Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии 


Дефензивно-циклоидная психопатия (клинико-терапевтическое наблюдение)




Пациент Г., 50 лет (1937 года рождения), инженер-технолог. Направлен в амбулаторию кафедры проф. В.Е. Рожновым в марте 1968 г. (возраст 31 год). Тревожно-беспомощно жаловался на неприятные ощущения «заложенности» в области сердца, в страхе подозревал у себя «инфаркт» или «предынфарктное состояние».

Наследственность. Отец — крупный строитель-организатор, работал день и ночь. Сангвиник-пикник. Сейчас в возрасте 76 лет, на пенсии, отличается прежней неуемной энергией, недавно купил «Волгу» («буду учиться водить»). Всегда уверен в себе, олимпийски спокоен, со стремлением к порядку, грубоватый юморист. Г. считает, что унаследовал от отца напористость, практическую хватку (с годами этого все больше), но нет той уверенности в себе. Тревожность, самокопание, сомнения, полагает, пришли от матери. Мать — тоже строитель, много работала вместе с отцом, тонкая, постоянно тревожно сомневающаяся, много терпела от мужа, грубовато обижавшего ее, всегда защищала его перед детьми («у него ведь такая сложная работа!»). Пикнического сложения. Умерла в 1968 г. в возрасте 56 лет от рака матки с метастазами в мозг. Младший брат Г. — флегматик-пикник, обидчивый, ранимый. Так, уже в зрелые годы ему показалось, что отец однажды был к нему нечуток. За это в течение 6 лет не разговаривал с отцом. Дед, бабка со стороны отца всю жизнь худые, грустные, «астеничные», нежно привязанные друг к другу, умерли в возрасте 76 лет: дед — от инсульта, бабка вскоре — от инфаркта миокарда, тяжело переживая смерть мужа. Дед, бабка со стороны матери — веселые, видимо, пикники, умерли в возрасте 78 и 77 лет от инфаркта миокарда.

Anamnesis vitae et morbi. Г. родился и рос в Грузии. С тех пор как ясно помнит себя (лет с 6—7), постоянно тревожно озабочен всякими возможными неприятностями, панически боялся смерти, похорон. Остро впечатлительный (особенно в отношении всего, связанного со смертью) за две улицы обегал похоронные процессии и все равно после этого на несколько дней оставалось тягостное настроение с постоянными мыслями, что и он может отчего-то умереть. Все это свойственно ему и сейчас. Старается не ходить на похороны, но если все-таки пришлось пойти и там слышит похоронную музыку, то возникает «двигательная ажитация», не способен уже держать себя в руках и под всеми предлогами «убегает». Все детство родители приходили с работы поздно. Присматривали за ним и братом «скучные» домашние работницы. С первого класса (в школу пошел с 8 лет) учился легко, отлично. Мгновенно запоминал наизусть до четырех страниц художественной прозы. Увлекался гуманитарными предметами. С 7-8 лет полюбил читать, особенно связанное с политикой. С 10 лет регулярно читает «Правду» и несколько других газет. Получил за это от товарищей прозвище «агент империализма». Уже тогда серьезно вдумывался в содержание статей, подолгу размышлял над отдельными фактами, искал «скрытые пружины» событий. Всегда с охотой отдавался общественной работе. Был секретарем комитета комсомола школы. Школу окончил с золотой медалью. Ревниво относился к близким друзьям. Все казалось, что друг к нему охладел, мучился по этому поводу. Теплых отношений с братом не было, дрались. Брат его поколачивал. Воспитывались оба в скромности. Первый костюм Г. купили, когда поступил в институт, а до того носил годами одну и ту же куртку, брюки с ковбойкой. В редкие часы домашней жизни отец любил командовать и мог довольно грубо прикрикнуть на сыновей, если что не так делали. Считает, что, возможно, по причине таких отношений с родителями был с ними замкнут. Когда уже в юности мать, в сущности очень ласковая, попыталась откровенно поговорить с ним, это не вызвало у него ответных чувств.

