Дефензивные истерические психопаты

Краткая клиническая часть

О дефензивных («астенических») истерических пациентах писал Э. Кречмер (1928) как о «меланхолически-нежных, застенчиво-робких и безвольных» (с. 51). Душевная незрелость с эгоцентричностью на первом плане остается сутью дефензивных истерических пациентов. Эгоцентризм есть стремление находиться в центре внимания с помощью внешних средств, а не внутреннего самоусовершенствования, т. е. позировать, не быть, а казаться (и себе, и другим) значительнее и в своих переживаниях тоже (как подметил К. Ясперс (1923, с. 350)). В дефензивных истерических случаях эта поза принимает формы переживания чувства неполноценности, жертвенности и даже нередко аналитических, нравственно-этических копаний, исканий по поводу происходящих (в сущности от собственного эгоцентризма) трудностей в отношениях с людьми.

Пациентка Д., 56 лет, врач лечебной физкультуры, уже 22 года до 3 часов ночи в слезах пытается доказать своей матери ( «жестокостью своей напоминающей Вассу Железнову»), что она «хорошая дочь », что мать напрасно выгнала из квартиры ее мужа, она, Д., все свободное от работы время стирает, варит, жарит, таскает тяжелые сумки из магазинов. Какая же она «скверная дочь»?! Почему ей нельзя приглашать в гости знакомых мужчин, подруг? У нее есть комната в другом доме, но как же она может оставить хоть на одну ночь в однокомнатной квартире старую беспомощную мать, вдруг что случится? Она маму безумно любит и жалеет. Умоляет помочь ей «психоанализом» разобраться в «этих сложных отношениях с мамой» и всякий раз, даже после беседы, продолжавшейся несколько часов, игриво-победоносно заявляет: «Вот вы мне ничего и не сумели объяснить». Единственное, чем она успокаивается, душевно живет, — это занятия художественной фотографией. Восторженная, приезжает с коробкой своих слайдов в группу, расцветает среди восхищенных оценок товарищей, но тут же нередко начинает рыдать, что мама ее сюда не отпускает, «мама кричит, что ерундой, дребеденью тут занимаемся». Краткая история болезни Д. опубликована ранее (Рожнов В.Е., Бурно М.Е., 1983).

Поза неполноценности (застенчивости, нерешительности, тревожной мнительности и т. п.) обусловлена действительной изначальной тревожностью, дефензивностью этих пациентов. Однако детскость, инфантильность этой дефензивности сообщают ей крикливо-театральную структуру. К примеру, это не взрослая застенчивость, а холодновато-капризная поза застенчивости или милое кокетство застенчивостью, как бывает у детей. Тем не менее это обычно тонкие, по-детски теплые, душевно сложные психопаты, иногда с блеском (правда, внешним) анализа. Основная их жалоба — на непонимание их таланта, их исключительности или просто их высокой полезности со стороны «темной, грубой толпы», несправедливых родственников.

Телосложение — обычно с моментами грацильности, даже при высоком росте.

Особенности терапии

1. Существо дефензивно-истерической характерологической защиты состоит в бурном, живом (в основном неосознанном) самоутверждении дефензивно-инфантильными, внешними, «трескучими» средствами («ах, какая я бедная» и т. п.), чтобы обратили внимание — если не аплодисментами, то «хоть тухлыми яйцами». Только не безразличие. Важно научить такого пациента искать это внимание людей к себе способами полезного другим людям творческого самовыражения. Это их чувственно-яркие, лирически-пряные произведения искусства, сценическая работа и т. п., в чем такой психопат действительно может себя выразить с общественной пользой, освежая людей своей детски-непосредственной или восторженно-воспаленной выразительностью. Это свое творчество важно дарить людям (в широком и буквальном смысле), утверждаясь таким образом в своей ценности. Но в живом общении с людьми следует вживаться в роль молчаливо-скромного, терпеливого человека, способного прощать человеческие слабости, чтобы не проигрывать в своих делах, не рыдать в отчаянии, не разочаровываться в жизни. Способами творческого самовыражения могут быть и такие общественные занятия, благородство которых всячески следует подчеркивать.

