синдромов требует определенной осторожности, особенно если они используются более 3—5 дней. Кроме того, для эффективного обезболивания необходимо соблюдать правило: от максимальной дозы слабого анальгетика к минимальной дозе сильного анальгетика.

Следует учитывать, что выраженность анальгетического компонента у представителей группы НПВС может существенно отличаться. Например, если принять анальгетическую активность ацетилсалициловой кислоты за 1 ЕД, то относительная активность для напроксена составит 7 ЕД, для индометацина — 60 ЕД, а для кеторолака — уже 350 ЕД.

При лечении болевых синдромов необходимо соблюдать общие рекомендации по применению разовых и суточных доз препаратов (табл. 7.4).

Указанные в таблице группы ненаркотических анальгетиков с успехом применяются для купирования болевого синдрома различной интенсивности. Некоторые из них являются препаратами первой линии для обезболивания в послеоперационном периоде. Создание парентеральных форм препаратов (кеторолак, лорноксикам, парацетамол) имеет важное значение для применения ненаркотических анальгетиков в интенсивной терапии.

Табл. 2.4. Рекомендуемые дозы ненаркотических анальгетиков

Препарат	Суточная доза, мг	Количество приемов в сутки
Ацетилсалициловая кислота Диклофенак Ибупрофен Индометацин Кеторолак (инъекции) Кетопрофен Лорноксикам Мелоксикам Набуметон Напроксен Нимесулид Парацетамол Флурбипрофен Целекоксиб	1500-4000 75-150 1200-2400 50-200 60-90 8-16 7, 5-15 500-1000 100-400 200-300 200-400	3-4 1-2 3-4 2-3 2-3 1-2 1-2 2-3 1-2

Тем не менее НПВС редко используют при болях сильной интенсивности в качестве монотерапии. Совместное применение НПВС и опиатов может существенно уменьшить расход последних. Опиоидсберегаюший эффект инъекционных НПВС у больных в послеоперационном периоде составляет 24—50%.

Адъювантная терапия боли

Адъювантная (вспомогательная) терапия имеет очень большое значение при лечении болей различной степени интенсивности. Под адъювантной терапией понимают дополнительное к анальгетикам использование лекарственных средств различных фармакотерапевтических групп, действие которых направлено на усиление эффективности анальгетиков либо на нивелирование их побочных эффектов. К разряду адъювантных фармакопрепаратов относят: нейролептики (тизерцин, аминазин, галоперидол), транквилизаторы (реланиум, седуксен, дормикум, диазепам и др.), анти-гистаминные препараты (димедрол, супрастин, тавегил, пипольфен), про-тивосудорожные препараты, антидепрессанты (амитриптилин, азафен), стероидные гормоны (дексаметазон, бетаметазон, преднизолон и др.)

Мультимодальная аналгезия

Монотерапия наркотиками любых болевых синдромов не должна применяться. Традиционная тактика обязательного назначения наркотических анальгетиков оперированному пациенту по мере его выхода из наркоза и появления болевых ощущений себя не оправдала, поскольку оказалась недостаточно эффективной и нередко связанной с опасными осложнениями опиатной моноалгезии. В то же время после обширных внутриполостных хирургических вмешательств для достижения адекватного обезболивания часто требуется введение наркотиков в дозах, значительно превышающих стандартные, что может сопровождаться характерными для опиоидов побочными реакциями и осложнениями. Это негативно сказывается на состоянии оперированных больных, затрудняет их активизацию, способствует развитию респираторных, тромбоэмболических и других осложнений. Особенно опасным является назначение других опиатов больным, получающим наркотические анальгетики субарахноидально или эпидурально, в связи с тем что это увеличивает риск развития тяжелой депрессии дыхания.

В целях повышения эффективности и безопасности обезболивания наркотик всегда следует сочетать с ненаркотическими компонентами и адъювантными средствами, избираемыми в соответствии с этиологией и патогенезом конкретного болевого синдрома и интенсивностью боли.

В настоящее время при проведении обезболивания болевых синдромов должен реализовываться принцип мультимодальной аналгезии. Последняя предусматривает одновременное использование двух и более анальгетиков, обладающих различными механизмами действия, в сочетании со средствами адъювантной терапии. Это позволяет достичь адекватного обезболивания при минимальных дозах и, соответственно, минимуме побочных эффектов используемых препаратов, поскольку именно для высоких доз характерен высокий риск развития осложнений.

Выбор схемы фармакологического обезболивания определяется интенсивностью болевого синдрома. Применение тех или иных анальгетических препаратов регламентируется интенсивностью купируемых болевых синдромов, определяемой в соответствии со шкалой оценки выраженности боли ШВО.

Слабая боль (1 балл) должна устраняться с помощью анальгетиков периферического действия (кетопрофен, кеторолак, диклофенак, анальгин, парацетамол и др.) в сочетании со средствами адъювантной терапии либо применением комбинированных препаратов (баралгин).