В старших классах Г. пришел к выводу, что физика, математика не захватывают его и продолжать учебу необходимо в гуманитарном направлении. Хотелось поступить в Институт международных отношений или в Московский университет на факультет журналистики. Отец, услышав об этом, жестко сказал, что поначалу следует получить образование, гарантирующее «кусок хлеба», т. е. инженерное, «а уж потом, если способности не будут давать покоя, можно и на философский». С грустью послушался отца, поступил в технический вуз в Тбилиси, на машиностроительный факультет. Уже там понял, что точные науки не столько понимал в школе, сколько запоминал. Настроение постоянно спонтанно колебалось и в детстве (по несколько раз в неделю, в день, в час). Еще школьный учитель сказал ему, восьмикласснику: «Никогда у тебя не бывает ровного среднего настроения — либо ты деятельно-весел, либо пассивен и обидчив». Однако сколько помнит — знает сам, каким бы радостно-деятельным ни было настроение, всегда в глубине души есть «готовность погрузиться в тревогу». В плохом (тревожно-ранимом) настроении и сейчас любые «щепки», пустяки удручают, в хорошем — для этого «нужен заряд покрупнее калибром». Содержание тревог — чаще всего собственное здоровье и трудности общения с людьми в этой угнетенности (неуверенность, трудно просить, требовать, вообще разговаривать с людьми). С детства болезненная тревожная мнительность. Когда лет в 13 у него болело горло, то уже сам подозревал у себя дифтерит, едва узнав об этой болезни. Испытывая в груди неприятные ощущения после простуды, боялся туберкулеза и «еще бог знает чего».

В 1970 г. Г. писал мне: «При малейшем ухудшении самочувствия я сразу сосредоточивал на этом внимание и начинал анализировать: что это за ощущения, какова их причина и т. д. Если самочувствие вскоре не улучшалось, то этот самоанализ приобретал какой-то навязчивый характер. Мысли на эту тему сами "лезли" в голову, чем бы я ни занимался. Это отражалось и на настроении, и на работе, и на учебе, причем к врачу обращался далеко не сразу — главным образом потому, что казалось — врач сообщит мне что-то страшное». Часто, как полагает, впадал в «излишний самоанализ своих поступков и намерений без конкретной последующей деятельности». Постоянно размышлял на самые разнообразные темы, разыгрывая нередко в уме целые сцены со многими действующими лицами. При этом, увлекшись, начинал шептать, и это так мешало сосредоточенным занятиям. Так, готовясь к экзаменам на аттестат зрелости, сидел за письменным столом до двух часов ночи, но при этом минимум треть времени уходила на размышления на тему: «Как хорошо будет, если я все-таки получу золотую медаль».

Влечение к девушкам, женщинам основательно ощутил лет в 13. Отношения с товарищами-студентами теплые, дружеские, но с детства не чувствовал себя с людьми полностью раскованным, особенно в тревожно-ранимом настроении. В то же время не склонен смущаться, стесняться. Легкая робость обнаруживается лишь в самом начале знакомства. С легкостью выступал и в школьные годы и позднее с докладами, лекциями на любую тему экспромтом (о субботнике, об обеденном перерыве и т. п.). Учился в институте добросовестно, но без интереса, «по обязанности». На втором курсе в 18 лет (1955 г.) на слизистой оболочке нижней губы появился «какой-то волдырь» (видимо, ретенционная киста или афта). Испугался, что заразился сифилисом от стакана у ларька с газированной водой. Эта мысль поначалу мелькнула, но вот стал уже упорно размышлять по поводу «волдыря» и все больше тревожился. В то же время мысль эта казалась глупой, поэтому не обратился ни к врачу, ни к родителям. Поскольку «волдырь» не проходил, делалось все тягостнее, читал популярное о сифилисе, искал и «находил» другие признаки сифилиса. Через 2 недели «волдырь» исчез, но Г. не успокоился, так как на коже появилась будто бы сыпь. Возникли неприятные ощущения в разных частях тела, в том числе в затылке, сдавливало в переносице. Бессонными ночами, «раздерганный», тревожно, в холодном поту анализировал эти ощущения. «И верил, и не верил, что это сифилис» (тревожно сомневался). Состояние колебалось. Иногда «забывал» о тревогах на дни и недели. Все это продолжалось около одного года, со временем нервничал все сильнее и однажды ночью стало «просто не по себе» («кризис»): «заколотилось бешено сердце», «в затылок ударили теплые волны», возникло тревожное возбуждение с «мурашками». Не выдержал, позвал родителей, попал со «скорой» в соматическую больницу, где ничего патологического у него не обнаружили. Быстро там успокоился. Про свой основной страх («сифилис»), однако, никому не сказал. Лишь спустя еще месяц, когда стало уже совсем невмоготу от переживаний, казалось, что от всех этих страхов сходит с ума, рассказал про все матери.