Пациентка И., 64 лет, склонная к театрально-аналитическому «пережевыванию» на людях своей «неудачной жизни», целебно обрела себя в том, что стала (на общественных началах) носить книги из библиотеки больным в психиатрическую больницу, беседовать с больными об этих книгах, советоваться с врачами, какие книги каким больным лучше принести. Таинственно сообщает, как все говорят о ней: «Таких людей сейчас поискать надо». Благодаря указанному терапевтическому творческому самовыражению уже 6 лет находится в стойкой компенсации.

2.Гипноз нередко приносит заметную симптоматическую пользу, если применяется нечасто и достаточно дозированно, чтобы не «расшатать» сомнамбулическую реакцию (курсы 8-10 сеансов, 1 сеанс в неделю; 1 курс в 1—2 года; в остальное время единичные сеансы по обстоятельствам). Сеансы AT и даже элементарное самовнушение нередко приходится отменять из-за спонтанных сомнамбулических осложнений-«неприятностей».

3. Из лекарств для смягчения истерической эффективности по обстоятельствам предпочительнее аминазин (Трунова М.М., 1968) и этаперазин в малых и средних дозах.

Ананкасты

Краткая клиническая часть

Ананкастические психопаты описаны Куртом Шнейдером — К. Schneider (1940), Николяусом Петриловичем — N. Petrilowitsch (1966). П.Б. Ганнушкин (1964) в «Клинике психопатий» называл такие состояния «развитием с выявлением обсессий (навязчивые состояния)».

В английской, американской и французской психиатрии такого рода расстройства обозначаются как «обсессивный невроз» (Obsessive Neurosis), «обсессивно-компульсивное поведение (Obsessive-compulsive Behavior), «обсессивно-компульсивные расстройства» (Obsessive-compulsive Disorders) и т. п. О дифференциальной диагностике между ананкастом и психастеником, о личностной структуре ананкаста см.: Бурно М.Е. (1974, 1979); Трунова М.М., Бурно М.Е. (1975).

Ананказмы (обсессии) ананкастов как символически-ритуальные навязчивости возникают при житейской конкретизации скрупулезно-педантичной психопатической тревожности. П.Б. Ганнушкин (1964) отмечал, что ананказм есть «проявление своеобразного педантизма, только перешедшего уже известную грань» (с. 223). Основные страдания ананкаста — педантически-навязчивые. Даже болезненная совестливость его, застенчивость нередко имеют ананкастический характер — «хондродистрофическая совесть», по выражению Н. Петриловича (1966, с. 146). Ананкаст с навязчиво-ипохондрическими переживаниями часто не боится смерти, он навязчиво боится болезней независимо от того, насколько придуманное им заболевание угрожает жизни. Здоровыми, реальными страхами перед прыжком с парашютом или разгуливая у края пропасти нередко стремится он заглушить страхи ананкастические. Не отличаясь второсигнальностью, чувственной блеклостью, двигательной неловкостью, ананкаст часто изыскан, быстр в реакциях, иногда высокомерен до истероидности.

Дефензивный характерологический конфликт ананкаста преломлен через педантизм, претворяется в ананказмы, т. е. само чувство неполноценности здесь навязчивое, ананкастическое. При этом нередко ананкасты больше страдают сами, нежели заставляют страдать других. Телосложение ананкастов обычно атлетоидно-диспластическое.

Пациент Л., 75 лет, пенсионер, в прошлом руководящий инженерный работник. Очень честный, добросовестный, жалостливый. Всю жизнь патологически-педантичный коллекционер; 7 лет назад к своему ужасу перестал читать книги, газеты, смотреть телевизор, чтобы не возникали потом все новые навязчивые тревожные желания вспомнить какую-то, в сущности не нужную ему деталь из прочитанного, просмотренного (о которой возможно у кого-то узнать, выяснить, например в библиотеках и т. д.).