При умеренной боли (2 балла) назначаются слабые опиатные анальгетики (трамадол, кодеин, декстропропоксифен), не относящиеся к истинно наркотическим средствам, в сочетании с ненаркотическими анальгетиками и препаратами адъювантной терапии.

Истинные наркотические анальгетики назначаются только при сильных (3-4 балла) болевых синдромах. Не показано назначение наркотических средств при любых видах слабой или умеренной боли, в том числе и после небольших по объему оперативных вмешательств (удаление липомы, грыжесечение, аппендэктомия и т.п.).

В случаях назначения анальгетика (или доз препарата), недостаточно эффективного для устранения боли, последняя не только сохраняется, но и начинает нарастать за счет суммации болевых стимулов и перевозбуждения проводящих нервных структур. Результатом этого является формирование трудноустранимого болевого синдрома, который определяет не только наличие резкого дискомфорта, физического и эмоционального страдания пациента, но и вызывает серьезные нарушения гомеостаза.

Еще более опасным является применение слишком сильного наркотического средства при слабой или умеренной боли. Результатом может явиться даже смерть пациентов после назначения им для обезболивания мощных опиатов, приводящих к глубокой медикаментозной депрессии ЦНС, остановке дыхания и кровообращения. Устранение боли должно быть не только эффективным, но и безопасным.

2.5 Послеоперационное обезболивание

Послеоперационный болевой синдром оказывает существенное влияние на функции практически всех систем организма (табл. 2.4).

Таблица 2.4 Влияние послеоперационной боли на функциональное состояние органов и систем

Система	Функциональные нарушения
Дыхательная	Снижение дыхательного объема и жизненной емкости легких, альвеолярной вентиляции, гипоксемия. Нарушение дренажной функции бронхов, развитие ателектазов, пневмония
Сердечно-сосудистая	Тахикардия, артериальная гипертензия, повышение периферического сосудистого сопротивления. Усиление сократимости и ишемия миокарда
ЖКТ	Послеоперационный парез кишечника, тошнота, рвота, транслокация микрофлоры. Нарушения функции всасывания, алиментарная недостаточность. Метеоризм, увеличение внутрибрюш- ного давления, снижение дыхательной экскурсии диафрагмы
Мочевыделительная	Задержка мочевыделения, развитие мочевых инфекций
Гемокоагуляция	Гиперкоагуляция, развитие тромбозов и тромбоэмболических осложнений
ЦНС	Формирование послеоперационных хронических болевых синдромов

Острая послеоперационная боль повышает ригидность мышц грудной клетки и передней брюшной стенки, что ведет к затруднению откашливания и нарушению эвакуации бронхиального секрета, снижению альвеолярной вентиляции, следствием чего является уменьшение оксигенации крови и тканей. При этом именно легочная дисфункция является одной из ведущих причин послеоперационной летальности. Боль сопровождается реакцией сердечно-сосудистой системы с усилением сократимости миокарда и увеличением потребления кислорода, что значительно повышает риск развития острого инфаркта миокарда. Послеоперационная боль оказывает неблагоприятное влияние на перистальтику кишечника и мочевыделительного тракта. Длительная иммобилизация пациентов и снижение физической активности вследствие продолжительной боли может привести к венозному застою, что в сочетании с прокоагулянтным сдвигом в системе гемостаза соответствует высокому риску развития тромбоза глубоких вен нижних конечностей и тромбоэмболии легочной артерии.

Все эти проблемы, крайне нежелательные для больного, перенесшего оперативное вмешательство, могут существенно влиять на результаты лечения, значительно увеличивая сроки госпитализации. Таким образом, адекватное лечение болевого синдрома является не только актом гуманизма, но и важным фактором профилактики осложнений послеоперационного периода. Ключевыми задачами послеоперационного обезболивания служат:

• повышение качества жизни пациентов в послеоперационном периоде;

• ускорение послеоперационной функциональной реабилитации;

• снижение частоты послеоперационных осложнений.

Максимальные усилия клиницистов должны быть направлены на профилактику развития послеоперационной боли. Традиционная концепция послеоперационного обезболивания предполагает использование анальгетиков только после появления сильных болей. Однако обезболивания достичь гораздо труднее, если ощущение боли уже сформировалось. Поэтому в современной клинической практике должен реализовываться принцип предупреждающего обезболивания, заключающийся в применении средств обезболивания до появления боли. Это позволяет предотвратить возникновение периферической и центральной сенситизации - состояния, при котором стимулы, в норме не вызывающие боли, начинают восприниматься как болевые, а обычные болевые стимулы воспринимаются в виде I ипералгезии.

Выбор схемы послеоперационной аналгезии определяется:

• характером и травматичностью хирургического вмешательства;

• интенсивностью болевого синдрома;

• возрастом пациента;

• наличием сопутствующей патологии и осложнений послеоперационного периода.

Одним из ключевых принципов выбора метода анальгезии служит учет травматичности хирургического вмешательства, что определяет не только выбор анальгетика и конкретной схемы обезболивания, но и продолжительность послеоперационной анальгезии.