Знакомый психиатр заверил, что никакого сифилиса нет, а просто «на почве мнительности развились бессонница и нервное истощение». Это категорическое заключение психиатра основательно успокоило, ободрило. Принимал «сильные снотворные», и через 2-3 недели уже спал без снотворных. Однако состояние обостренной ипохондрической мнительности продолжалось еще, постепенно ослабевая в колебаниях, 3-4 мес. Переключился с сифилиса на сердечно-сосудистые болезни, поскольку беспокоили сердцебиения, неприятные сдавливающие ощущения в области сердца, подскоки АД до 160/80-90 мм рт. ст. Думал, что своим «бессонным» страхом сифилиса «здорово испортил сердце». Тем не менее успешно учился все это время (около 7 мес.) в институте, закончил второй курс на «отлично». Особенно отвлекала от ипохондрий подготовка к экзаменам. Вообще когда испытывал трудности, ответственность, ему становилось легче. После экзаменов поехал с братом путешествовать в Москву, Ленинград. Весь месяц путешествия над ним висел «страх инфаркта». Отправились потом к Черному морю, и там замучили неприятные ощущения в затылке. Как-то вечером даже помчался в страхе в «скорую помощь», где ему дали «от нервности» капли Зеленина. Ипохондрические тревожные сомнения остались, «поскольку врач случайный и смотрел быстро». В сентябре вернулся к занятиям, и понемногу все тревожное отошло. Таким образом, эта первая (на базе свойственных ему почти повседневных «легких» колебаний настроения) такая тяжелая дистимически-ипохондрическая декомпенсация, спровоцированная «волдырем» на губе, продолжалась в общей сложности около года и при всех трудностях, муках не выбила его из колеи жизни, а даже помогла (как убежден) сдать сессию впервые на «отлично». Как и последующие декомпенсации, это психотерапевтически податливое, постоянно колеблющееся расстройство находилось именно на уровне сложной патологии настроения, при котором пациент, в сущности, оставался самим собой (т. е. это расстройство дистимического, а не субдепрессивного регистра, как при циклотимии). В это время серьезно усилилась характерологическая тревожная мнительность (прежде всего ипохондрического характера с включенностью вегетативных моментов дистимии). До настоящей декомпенсации Г. с детства, как отмечено выше, постоянно был в состоянии тревожной готовности к неприятностям ипохондрического характера и неприятностям в духе осложнения взаимоотношений с окружающими. Декомпенсация отзвучала, а «неопределенные ощущения» и страхи по-прежнему периодически доставляли неприятности. Студенты, с которыми был близок, по-доброму подшучивали над его мнительностью.

По окончании института (1961 г., 24 года) уехал (хотелось самостоятельности) работать в Минск, быстро освоился на заводе. Охваченный охотой большой работы, сразу же поступил в Вечерний университет марксизма-ленинизма, на трехгодичные курсы английского языка, на заводе живо всем интересовался, много, с увлечением работал, не считаясь со временем, презирая в людях лень, стремление увильнуть от трудностей. Никогда не отказывался ни от какой работы и обычно перевыполнял задания. Разумно-компромиссно, даже с известной пластикой, приспособлялся к людям и обстоятельствам во имя общего добра и собственного успеха (до которого был по-хорошему жаден). Так, работая с очень строгим начальником, ругавшим подчиненных даже за то, что не делали сверх задания, выполнял свое дело добротно, красиво, с азартом и заведомо в несколько раз больше заданного, чем приводил «жестокого» начальника в восторг. Через 2 года после окончания института уже стал заместителем начальника цеха, в котором работало более 400 человек. Перед начальством не робел, вел себя активно, свободно, с подчиненными весел, человечен, но и строг, требователен. Чтобы цех выполнил план, сам был в цеху в конце месяца до ночи (в отличие от многих других молодых специалистов). При этом по уважительным обстоятельствам в эти ответственные дни разрешал уходить в отпуск людям, от которых зависел выпуск программы, и их нагрузку брал на себя. Его уважали и подчиненные, и руководители завода. Много друзей. С женщинами в ту пору сближался легко, с живой естественностью (робел перед женщинами лишь в душе).

В московской командировке влюбился в москвичку, через год женился на ней и переехал в Москву, где продолжал работать по своей профессии активно и с наслаждением. Вступил в КПСС. Ему было тогда 27 лет (в 1964 г.). Самокритически-трезво понимал, что отличается изрядными способностями не к технике, не к наукам, а к организации работы людей, к работе с людьми, например в области техники, что позволяет ему знать технику «поверхностно», без фундаментальных знаний (хотя и широко) и в то же время требует богатых знаний в общественных дисциплинах (международные отношения, политэкономия и т. д.). По-прежнему с большой охотой занимался общественной работой (член профкома, член партбюро института).

