Психастеническая психопатия (клинико-психотерапевтическое наблюдение)

Пациент А., 47 лет (1940 года рождения), врач-иммунолог, научный сотрудник.

Направлен в амбулаторию кафедры 19.01.76 г. консультантом-психиатром с жалобами на острую боязнь публичных выступлений (с анализированием при этом — как на него смотрят, что плохое о нем теперь думают), болезненную застенчивость с покраснением в общении с малознакомыми людьми, при которой, сосредоточившись на своей неловкости, теряет мысль (все это также с постоянным нравственным анализированием отношения людей к нему в связи с этим), боязнь-стеснительность задавать вопросы на совещаниях по научному насущному делу. Серьезно и почти постоянно тревожился, не есть ли все это шизофрения. К тому времени был уже два года женат, полгода назад родился ребенок. Что будет с ребенком? Как прокормит семью, если станет «катастрофически разрушаться? » Впереди защита кандидатской диссертации, над которой работал девять лет. Если и защитит диссертацию, придется выступать перед коллегами еще чаще, может быть, даже проводить совещания. Думать об этом невыносимо страшно — хоть беги из науки на «тихую», малоответственную работу. Находился, по его словам, «на грани потери трудоспособности в научной сфере».

Наследственность. Мать (сейчас ей 83 года) — пенсионерка, по профессии врач-педиатр с астеническим складом, астенического телосложения. Тревожится постоянно за здоровье близких, по несколько раз проверяет, закрыла ли дверь. Крайне нерешительна: из-за этого практически ни одной вещи себе не могла купить сама. Мучительно обсуждает с близкими («мусолит») «всякие мелочи жизни». Аккуратна, добросовестна в работе. Смерть мужа и болезнь внука сопровождались стойкими тягостными состояниями тоскливости с внутренней дрожью, плакала, лежала, не могла есть. Младшая сестра матери — также болезненно нерешительная, робкая, стеснительная. Младший брат матери — худощавый, высокий, очень нерешительный, робкий, женился только в возрасте 53 лет. Когда входил в кабинет зубного врача, падал в обморок. И мать, и ее младший брат много лет страдают остеохондрозом позвоночника с тягостными радикулярными расстройствами. Старший брат матери — собранный, решительный, деловой, сангвиник-пикник. Отец — флегматик-пикник с легкой тревожностью. Старшая сестра А. (старше на 12 лет) — сангвинически-синтонная пикнического сложения, энергичная, но с легкой тревожностью. Старшая дочь А. в шестилетнем возрасте в течение года не могла пойти в булочную, болезненно переживая, что там из-за бабушки продавщица прищемила себе палец и теперь они виноваты перед нею.

Anamnesis vitae et morbi. А. родился, когда матери было 36 лет, отцу — 37. Первые годы жизни — в эвакуации с сестрой и матерью. После войны — вшестером в одной комнате, муж сестры — алкоголик. Отец умер от инфаркта миокарда, когда А. было 10 лет. Родители с душевностью к нему относились, но работали с утра до вечера и не могли «входить в душу», успокаивать, ободрять, а он, робкий, ранимый, постоянно тянулся к ласке и защите.

В 8 лет без понятных причин развились тики — подергивания мышц лица и шеи, которым мог противостоять. На уроках в первых классах («в силу инерции движения») бывал болтливым, вертелся. В первом классе даже был за это на три дня исключен из школы. При этом чрезвычайно стеснителен, неловок, трудно из-за этого играть с ребятами, тягостно переживал свою стеснительность. Волновался всякий раз, когда приходил в школу, пока не открывал дверь класса. К спорту не было склонности. Остро и подолгу переживал, когда сверстники над ним смеялись, например, дразнили «лапочкой», услышав, что так говорит ему мать. Немногие свои проступки также подолгу переживал, мучился совестью, просил наказать его. Боялся в детстве темноты («вдруг кто нападет»), боялся один оставаться в комнате. В 13 лет вечером в постели задумался о том, что есть такое «бесконечность вселенной». Не мог представить себе реально существование чего-либо, не имеющего границ. При размышлении об этом возникло ощущение, будто множество иголочек впилось в голову, охватил страх, что когда-нибудь все равно умрет, не мог разумом понять, как это его не будет. С того вечера месяца 3-4 часто думал о смерти и тут же возникал страх, который удавалось прогнать. С этих же пор усилились стеснительность, тревожная мнительность, обидчивость, ранимость, замкнутость с малознакомыми людьми, боязнь покраснения. В то же время острой впечатлительностью, высокой раздражительностью никогда не отличался. В 14 лет уже не мог поднять в классе руку. Появились и продолжались более года навязчивое желание считать предметы, навязчивое желание выдыхать, кашлять, цепляться ногой за неровности тротуара — и делал все это. Отмечает уже с тех пор подробно-кропотливый самоанализ. Года два по собственному желанию с перерывами вел дневник, записывая ежедневно события, переживания, впечатления о прочитанном, «но как-то это прочно не укрепилось». Полагает, что много «мечтал», «фантазировал ». Дома бывал, как сам считает, капризно-противоречив. Например, из-за какой-нибудь обиды отказывался идти в кино с родителями; когда же они уходили без него, злился на себя до плача.