Особенности терапии

1. По-видимому, единственно серьезная помощь такому пациенту — клинически натолкнуть его на творчество, которое сделается содержанием его ананкастических переживаний. Пусть будет двести вариантов начала рассказа, пусть идут нескончаемо навязчивые эксперименты и вычисления, но эта мучительная ананкастическая «работа» одухотворяет пациента фактом полезности людям. Когда ананкаст находит свой путь лечебного творчества, он преображается, потому что творческий ананказм становится смыслом жизни, основой вдохновения.

2. Гипнотические сеансы, самовнушение, AT не помогают в тех случаях, когда ананкасты бессознательно-остро дорожат «ананкастической клеткой», в которой прячутся от неприятностей, конфликтов (и нередко при этом наряду со своей громадной ананкастической «работой» добросовестно выполняют работу профессиональную). Когда нет острых конфликтов, гипнотическое лечение и приемы самовнушения, AT (иногда при упорном многомесячном лечении) как будто бы притупляют остроту ананказмов.

3. В творческой группе ананкасты (и через годы знакомства с другими пациентами) напряжены, остро-обидчивы. Предпочитают индивидуальные встречи с врачом и гипнотические сеансы.

4. Для ананкастов, как правило, очень важно то, что Л., 54 лет, назвал «чувством защищенности врачом», «сознанием опоры» («Если что-нибудь плохое случится со мной, вы все равно что-нибудь сделаете, спасете»). Это чувство усиливается после беседы с пациентом и основывается на вере в высокую компетенцию врача.

5. Удавалось симптоматически время от времени основательно смягчить ананкастические дистимические расстройства малыми и средними дозами стелазина, трифтазина, галоперидола.

Дефензивные малопрогредиентно-шизофренические пациенты236

Краткая клиническая часть

Как известно, «псевдопсихастенический» (психастеноподобный) «продром» (инициальный этап) злокачественной шизофрении («раннего слабоумия») описан Констанцией Паскаль (Pascal С, 1907, 1911). Дефензивный (психастеноподобный) вариант малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении описан Г.П. Пантелеевой (1965, 1966) как «вялопротекающая шизофрения с клиническими изменениями психастенического типа». Шизофреническая дефензивность пронизана расщепленностью, т. е. одновременным сосуществованием противоположных взаимоисключающих душевных мотивов без борьбы и без понимания пациентом своей противоречивости. Вследствие расщепленности застенчивость, самообвинение, ипохондрические и другие психастеноподобные переживания здесь обычно расплывчаты, разлажены, изощренно вычурны, не содержат момента чисто пограничной психологической понятности (Бурно М.Е., 1973, 1974, 1979, 1985). На неврозоподобной дефензивной шизофренической почве, особенно на спаде настроения, возникают нередко сложные психогенные картины, котрые (без внимательного клинического исследования) возможно принять за глубокую, чисто эндогенную депрессию, не требующую массивной психотерапии. Очень часто у этих пациентов «перемешивается» в клинической картине дефензивное (психастеноподобное) и истероподобное. Это гротескно выступает и в структуре гипноза (см. с. 211), и в характерной здесь «депрессивной истерике». В последнем случае больной возбужден нередко до сладкого бешенства, в котором, например, бьет себя, яростно катается по полу, заворачиваясь в ковер, но при всем этом нередко отчетливо (без истерического сужения сознания) наблюдает за собой, даже анализирует-осуждает свое поведение.

Телосложение дефензивных шизофренических пациентов всегда с диспластикой.