В том же 1964 г. перенес вторую в его жизни тягостную декомпенсацию, подобную первой, но лишь 6-месячную (новое в ней — давящие ощущения в позвоночнике, старое — «сжатия» в области сердца, в которых заподозрил с помощью чтения книг ишемическую болезнь сердца). Все годы между декомпенсациями настроение продолжало постоянно колебаться и тревожная мнительность «всегда была наготове». То и дело (особенно когда переутомлялся) возникали разнообразные неприятные ощущения, сосредоточивался на них, тревожно преувеличивая их опасность, думая об «ишемической болезни», об опухолях. Боялся полетов в самолете: во время полета напряжен страхом возможной катастрофы, усиленное сердцебиение, неприятные ощущения в пояснице, ногах. С 1968 г. в самолетах не летает: теперь даже уже не столько из-за страха аварий, сколько из страха того, что в самолете ему будет плохо. Так «мучился» в своей внешне успешной жизни. Лечился ответственной добросовестной работой, но подумывал, что все же подниматься по служебной лестнице еще выше, видимо, вредно для его здоровья, полезнее бы спуститься ниже.

С января 1968 г. (31 год) — примерно в течение полугода — третье стойкое ухудшение (декомпенсация), обусловленное, видимо, прежде всего смертью матери от злокачественной опухоли. Тяжело переживал эту смерть, но страх, что нужно еще пережить процедуру похорон, был не слабее переживания потери. В командировке после трудного для него взлета самолета (накануне переутомился занятиями по английскому языку) ощутил тягостный внутренний зуд в пояснице, в правом боку и тут же — сердцебиение. Плохо спал эту ночь и другие. Возникли знакомый страх сумасшествия от бессонницы, тоскливость, раздражительность-обидчивость, иногда до слез в глазах («будто без кожи, такой чувствительный»). Трудно избавиться от неприятного, тягостного самоанализа, анализа своих отношений с сослуживцами. Мучительно не мог выбраться из этого «круга мыслей», «мусолил» беспрерывно про себя, например, взаимоотношения с одним сотрудником — такие несущественные, как потом уже это понял. Вот так «накалял» себя, особенно ночью, «вертясь, как волчок, в холодном поту», переживаниями по поводу отношений с людьми, тревожился, что кого-то обидел, ущемил, а на другой день «в два слова» прояснялось, что все это лишь болезненные нагромождения. Испытывал в этот период скованность перед выступлениями и во время выступлений. Волновался, душевно напрягался, особенно в середине дня, без понятной причины, даже выступал с бумагой. Особенно усиливалась теперь тревога в обстановке, из которой нельзя выйти срочно по первому желанию (самолет, важное собрание). Самоедство, «переживания по ерунде» («не так сказал начальнику, надо бы так»). В то же время двухлетнюю дочь отвезли с крупом в больницу, жена металась, а он был достаточно спокоен, трезво убежден, что в больнице помогут, и в то же время огорчен, что не может беспокоиться так горячо, как жена. Все это «взвинчивало», «выматывало» его, но еще более тягостными были ипохондрические переживания на основе физических ощущений в виде чувства задержки дыхания, сердцебиений, ощущения сжатия в левой половине тела, где-то внизу у грудины, в течение иногда нескольких дней с ослаблением, онемением левой руки, «спазмами» в горле. Боялся инфаркта. Боялся инсульта при чувстве сжатости в голове. Болезненное чувство сжатости возникало и в области мочевого пузыря, и в правом бедре, и в коленях. АД поднималось до 160/100 мм рт. ст., а дважды замечено 170/120 мм рт. ст. Нередки в это время запоры, как это у него случается и при более легких расстройствах настроения. До первой нашей встречи в марте 1968 г. мучился в таком состоянии более 2 мес, подозревая, что творится с ним соматическая катастрофа, боялся смерти и сумасшествия. Терапевт и невропатолог подозревали гипертоническую болезнь, невроз, назначали в малых и средних дозах в течение 2 мес. барбитураты, транквилизаторы, гипотензивные препараты — без существенного эффекта. Терапевт поставил его на учет как гипертоника. Они уже не знали, что с ним делать, советовали обратиться к психиатру. Знакомые помогли попасть на прием к главному психиатру Москвы. Тот, по рассказу пациента, «грубовато отрезал», что это все чепуха, «нюни распустил», «ишь руки прыгают», «ничего у него нет», «дайте ему валерианы». Такой прием несколько встряхнул, успокоил (не будет же так главный психиатр ругать серьезно больного человека). Успокоение, однако, было недолгим. Заметил, что сделался очень раздражительным («реагировал на каждую мелочь»). Почти постоянными стали тревоги о том, что «здоровье подорвано окончательно».