Лет в 14-15 в пионерском лагере все-таки еще старался общаться с ребятами, был председателем совета отряда. Но на репетициях (самодеятельность) остро смущался. Перед выступлением (сцена в корчме из «Бориса Годунова») сердце так колотилось в ожидании вызова, что уж больше не выступал. Не смог познакомиться с девочкой, которая понравилась: не знал, о чем с ней говорить, как вообще себя с ней вести, как ее не обидеть. Позднее, в старших классах, стеснительность эта усилилась настолько, что не ходил на школьные вечера, не мог знакомиться с девушками, стеснялся что-либо делать на глазах у девушек. Поэтому не научился плавать, танцевать, кататься на коньках, на велосипеде. В 16-17 лет почти не выходил гулять от застенчивости. Очень трудно стало отвечать у доски урок. Когда учитель собирался вызвать кого-то к доске, у А. возникало напряженное ожидание с сердцебиением и боязнью забыть выученный урок. Мать постоянно в то время волновалась за него, видя эти странности. Говорила, что надо бы сводить к психиатру, но все откладывала. Учился в школе средне. Усваивал материал и отвечал лучше при добром к нему отношении учителей. И в школе, и потом в институте плохо спал ночь перед экзаменом, дрожал от страха, утром не мог есть, но, когда входил в экзаменационную комнату, волнения отпадали, возникало защитное душевное онемение (даже с «наплевательскими » мотивами). Хотелось стать врачом-лечебником, как мать, облегчать людям страдания, но в лето поступления в институт заболел болезнью Боткина, а на следующее лето от неуверенности в своих силах поступил на санитарно-гигиенический факультет, куда был меньше конкурс, надеясь, что сможет врачевать и с таким дипломом.

К 19-20 годам (второй-третий курсы института, учился на «хорошо») стеснительность усилилась еще пуще (как считает). Краснел густо на занятиях, когда к нему обращался преподаватель. От застенчивости не мог на улице заставить себя поздороваться со знакомой девушкой. Не всегда от застенчивости мог уступить место в автобусе пожилому человеку, так как боялся этим обратить на себя внимание, мучительно переживал эту свою «безнравственность», сидя в автобусе, и долгое время потом. В гостях за столом, испытывая скованность-напряженность, молчал, мучился, поскольку не знал, как ухаживать за девушкой, сидящей рядом, о чем с ней говорить. Мог в гостях у родственников или товарищей не поздороваться от застенчивости (но внешне как бы вызывающе, намеренно), хотя хотелось поздороваться, выказать человеку свое внимание. Это вызывало обиды людей. Перестал (в таком духе) здороваться с матерью одного из товарищей по дому, хотя в школьные годы дружил с ним, бывал у него дома. Мать товарища жаловалась его матери, что он стал «очень заносчивым». А. все понимал и мучился. С товарищами по институтской группе отношения дружеские, но вне института общался с ними редко. Страдал от своей «выключенности» из «компаний общительных сангвинических ребят с гитарами». В 20 лет увлекся поэзией. По душе были стихи Евтушенко, Солоухина. Зачарованно слушал цыганские романсы. Но не тратил много времени на литературу и искусство, добросовестно готовясь к серьезной врачебной работе.