Следует признать, что в настоящее время не существует идеального анальгетика или метода лечения острой послеоперационной боли. Вместе с тем выбор конкретной методологии обезболивания должен осуществляться исходя из следующих основополагающих принципов послеоперационной аналгезии:

• мультимодальный характер послеоперационного обезболивания;

• широкое применение неопиоидных анальгетиков (НПВС и парацетамола);

• широкое применение высокотехнологичных методов обезболивания, в частности, продленной эпидуральной аналгезии посредством непрерывной инфузии местных анестетиков и опиоидов.

Оперативное вмешательство сопровождается обширным повреждением тканей и высвобождением медиаторов воспаления, которые увеличивают проницаемость капилляров и чувствительность болевых рецепторов. Поэтому применение препаратов, блокирующих метаболизм арахидоновой кислоты, патогенетически обосновано, что определяет выбор НПВС как средства послеоперационного обезболивания в доминирующем числе случаев.

Из всех анальгетиков данной группы наиболее безопасным является парацетамол. Действие этого средства отличается от других НПВС, поскольку он практически не подавляет активность циклооксигеназы на периферии. Механизм действия парацетамола обусловлен преимущественным блокированием ЦОГ в центральной нервной системе, воздействием на центры боли и терморегуляции. Препарат не вызывает эрозивно-язвенных поражений ЖКТ, не обладает нефротоксичностью и не угнетает агрегацию тромбоцитов, в связи с чем он может быть использован как средство послеоперационного обезболивания у абсолютного большинства пациентов. После операций средней травматичности парацетамол может составлять основу аналгезии, которую дополняют другими обезболивающими средствами в небольших дозах. Появление внутривенной формы препарата существенно расширило показания к его применению в качестве базисного компонента мультимодальной послеоперационной аналгезии.

Многие годы стандартной методикой послеоперационной аналгезии было внутримышечное введение наркотических анальгетиков. До настоящего времени опиаты значительно превосходят все остальные анальгетики по эффективности обезболивания и остаются основным средством лечения сильных болевых синдромов. Длительная эпидуральная аналгезия является наиболее доступным и адекватным методом послеоперационного обезболивания. Эпидуральное введение опиатов обеспечивает комфортное состояние пациента в послеоперационном периоде, длительный анальгетический эффект (от нескольких часов до нескольких суток), улучшение экскурсий грудной клетки и дыхательных функций. Вместе с тем интраспинальное введение опиатов (особенно морфина) следует рассматривать как потенциально небезопасный метод обезболивания, который требует проведения постоянного мониторинга витальных функций. Наиболее разумной представляется комбинированная эпидуральная аналгезия местными анестетиками и опиоидами. Применение разведенных растворов местных анестетиков в комбинации с опиоидами вызывает синергизм их действия, причем дозы каждого препарата ниже и побочное действие слабее по сравнению с изолированным применением.

2.6 Организационные принципы послеоперационного обезболивания

«Служба лечения боли». Актуальность проблемы проведения адекватного послеоперационного обезболивания привела к необходимости создания в хирургических стационарах специальной службы (APS - Acute Pain Service), обеспечивающей эффективность и безопасность проведения аналгезии пациентам, перенесшим оперативные вмешательства. В обязанности службы входят выбор методологии и средств обезболивания, наблюдение за пациентом, контроль и мониторирование основных функций организма во время проведения аналгезии, а также обучение и тренировка персонала отделений стационара.

Контролируемая пациентом аналгезия. Метод контролируемой пациентом аналгезии (КПА) в настоящее время является признанным стандартом современного послеоперационного обезболивания, обеспечивающим максимальную безопасность и комфорт аналгезии для пациента. Устройство для КПА представляет собой автоматический шприц с микропроцессорным управлением, которое осуществляется пациентом. Основываясь на собственных ощущениях интенсивности боли, больной самостоятельно определяет необходимость и частоту применения анальгетика и осуществляет его введение с помощью шприцевого перфузора. Применение КПА позволяет снизить дозу анальгетиков, частоту их побочных и токсических эффектов. Условием проведения КПА являются адекватное сознание пациента, а также обязательное мониторирование жизненно важных функций.

Перед введением назначенного врачом обезболивающего средства медсестре следует уточнить его название, дозу и способ введения, сверив с назначением в медицинской карте стационарного больного, и проверить временной интервал введения предыдущей дозы.

После введения назначенного обезболивающего препарата необходимо вести наблюдение за пациентом, чтобы контролировать качество анальгезии, выясняя, наступил ли обезболивающий эффект, как изменились параметры жизненно важных функций (урежение дыхания, снижение уровня сознания или АД свидетельствуют о возможной передозировке препарата) и самочувствие пациента. Следует также предупредить пациента о том, что необходимо сообщать медсестре о появлении (возобновлении, усилении) болевых ощущений. Медсестра должна выяснить причину этого.

12 3 4 5 Следующая ⇒