Психический статус. В беседе обнаруживаются естественность, синтонность, мягкость, скромность, открытость, по временам солнечный юмор. Ни малейшей позы, ни тени высокомерия в общении с другими пациентами, держится и сейчас со всеми как равный, просто, весело; без нужды не говорит о своей высокой должности, заслугах, выказывает искреннюю жалость, участие к сравнительно более тяжелым пациентам (с неврозоподобной шизофренией и т. д.), готов советом, как-то практически помочь (деньгами, устроить на хорошее место), если это удается — искренне доволен, сияет. В хорошем настроении (при всегдашней внутренней готовности к тревоге) не склонен углубляться в сомнения, свеж, трезв, самокритичен, активен, деятелен, смело войдет «хоть к министру», иногда испытывает в это время в душе даже авантюристические порывы, готов про все читать лекции, записывается во всевозможные комиссии, не думая, успеет ли, мчится на машине с непозволительной скоростью и т. д. Живо-диалектически схватывает тонкие моменты человеческих отношений, выказывает практическую, «земную» манеру мышления, чувствования, любит поговорить и не любит писать. Склонен к мягкому сглаживанию углов, но отнюдь не беспринципен, высокочестен и совестлив. Читает охотнее всего историческую, публицистическую литературу. Не может жить без газет. Если не прочтет утром трех газет, сравнивая материал и анализируя, то «не в своей тарелке». Любит вкусно поесть, иногда выпить вина, повеселиться, но природу, как утверждает, всегда воспринимал «только головой». Его «головное», равнодушное отношение к природе даже сделалось предметом шуток в группе, когда смотрим, например, слайды природы. Однако животных никогда не мучил, не был с ними груб. «Всегда устремлен в будущее» в том смысле, что к прошлому, к прежним (например, детским) переживаниям не обращается: все, что было, прошло, уже не гнетет и не радует его. Старается много делать, тревожась перед будущим (вдруг заболеет, выйдет из строя и т. п.). И сквозь приподнятое, светлое настроение испытывает затаенную готовность к страху (особенно к страху какого-то серьезного заболевания, которое может у него возникнуть). Без строгой системы отмечаются то «светлые» дни, часы, минуты (приподнятое настроение, богатая деятельность), то угнетенно-тревожные дни, часы, минуты («расквасился»). В «светлое» время всем, его словами, «раздает улыбки», в «угнетенно-тревожное» — не хватает сил долго говорить, напряжен, раздражителен, одно желание — чтобы меньше его трогали. В такое время он (как сам считает) — «настоящий психастеник» («жуется в голове всякая чепуха», стеснителен, нерешителен, особенно раним, чувствителен, усиливается вегетативная неустойчивость). Потом снова «раздает улыбки», очаровывает мягкой общительностью и с «утроенной сердечностью» жмет руки тем, с кем был угрюм в плохом настроении.

Часто в «угнетенно-тревожные» дни или часы возникает состояние душевной напряженности, возникают мигрирующие неприятно-сдавливающие ощущения в голове, в теле. Наливаются тяжестью темя, затылок, шея, «словно налита поверхность головы», «чувство несвежести в голове», какое-то легкое раздражение в пояснице. Или это сжатие, сдавливание в подреберье, «ощущение, что хочется вжать, втянуть в себя живот», аэрофагические расстройства. АД при этом обычно 140-160/100 мм рт. ст. Заторможен, медлителен, скован, испытывает некоторую рассосредоточенность в мыслях, затрудненность мышления, нет ни к чему интереса. Переживания — чаще ипохондрического содержания. Хочется поделиться с теми, кто поймет. Чуть становится лучше — испытывает радость оттого, что сотни подчиненных под его руководством слаженно творят на пользу людям и «работа доведена до автоматизма». Легок на подъем, любит путешествовать. На спаде настроения в беседе несколько обстоятелен, несколько занудлив (особенно в разговоре о своих ощущениях). Иногда навязчиво считает окна. Обиды (существенные) медленно «рассасываются». Очень хорошая память (несколько слабее других видов памяти зрительная). Держит в голове тонкости взаимоотношений десятков организаций между собой и с головным институтом, быстро разбирается «во всем этом громадном хитросплетении», помнит в подробностях сотни политических, международных событий, политических деятелей. Считает, что мог бы сделаться лектором-международником.