Сексуальное желание, эротические представления, поллюции мучили с 13-14 лет. В 24 года (уже врач), если его знакомили с девушкой, чувствовал себя несколько смелее, чем раньше, но все же настолько скованно, что не мог назначить свидание и обычно первым знакомством все кончалось. Постоянно сомневался, нравится ли ему девушка. Работая после окончания института на санэпидстанции, довольно легко находил общий язык с сотрудниками по профессиональным делам, его уважали как честного, порядочного человека, хорошего специалиста. Но на совещаниях сам не высказывался, молчал, сколько было возможно, а необходимый отчет за рабочую неделю среди коллег делал напряженно, волнуясь, читал, скованный мыслью, что вот на него сейчас смотрят и думают, что «ненормальный». Работу санитарного врача не любил, и это усугубляло болезненные переживания. Сильно волновался, когда по службе надо было пойти, например, к директору магазина и т. д. Прежде чем войти к директору и тем более к своему главному врачу, основательно собирался с мыслями. Целый год дружил с одной из сотрудниц санэпидстанции, тянулся к интимным отношениям с ней, но действовать в этом направлении не пытался. Случалось, бывал дома у других женщин и они как будто бы были готовы к близости, но он или просто робел или (тоже от робости) объяснял себе, что «неподходящая ситуация».

Постепенно, со студенческих лет, формировалась острая боязнь публичных выступлений. Занимаясь в научном терапевтическом круж- ке, стеснялся задавать в аудитории вопросы, доклады читал напряженно, без выражения, лишь бы скорее закончить. На заключительном заседании кружка на последнем курсе за праздничным столом в присутствии известного профессора руководитель кружка попросила А. поделиться впечатлениями о поездке на конференцию в г. Горький. Он встал, но не мог говорить, смутился, полез в портфель, протянул программу конференции, тезисы докладов и сел. Потом смущенно ответил на несколько наводящих вопросов. Однажды сотрудники санэпидстанции (когда там работал) празднично собрались по случаю 8 Марта, его попросили что-то сказать. Он встал, смутился, сказав какую-то малопонятную фразу, и весь красный сел. «Ну, стушевался! » — заметила главный врач. Алкоголь смягчал напряженность, застенчивость, но стимулировал тики. Почти не пьет спиртного (хронический гепатит с 17 лет).

В научно-исследовательском институте (работает там младшим научным сотрудником с 1967 г.) уже в 1969 г. пришлось делать научные доклады. По два доклада в год: один в небольшой аудитории и другой — в аудитории на несколько сотен слушателей. Тогда и сложилась особенная, почти невыносимая остро-застенчивая напряженность перед публичным выступлением и во время него. Узнав о необходимости делать доклад, уже за месяц до дня выступления периодически мучился тревогой. В день доклада и особенно в аудитории непосредственно перед выходом на трибуну охватывало острое беспокойство, ощущение замирания в ужасе («все внутри опускается»). Тревожное острое напряжение ощущал даже во время репетиции, когда накануне проговаривал доклад в пустой аудитории или в присутствии одного слушателя. Во время самого доклада быстро развивалось состояние резкого напряжения с пересыханием губ. Говорил напряженно-монотонным или дрожащим голосом, к лицу приливала горячая кровь. Не мог оторваться от текста. О смысле доклада думать не мог. Острая мышечная скованность. Невольные мысли, что вот все видят сейчас, какой он «ненормальный», усугубляли это тягостное состояние («порочный круг»). При ответах на вопросы после доклада напряжение несколько спадало. Выступать в прениях с обсуждением других докладов не мог.

Последние несколько лет перед лечением в кафедральной амбулатории еще труднее стало личное общение с малознакомыми людьми, с сотрудниками по работе (с которыми не приходится постоянно общаться). В семье же, среди близких, ничуть не робок, а даже иногда раздражителен. Затрудненность личного общения выражалась в деперсонализационном переживании неестественности своего чувствования, во внутреннем беспокойстве по этому поводу, в неловкости, не мог смотреть в глаза собеседнику, не выдерживал его взгляда, чувствовал испуганность в собственном взгляде, терял мысль. Тут же «сбоку» рассматривал, анализировал это свое поведение, полагал, что собеседник все это заметил, подозревает у него ненормальность или просто худо о нем думает, и ему делалось еще хуже. Подобное состояние могло возникнуть и во время продолжительной беседы, которая поначалу протекала довольно спокойно. За всем этим чувствовал глубокую болезненную неуверенность в себе, нерешительность и неуравновешенность. При всем том отношения с сослуживцами всегда спокойные, теплые — по причине его скромности, совестливости, мягкости, боязни кого-то обидеть. Настроение менялось в течение дня от оптимистического к состоянию внутреннего раздражения, болезненной стыдливости, неудовлетворенности собой, событиями, пессимизму и отчаянию («ничего не выходит, все чушь»). Очень обязателен, добросовестен, честен — и в науке, и в быту. Иногда бывал целеустремленным, упорным в достижении цели, много успевал сделать научной работы за короткое время. Однако чаще работоспособность низкая, отвлекается от главного, придает (как сам считает) излишне много внимания второстепенным моментам. Когда обстоятельства вынуждают сделать быстро большую работу, это обычно удается. Но добиться постоянной достаточно высокой работоспособности, сделаться организованным в своей работе не может. Часто разговаривает (про себя) наедине с собой по поводу значимых для него событий. Обычно это спор с кем-то из коллег по рабочим вопросам, «пережевывание» разговора с начальником: доказывает, жестикулирует. В молодости, ложась спать, нередко воспроизводил события дня: например, вспоминал девушек, с которыми мог бы познакомиться. Испытывает по временам болезненные сомнения-действия бытового содержания: проверяет несколько раз, заперта ли дверь, закрыт ли на кухне газ, правильно ли написан адрес на конверте. По временам навязчиво изрисовывает газету какими-нибудь фигурами, исписывает своей подписью. Изредка навязчивое желание считать этажи. В достаточно острых бытовых ситуациях часто нет адекватного ситуации настроения, ощущения. Так, на похоронах охватывает навязчивое стремление улыбнуться.

В научной работе новое, неизвестное всегда интересовало. Потому, как считает, сильно распылялся, бросаясь от цирроза печени к тонзилло-кардиальному синдрому. Да и при работе над диссертацией отвлекался по разным онкологическим направлениям, много читал не по теме. Медлительно овладевал экспериментальными методиками, часто преувеличивал их трудность, искал поддержки у коллег, мучительно сомневался. Прочитанное долго не укладывалось в «логическую систему знаний вопроса». Поэтому в споре по какому-нибудь специальному вопросу не мог в нужный момент вспомнить важные аргументы, хотя и знал их.

Когда еще плохо разбирался в клинической картине своего хронического гепатита, при обострениях болезненно сомневался, мучился, нет ли цирроза или рака. Однако с онкологическими больными в институте общается спокойно, берет у них кровь (это его научный материал).

В 1974 г. (34 года) родственники познакомили его с 26-летней миловидной, синтонной девушкой, врачом-невропатологом, мать которой была тяжело больна саркомой. Надо было помочь им с матерью перебраться в Москву из Средней Азии и потому, охваченный жалостью, уже через 2 мес. женился на этой симпатичной ему девушке. В течение 3 мес. с ними в его комнате жила мать жены, она умерла в конце этого же 1974 г. Ее смерть, как и смерти кровных родных, близких, не вызвала непосредственного, живого переживания «адекватного чувства горя», и было стыдно. В то же время какие-то как будто бы не касающиеся его лично события (например, телевизионная передача о встрече матери и детей, искавших друг друга со времен войны) сильно трогали. В 1975 г. родился первый ребенок. Интимная жизнь без патологии, семейная жизнь без серьезных конфликтов.

В течение полутора лет после женитьбы более, чем обычно, переживал, нервничал, недосыпал, переутомлялся (уход за больной тещей, помощь беременной жене, переезд на новую квартиру, помощь жене по хозяйству с рождением ребенка, диссертация). В течение этого времени появились разнообразные «новые» тревожные опасения, представления, навязчивости. 1. Возникла боязнь за себя, за жизнь, благополучие близких (представлялось в воображении: «прихожу домой, а жена лежит на полу — полезла на шкаф вытирать пыль и сломала ногу»; «жена пошла в магазин, оставив ребенка на улице, его украли, а через несколько дней нашли его мертвым»; «я попал под машину или умер от токсического гриппа, крики матери у моего гроба»; «в квартиру ворвались бандиты, убили жену и дочь»). Подобные переживания приходили несколько раз в день. Чем более утомлен, тем чаще. Понимал, что это болезненные тревоги, и потому не боялся их. Но при всей их мимолетности они вызывали неприятное чувство. 2. Периодически при виде кухонного ножа появлялась кратковременная боязнь, что может ударить им жену, к которой привязался. Однажды коротко, но с сильным испугом подумалось, что может с размаху ударить дочь головой об угол холодильника. 3. Возникала навязчивая боязнь спрыгнуть с балкона на высоком этаже, упасть под поезд метро, под машину. Близко не подходил к краю платформы. 4. С одной стороны, из-за стеснительности-неловкости не мог глянуть в глаза собеседнику, а с другой — мучило навязчивое желание смотреть на кого-либо в аудитории, в очереди, в кино (на соседа). Это иногда так отвлекало внимание, что не мог смотреть фильм. От всех этих тревог и навязчивостей лечиться, однако, не пошел бы: не так уж это тягостно. Пробовал до прихода ко мне лечиться сам самовнушением и успокаивающими лекарствами, но это мало помогало. Диазепам (седуксен), хлордиазепоксид (элениум) внутрь (трехмесячные курсы малых и средних доз) несколько смягчали застенчивую напряженность в общении с сослуживцами, хотя потом хуже: возникали тягостные колебания настроения. Но на главное — страх публичных выступлений с «застенчивой» напряженностью-«зажатостью» — лекарственные курсы совершенно не действовали, даже если принимал по 6 таблеток седуксена (0, 03 г) или до 8 таблеток элениума (0, 08 г) в сутки. Сердился на себя за беспомощность перед своим состоянием («Сколько можно пить таблетки! Как выполню с этими таблетками свой жизненный долг? Это ж не лечение! »).