Соображает по службе живо, практически-трезво, «схватывает по-крупному», быстро принимает решения, чаще, однако, интуитивно, но потом, обдумывая и даже «перемалывая», понимает, что решил обычно правильно, хотя и может по этому поводу мучить себя сомнениями. Считает себя честолюбивым; убежден, что от такого честолюбия отдельных людей общество только выигрывает. Подозрительности нет, но когда не уступают ему там, где кажется себе правым, — это вызывает раздражение. Как бы ни был, однако, раздражен на службе, «ругался и стучал кулаком лишь в мыслях». Родственно-нежен с двумя уже взрослыми дочерьми; они более откровенны с ним, нежели с матерью. Аккуратен, с чувством порядка. Одевается красиво, элегантно. Мягкие, естественные движения.

Психологическое исследование. При исследовании проявляет интерес к своим результатам. В эксперименте темп зрительно-ориентировочной пробы высокий (28; 35; 36; 32 с на 1 таблицу). При однократном воспроизведении структурированного ряда из 20 слов называет 18, из них 13 из 15 животных, 5 из 5 предметов, через час — соответственно 11 животных и 5 предметов. При заучивании более разнородного ряда показывает хороший объем непосредственной памяти, быструю динамику заучивания, высокий показатель сохранения заученного (8-10, через час 10 из 10 слов). В пиктограмме сочетаются предметные и схематические образы. В образах отсутствует проекция личностных переживаний, в целом образы эмоционально-нейтральны. Ориентируется на существенные признаки, отвергая поверхностные, наглядные. Высокий уровень обобщения понятий, хорошая концентрация внимания (психолог В.Л. Казарновская, 1978).

Неврологический статус. Патологии не обнаружено.

ЭЭГ-исследование 19.04.79 г. (заключение): отмечаются диффузные изменения электроактивности, скорее всего по функциональному типу, с указаниями на повышенную активность и усиленное влияние на кору структур диэнцефальной области (докт. мед. наук В.А. Файвишевский).

Сома. Рост выше среднего, пикнически сравнительно глубокая грудная клетка. Спортивная подтянутость.

Заключение ЭКГ-кабинета (1968-1987): ритм синусовый, 70-85 в 1 мин. Нормальное положение электрической оси сердца.

Заключение терапевта (д-р Н.П. Грушевский, наблюдающий Г. в течение 19 лет): жалобы на ноющую, «сдавливающую» боль в области нижней трети грудины, длящуюся в течение нескольких дней, сердцебиение: онемение левой руки, «спазмы» в горле. Пальпация кожных покровов в области нижней трети грудины усиливает болезненность (отмечает «кожный» характер боли). Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной краски. Лимфатические узлы не увеличены. Костно-мышечная система не изменена. Отеков нет. Число дыханий — 18 в 1 мин. Перкуторно над областью легких определяется легочный звук. Подвижность легочного края по lin. axillaris med. ± 4 см слева и справа. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Прекордиальная область не изменена. Пульс — 82 в 1 мин, ритмичен, удовлетворительного наполнения и напряжения. АД =140/80 мм рт. ст. Границы сердца в пределах нормы. Тоны сердца звучные, чистые. Аппетит хороший. Язык чистый. Живот мягкий, безболезненный. Печень и селезенка не пальпируются. Пальпация кишечника безболезненная. Отмечается склонность к запорам. Щитовидная железа не увеличена. Явлений тиреотоксикоза нет. Учитывая отмеченное выше, а также своеобразный характер боли в области сердца, хорошую переносимость физических нагрузок, данные ЭКГ и велоэргометрии, можно исключить ишемическую болезнь сердца. Вероятнее всего, кардиалгия обусловлена психическими особенностями больного (март 1984 г.).

Заключение хирурга: внутренний геморрой. Перенесенные операции: 1980 г. — под общим наркозом (диагноз: вазомоторная риносину-сопатия) произведена двусторонняя щадящая нижняя конхотомия; 1981 г. — операция под общим наркозом (диагноз: внутренний геморрой, хроническая трещина заднего прохода) — рассечение трещины и удаление трех внутренних геморроидальных узлов.