Психический статус в начале лечения. Со мной наедине спокоен, почти не выказывает напряженности, стеснительности, даже обаятельно шутит. В присутствии врачей-курсантов застенчиво напряжен: трудно смотреть людям в глаза, трудно говорить, защитно угрюм, и оживают тики — лоб морщится, брови дергаются, немного выдвигается вперед нижняя челюсть. Отмечает раскованность на службе внутри лаборатории. Труднее — за ее пределами. Нерешительность, житейская неуверенность сказываются в том, что с первого раза трудно купить вещь, нередко просто не может этого сделать, подобно своей матери. Сомнения, анализ подробно одолевают особенно при возможности достаточно круто изменить жизнь. Так, еще до нашей встречи обдумывал возможность перейти на работу в другой институт (приглашали), обстоятельно взвешивая на бумаге в баллах все «за» и «против», и потом смеялся от ощущения очень похожего, читая опубликованную карандашную заметку Ч. Дарвина, в которой великий натуралист мучается вопросом: жениться — не жениться207.

В утренней заторможенности настроение похуже, к вечеру «расходится», веселеет, хотя нередко чувствует утомляемость к концу дня. Считает себя чувствительным, но внешне малоэмоциональным. Движения скупые и мягко-неловкие, без оттенков геометричности, манерности. Точности, ловкости рук и в экспериментальной работе не обнаруживает. Постоянно сомневается, тот ли реактив, не много ли налил, слишком часто не знает, «чем объяснить неоднородность результатов», теряется («не то что четкий, чувственно-трезвый экспериментатор-сангвиник»). Чувственность жухлая. Ест что попало. В чувственные нюансы секса не входит. К музыке не тянется. Чеховски-лиричен, без позы, экзальтации, скромно-задушевен, сердечен. Деликатен, вежлив, болезненно совестлив. Очень подозрителен в том отношении, что плохо о нем думают, считают ненормальным. Злопамятен без мстительности. Отмечает потребность выговориться людям, которые способны его понять. Трудно бывает удержать в себе то, что волнует. Потому порой скажет лишнее, слишком откровенное «неподходящему» человеку и потом заедают тревожные опасения, неловко, что обременял человека своими заботами и т. д. Трезвый, материалистический склад мысли при стремлении нравственно анализировать (в том числе и собственные душевные особенности), подробно сомневаться, раскладывать по полочкам. Полагает, что знает сложности, тонкости своего научного дела глубже многих коллег. В связи с этим чувствует их несомненное уважение к нему как к специалисту. Но в то же время нередко случается, что не может ответить на элементарный вопрос. Вообще полагает, что у него нет стройной точности знаний, много путается. К одним и тем же моментам, уже как будто бы твердо им установленным, приходится много раз возвращаться. Ригиден, житейски недогадлив. Память, как считает, «средняя», «неважная», «неточная»: много раз приходится возвращаться к тексту, уточнять, выяснять. При всем этом («как и у психастенического Дарвина») память «обширная» в том смысле, что помнится про очень многое, что это читал, например, где-то там-то или там-то. Кстати, изучение автобиографии Дарвина208 ему весьма помогло понять, прочувствовать себя как психастеника, в «слабостях» ума которого кроется творческая сила.

Экспериментально-психологическое исследование. Тематический апперцептивный тест (ТАТ), произведенный в 1978 и 1982209 гг., показал «неуверенность, невозможность выбора какого-либо определенного решения, какую-то двойственную нерешительность (неясность в отношении того, чему отдать предпочтение)». «Склонность к сомнениям исходит больше из будущего». «Склонность более к оборонительно-защитной позиции, неприятие агрессии, склонность к обращению на себя внимания». «В мышлении — преобладание рациональных моментов над чувственными. В то же время, возможно, не очень хороший контроль за своими выводами, решениями, некоторая нервозность при принятии решений». «В стрессовых ситуациях возможно переключение внимания на какие-то не связанные с травмирующими моментами предметы, однако достаточно сильная значимость ситуации быстро снимает этот защитный механизм. Гораздо более значимо рационализирующее смещение акцентов, вообще рационализация. Но чаще в трудных ситуациях действие защитных механизмов минимально и поведение в них характеризуется неуверенностью, нерешительностью из-за неумения однозначно оценить ситуацию». «Возможна боязнь осуждения» (психолог Л.И. Кузнецова).

Общее психологическое исследование (1977): замкнут, скован, насторожен, не смотрит в глаза, смущение. Память расценивает как «среднюю». При самооценке по различным критериям — позиционная тенденция к середине шкалы. Характеризует себя обидчивым, злопамятным. Подчеркивает замедленность мышления и обобщения виденного. При однократном воспроизведении структурированного ряда из 20 слов (структура осознается) называет 14, из них 10 из 15 животных, 4 из 5 предметов, через полчаса — соответственно 9 и 3. При опосредованном ассоциативном запоминании воспроизводит 15 из 16 слов. Ассоциативные образы разнообразны, по содержанию адекватны стимулам, просты по логике построения, по форме выражения в пиктограмме предметны, без детализации и особой тщательности в прорисовке. Мышление в значительной степени эгоцентрично. Инструкции усваивает хорошо. Сравнение понятий проводит по функциональным, часто наглядным, второстепенным признакам. Уровень самостоятельно проводимого обобщения, абстрагирования невысок» (психолог В.Л. Казарновская).

Профиль MMPI: 2708 (1979 г.). То же самое в 1982 г.

Неврологический статус: равномерное повышение сухожильных и периостальных рефлексов. Периодические неприятные парестезические ощущения онемения и жжения в языке (лет с 20). Аэрофагия210 — много лет.

Электроэнцефалографическое исследование (17.09.1980 г.). Заключение: умеренно выраженные диффузные явления раздражения и повышенной возбудимости коры головного мозга скорее функционального характера (докт. мед. наук В.А. Файвишевский).

Сома. Среднего роста, астенического сложения. Узкое лицо с высоким лбом. Хронический гепатит с 1957 г. (после перенесенной на ногах безжелтушной формы болезни Боткина): функциональная гипербилирубинемия (по Мясникову). Дисбактериоз и колит на почве дисбактериоза, хроническое течение с 1972 г. Остеохондроз позвоночника (семейный). Склонность к миалгиям, невралгиям (периодическая профилактика лечебной физкультурой, уроданом).

Обоснование диагноза. Врожденно-постоянный стойко-тотальный патологический характерологический конфликт чувства неполноценности с ранимым самолюбием, преломленный через «второсигнальность», мягкую деперсонализационность, выступающий в виде тягостного тревожного самоанализа с неуверенностью в себе, с подробными, упорными тревожно-интеллектуальными ипохондрическими фиксациями (по поводу шизофрении), фиксациями по поводу того, что думают окружающие о его болезненно-застенчивом поведении, другие характерные моменты психастенического стиля жизни, отчетливая блеклость чувственности, отсутствие аутистичности в сложном мышлении и чувствовании, деперсонализационные индивидуально-защитные механизмы, отсутствие какой-либо необычной длительной психотравмирующей обстановки, которая могла бы вызвать подобную стойкую психогенную патологию характера, данные экспериментально-психологического и психофизиологического исследования, характерные соматические особенности (кроме хронического гепатита) — все это, обнаруженное, уточненное в диагностике и в терапевтическом процессе, дает достаточное основание считать, что здесь наличествует психастеническая психопатия в состоянии декомпенсации211.

Лечение в амбулатории кафедры (начало лечения — 19.01.76 г.). Встречались для индивидуальных бесед 1-2 раза в месяц в течение первых 1, 5 лет, затем реже, изредка переписывались. А. вошел в группу № 2, где уже занималась Д., 53 лет.