Обоснование диагноза. Душевная естественность, синтонность, обращенность к практическим делам, чувственным радостям жизни, легкая переключаемость, особенно в хорошем настроении (например, за рулем автомобиля), стремление к уходу от тягостного «размышления по мелочам» в живую, деловую практику жизни, отсутствие истинной «второсигнальности», склонности жить интравертированными духовными переживаниями (бегство от них), «типичные атипичные» по своей структуре циклоидные психопатические фазы и реакции (дистимические расстройства с вегетативными дисфункциями и психастеноподобной картиной), всегдашняя готовность к тревогам с патологической повседневной реактивной лабильностью настроения с выраженным вегетативным звучанием, отчетливо циклоидное преломление характерологически-психопатического дефензивного (астенического) конфликта, отсутствие какой-либо серьезной длительной психотравмирующей обстановки, которая могла бы психогенно вызвать подобную патологию характера, выразительная податливость психотерапевтическим воздействиям-разъяснениям с необходимостью здесь для пациента не столько логичности, научности, сколько веры в своего врача, периодическая (особенно в первые годы психотерапевтического ведения) тяга к врачу, особая терапевтичность физических нагрузок227, данные параклинических исследований, заключения специалистов — все это убедительно говорит о дефензивном варианте циклоидной психопатии: эмотивно-лабильный (реактивно-лабильный) циклоид, по Ганнушкину.

Лечение. Встретившись впервые с Г. (март 1968 г.) в психотерапевтическом кабинете, подробно выслушав его, соматически осмотрев, измерив АД, которое в спокойной беседе снизилось у нас с ним на глазах со 160/90 до 140/80 мм рт. ст.; прочитав заключение ЭКГ-кабинета, твердо сказал ему, что нет оснований думать о какой-либо соматической болезни, о грядущем психозе, потому что все это без сомнений — психопатия, т. е. характерологическая нервность с тягостными расстройствами настроения, физическими «функциональными» ощущениями. Под свою ответственность предложил Г. тут же сделать сорок приседаний. Затем сообщил ему, что у него хороший пульс, нет одышки, что от таких приседаний наверняка был бы инфаркт или инсульт, если б он был настоящий гипертоник, а он вон как свеж, крепок, прекрасно дышит. «Когда настоящему сердечнику плохо — он лежит, когда ипохондрику плохо — он бежит вот с такими тревожно-беспомощными глазами, — говорил ему. Извольте бежать вверх по лестнице, когда в другой раз сожмет сердце, возникнут всякие тягостные ощущения, о которых рассказывали. А колени заболят — таскайте на себе тяжелое. Я понимаю, возможно, вы не доверяете мне, поскольку слушаю ваше сердце психиатрическим ухом, потому отправляйтесь на консультацию к моему коллеге — специалисту по внутренним болезням. Но должен подытожить свое мнение о вашем здоровье. Никаких оснований тревожиться за свое физическое здоровье нет, но есть все данные за нервность, психопатию, пусть не шокируют вас термины, это важно знать, чтобы была определенность, чтобы представлять, какие могут возникнуть ощущения, расстройства настроения, что от себя, когда ждать можно сообразно своему психопатическому характеру. Когда есть определенность, уже нет той паники. Потому придется изучать литературу о характерах».

Г. получил задание — читать и конспектировать «Клинику психопатий» Ганнушкина. Делал это в библиотеке с охотой и тревогой, нашел в себе много психастенического, а в отце — циклоидного, но главное — все это не психоз; психопаты, в сущности, нормальные люди. Типологические занятия впоследствии много ему помогли и в его профессиональной организаторской работе. В течение 4 мес, пока не наступила компенсация, встречались 1-2 раза в неделю (затем 1 раз в 1-2 мес). Быстро успокаивался, оживлялся при ободряющем соматическом осмотре, в беседе, выравнивалось АД, уходили или ослабевали тягостные ощущения. Улучшалось отчетливо его состояние и от физических нагрузок в кабинете.

Основные составные моменты лечебного процесса. 1. Изучение (дома, в процессе наших индивидуальных бесед и в группе № 1) циклоидных расстройств настроения с разнообразными безопасными вегетативными ощущениями. Г. записывал тягостные ощущения, переживания в дневник, чтобы в «плохие» дни, часы, перечитывая дневник, убеждаться в том, что такое уже было и прошло, не оказалось сигналом страшного, что «гуляющие» по телу ощущения — типично нервные ощущения и т. д.

2. Изучение особенностей своего характера, той почвы, на которой возникают мучительные расстройства настроения, чтобы принять себя в своей конституциональной эмоциональной лабильности таким, какой есть, утвердиться в своих сильных свойствах и стремиться жить сообразно своему складу, делать творчески свое дело, осознанно «возделывать свой сад» своей личностью, подниматься в этом как можно выше, самовыражаясь, самоусовершенствуясь. Это дело творческого самовыражения не пришлось искать, как в других случаях. Уже было сильное стремление к профессиональной творческой организаторски-технологической работе. Он был тогда еще рядовым технологом с приглушенными декомпенсацией мечтами, планами и надеждами. Оставалось помочь ему разобраться в болезненных трудностях, в характерах, чтобы работать с осознанным пониманием своей творческой индивидуальности в деле, осознанно-вдохновенно, преодолевая колебания настроения. Надо было всячески подталкивать Г. к работе над диссертацией, советовать ему, чтобы не отказывался от повышений по службе сквозь его постоянные теперь тревожно-ипохондрические сомнения-опасения: не будет ли работа с такой ответственностью за дело и многих людей вредна для его здоровья?