Расспросив пациента о его трудностях, в первой же беседе отметил, что это — классически описанный психастенический характер, не удобный для живого общения, но симпатичный людям своей застенчивостью, обязательностью, душевной мягкостью, добротой, кроме того, психастенические сомнения, склонность к подробному анализу, тревожная тщательность — все это особенно важно для творческой работы. Среди великих людей немало именно с таким душевным рисунком (Дарвин, Чехов, Павлов). Наконец, кропотливыми психотерапевтическими занятиями можно серьезно помочь психастенику в общении с самим собой и с людьми. Итак, надо избавляться не от психастенического характера (его не переделаешь, да и спасибо, что он есть). Избавляться следует по возможности от трудностей этого характера в конкретных обстоятельствах. Для этого важно прежде всего со знанием дела попытаться иначе на себя посмотреть. Первые наши встречи-беседы были в том духе, как уже описывалось (Бурно М.Е., 1974, 1979). В отношении главного страдания (застенчивости) повторял терапевтически важное консторумское положение о том, что люди часто относятся к застенчивому человеку совсем не так плохо, как он сам о себе думает, порой восхищаются им в тот самый момент, когда он клянет себя (Консторум С.И., 1962. С. 127). Подчеркивал время от времени, что острая застенчивость, страх публичных выступлений основываются на чувстве неполноценности, они — от болезненной неуверенности в себе, в своей человеческой ценности, обнаруживаются обычно у высоконравственных натур. Чтобы понять, прочувствовать все это, необходимо нам позаниматься.

Настоящими беседами еще не ставилась цель поднять стойко дух пациента, уверить его в своих высоких возможностях, научить мягче, юмористичнее относиться к своим трудностям. Это было лишь направление в терапевтической работе. Поверить основательно в то, что рассказывалось ему, проникнуться этим А. смог только месяца через 3-4 после специального, углубленного изучения научной литературы (труды П.Б. Ганнушкина, С.А. Суханова, современные работы по психастении). Изучались биографические работы о Ч. Дарвине, его автобиография, письма А.П. Чехова, воспоминания современников о характере, о застенчивости А.П. Чехова. К примеру, такое место из воспоминаний Н.Д. Телешова: «Как сейчас вижу Антона Павловича, смущенно стоящего на сцене МХТ при открытом занавесе под гром и бурю аплодисментов на премьере его последней пьесы. Ему подносят цветы, венки, адреса, говорят речи, а он смущенно молчит и не знает, куда глядеть»212. Или вот место из письма А.П. Чехова А. Эртелю от 04.03.1893 г.: «Что касается моего участия в литературном вечере, то не тревожьте моего праха. Я читаю отвратительно, но это бы еще куда ни шло. Главное — у меня страх. Есть болезнь " боязнь пространства", так и я болен боязнью публики и публичности. Это глупо и смешно, но непобедимо. Я отродясь не читал и никогда читать не буду. Простите мне эту странность. Когда-то я играл на сцене, но там я прятался в костюм и в грим и это придавало мне смелость».

Одновременно А. постигал иные характерологические структуры, опираясь на научную, научно-популярную213 литературу, например: характерологически изучал героев Толстого («Детство. Отрочество. Юность», «Война и мир», «Анна Каренина»), Салтыкова-Щедрина («Господа Головлевы»), Чехова, с которым было полное созвучие (с другими писателями — «лишь отдельные грани созвучия»). Побуждал А. к понимающе-юмористическому отношению к «мелким» психастеническим трудностям: отдельные навязчивости, неловко войти к начальнику и т. п. (Бурно М.Е., 1970). К лету 1976 г. ушли тревоги, панические состояния по поводу того, что страдает шизофреническим процессом, сделается инвалидом (а у него ребенок). Утвердился в четком представлении о своем характере как психастеническом с его ценными творческими свойствами, соглашался, что застенчивости симпатизируют. Однако выступать перед аудиторией, общаться с малознакомыми людьми было пока так же остро тягостно.

По моему совету вел дневник, записывая в него свои размышления в процессе лечения. Так, 15.07.76 г. записал: «Продолжать вырабатывать юмористическое, веселое отношение к своим болезненным недостаткам. Сохранять готовность к возможному наступлению неловкости при общении и относиться к этому легко, с юмором. Развивать в себе уважение к своим положительным качествам: ты ни в чем не уступаешь другим, в тебе достаточно ценного и возможностей для продуктивной работы. Глубина мышления, анализирование, стремление проникнуть в психологию людей, в механизмы явлений». 09.10.1976 г. сделана запись: «Стеснительные, слишком скромные люди — это те, кто в пользу других отказываются от того, на что имеют право. Поэтому стеснительных уважают... Нахальный претендует на то, на что не имеет права. Таким образом, стеснительность психастеника — это вовсе не плохая черта, а положительная, как и многие другие его черты. Неправильное понимание стеснительности психастеником, незнание особенностей своего характера, болезненное отношение к этой черте, фиксация на ней ведут к появлению болезненного напряжения в отношениях с людьми. Следовательно, необходимо проникаться правильным отношением к стеснительности, перенести центр тяжести с болезненных переживаний на уважение к себе».

А. аккуратно приезжал на еженедельные групповые гипнотические сеансы с января 1976 г. по сентябрь 1979 г. (т. е. 3 года и 10 мес, 152 сеанса — при 10 рабочих месяцах в году). Затем приезжал на сеансы изредка (1 раз в 1-3 мес. «для подкрепления»), а после сентября 1980 г. не приезжал вовсе (уже нет нужды). Привыкал к гипнотизации медленно. До января 1977 г. (т. е. в течение года, не считая отпуска) при еженедельных сеансах погрузиться во II стадию гипноза не удалось: трудно сосредоточиться, некоторые слова врача «не принимаются», вызывают улыбку. Только с января 1977 г. впадает в каталепсию. Структура гипноза ясно обозначилась как деперсонализационная (каталепсия в сочетании с душевным приятным онемением при ясном сознании). Легко возникали теперь мышечная расслабленность, отчетливое ощущение тяжести, тепла, слова врача воспринимались мягко, без сопротивления. «Слова о полной расслабленности тела, освобождении его от воли проникают глубоко, — пишет А. в феврале 1977 г. — Не способен двигаться. Слова " глубже, глубже погружаемся..." ощущаю почти физически, будто сознание, действительно, как бы опускается глубже и глубже, хотя и не сплю обычным сном. При этом даже ясное мышление, самонаблюдение, но душа приятно онемела и не способен в это время тревожиться, переживать то, что переживал так остро до сеанса. Даже пытался оживлять в своем представлении травмирующую ситуацию, но, душевно онемевший, не получал отклика ». Это гипнотическое душевное онемение со свободной работой мысли А. считал противоположностью того, что испытывал в общении с неблизкими людьми.

С первых дней июня 1977 г. перед защитой диссертации, назначенной на 14.06.77 г., почувствовал стойкое смягчение напряжения. Душевную легкость, спокойствие удавалось вызывать одним воспоминанием о состоянии в гипнозе214. Когда представлял обстановку защиты, наполненную людьми аудиторию, то не ощущал уже внутреннего отчаянья и дрожи, как раньше. В ответ на эти представления возникало чувство приятного душевного онемения. Когда 12.06.77 г. пришел в пустую аудиторию порепетировать, не ощутил никакого беспокойства. Легко взошел на трибуну и с выражением, без остановки и конспекта произнес весь доклад. Прежде никогда не получалось этого. Как уговорились, перед самой защитой заехал в амбулаторию на индивидуальный гипнотический сеанс (с ободряющим внушением того, что все должно быть хорошо), после которого исчезло утреннее беспокойство и держались по дороге в институт приятное душевное онемение и бодрость, хотя думал о защите. В институте в затянувшемся по обстоятельствам ожидании защиты стал снова испытывать беспокойство, но когда начал доклад, заметил, что нет обычного в такие минуты «сильного состояния напряжения с приливом крови к голове и резкой скованностью». Было лишь легкое напряжение с сухостью губ и некоторой монотонностью речи. Это мешало говорить без текста, потому местами читал доклад, но в отличие от всех прошлых выступлений, даже когда читал, смотрел в зал, на каждой фразе отрываясь от текста. Постоянно все же следил за реакцией зала, вглядывался в сидящих. Впервые в жизни заметил во время этого доклада, что может делать доклад без серьезного волнения. Позднее писал мне: «Таким образом, считаю, что душевная защита включилась в значительной степени в дни, предшествующие защите диссертации, и в некоторой степени во время нее».

⇐ Предыдущая 16 17 18 19 202122 23 24 25 Следующая ⇒