3. Дозированная физическая нагрузка, занятия спортом, «рассасывающие» его расстройства настроения, освежающие, просветляющие, способствующие физическому укреплению, уверенности в том, что он сильный молодой мужчина.

4. Эпизодические групповые гипнотические сеансы и занятия AT.

5. Возможность при острой потребности общаться со мной, хотя бы по телефону, если вдруг остро понадоблюсь. Куда бы я ни уезжал, он знал мой адрес или телефон. Это оказалось для него чрезвычайно важным, хотя за все 19 лет позвонил мне домой 2 раза и 3 раза в амбулаторию. Если в первые годы лечения Г. по какой-либо причине не знал, где я, как меня разыскать, у него возникало «противное чувство брошенности, опасности».

6. Лекарственная терапия: только первые 3 мес. нашего знакомства Г. принимал назначенные ему прежде в поликлинике психотропные препараты в малых дозах (элениум, седуксен, триптизол, аминазин), на короткое время приглушавшие остроту переживаний. Довольно быстро выяснилось, что наша индивидуальная беседа или групповое занятие гораздо глубже, чем лекарства, смягчает самую тягостную напряженность, успокаивает-просветляет, «окрыляет», побуждая к юмору, смеху. Особенно сильное действие он испытывал в тех случаях, когда в разубеждении его мне или членам группы удавалось как-то юмористически «проехаться» по поводу его «смертельных» ощущений. Когда же еще познакомился в своей группе и в других группах (куда ходил иногда «в гости») с другими дефензивными циклоидами, которые, смеясь, «разбирали друг на друге» эти (такие похожие) ощущения, расстройства настроения, стало еще легче, увереннее. Никто из этих других циклоидов не умирал от инфаркта, инсульта; они полнокровно-чувственно самовыражались в рассказах, слайдах, становились благодаря этому характерологически яснее Г., как и другие пациенты. Ему было здесь интересно, спокойно, весело, хотя сам к созданию творческих художественных произведений не тянулся. С лета 1968 г. психотропные препараты (в основном седуксен) принимает лишь изредка, в случае тягостной напряженности, раз в несколько месяцев, в малых дозах.

С июля 1968 г. по ноябрь 1970 г. (в течение 2 лет 3 мес.) чувствовал себя по временам настолько уверенно, что, например, «у моря жарился под солнцем». Однако расстройства настроения по-прежнему постоянно мучили. Так, в марте 1970 г. после зимнего отдыха на лыжах возникло чувство тяжести в голове, возле макушки. Решил сразу же, что простудил голову, катаясь на лыжах без шапки, испугался «менингита». После исследования с невропатологическим молотком и беседы о том, что это никак не менингит, а только пугающие нервные ощущения, стал относиться к этим ощущениям спокойнее, и они прошли. Бывало, во время сложного рабочего дня возникало чувство напряженности в голове, трудно было сосредоточиться, разговаривать с людьми, возникала неуверенность в себе, хотелось отвлечься, побыть в покое. Но все это быстро проходило, если, например, он шел обедать или выходил на свежий воздух. Летом 1970 г. в субтропиках чувствовал себя совсем хорошо, но осенью удручающе подействовали болезнь и смерть дяди, ссоры с тещей. Стал постоянно тревожно анализировать отношения с тещей, эти мысли не давали покоя и порой доводили до возбужденного состояния, которого пугался. В ноябре 1970 г. заболел ангиной с «болями в суставах», страдал 2-3 недели, и в это время «закрутились» тревожные мысли: «Вот теперь ревматизм начнется». Мысли эти ушли вместе с болями, но через 3-4 «хороших» дня возникли неприятные ощущения (сдавливание, тяжесть) в области печени. Испытывал неуверенность, чувство внутренней физической напряженности, взвинченности, иногда трудно усидеть на месте. Тут подошла диспансеризация, обнаружившая у него лейкопению. Испугался («вот откуда печень! Белокровие!»). Но через несколько дней и эти тревоги ушли с повторным нормальным анализом крови.





Рекомендуемые страницы:


Читайте также:

Последнее изменение этой страницы: 2017-03-11; Просмотров: 370; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2020 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.015 с.) Главная | Обратная связь