Особенности лечения

1. В первых же беседах необходимо отчетливо высказать пациенту основное положение, направление лечения: лечение долгое, трудное, болезнь будет выходить крошками годы; речь идет не о том, чтобы сначала вылечиться, а потом уже жить интересно, работать, читать и т. д., а о том, чтобы, лечась, все более уходить в интересные дела, в общение с искусством, природой, самовыражаться творчески, ибо все это есть еще более сильное лечение, нежели лекарства. Многие молодые, не опытные в отношении своих расстройств пациенты готовы на какое угодно «мучительное» лечение (пусть хоть инсулиновые шоки или электрошоки в остром отделении) — только бы вылечиться скорей, и вот тогда-то они уже будут пытаться жить интересно. Эту возможность совершенно вылечиться они выводят из как будто бы совсем хороших часов-дней в своем состоянии (вследствие очередного аффективного эндогенного колебания). В этом улучшении настроения они надеются, что вот поправились, и теряются, пугаются, когда снова становится хуже. Пациента важно предупредить, что это все обычно временные улучшения, чтобы не разочаровывался потом. Ни в коем случае нельзя обещать такому пациенту, что он вскоре выздоровеет. Надо приучать его довольствоваться тем немногим, скромным, что он может пока иметь.

2. Затем необходимо позаботиться, чтобы сформировался особый эмоциональный контакт, без которого лечение такого пациента не будет основательным237. Для возникновения этого контакта необходимы два практических условия:

- подробно-тонко знать неврозоподобную шизофреническую клинику и сразу дать понять пациенту, что не считаем его ощущения, чувство ускользания собственной индивидуальности, расстройства настроения обычными, «человечески-будничными» головными болями, тревогами, навязчивостями, разочарованиями, просто дурным настроением и т. д. Во всем этом есть необычная тяжесть, и приходится называть это обыкновенными «здоровыми» словами только потому, что нет других таких же кратких слов. Иначе у пациента может возникнуть впечатление, что врач не понимает его, даже считает «симулянтом». Когда пациентке Я., 62 лет, с тягостными сенестопатическими расстройствами врач-психиатр сказала: «У меня самой тоже мозги от жары тают», — этого было достаточно, чтобы потерять к врачу доверие и желание приходить;

- необходимо уметь профессионально-искренне выказать свое особое эмоциональное отношение к пациенту, которое имеет на Западе много названий, но, видимо, самое удачное — «терапевтическая любовь» (J. Rosen). Речь идет здесь о том, чтобы не только (как в работе с психопатами) испытывать живой, искренний интерес к индивидуальности пациента, его душевным заботам (а не только к симптомам), не только, по возможности в осторожных границах, открыть пациенту свою индивидуальность238, но на почве всего этого профессионально-искренне, щепетильно-нравственно испытывать и показывать больному теплую озабоченность его переживаниями, неприятностями и т. д. Дефензивному малопрогредиентно-шизофреническому пациенту трудно общаться с душевноздоровыми людьми. Он здесь часто не понят и, значит, в той или иной мере гоним. В то же время он буквально рвется к людям, испытывает потребность любить людей и получать любовь в ответ, хочет душевного тепла (не от всякого, а от того, кто его понимает). Он ищет подробного понимания, не находит его даже у близких и ранится (замыкается или впадает в «депрессивную истерику»). Потому неудивительно, что, ощутив понимающее дружеское тепло врача, такой пациент находит, наконец, духовную опору и теперь дорожит ею более всего на свете.

3. На почве описанного выше психотерапевтического контакта следует теперь действовать активирующей, гипнотической терапией, приемами психотерапевтической тренировки, но главное, убежден, Терапией творческим самовыражением, вбирающей в себя и направляющей все вышеперечисленное. Э. Броди (1971) справедливо советует психотерапевту сделаться посредником, иногда «переводчиком» пациента в общении со средой, научить его таким образом «по-здоровому» держаться в жизни. Однако в случае наших дефензивных малопрогредиентно-шизофренических пациентов все это по-настоящему серьезно удавалось лишь через эмоциональное оживление в форме творческого самовыражения-самоутверждения пациента, когда он уже мог дарить свое творчество людям, сделавшись для них интересным и нужным.

4. Лекарственная терапия необходима особенно при тягостных аффективных расстройствах. Их возможно просто заглушить транквилизаторами и антидепрессантами до несколькодневного сонного состояния на больничном листе. Состояния «депрессивной истерики» или просто дисфорической раздражительности нередко основательно смягчаются или предупреждаются неулептилом в каплях в малых и средних дозах. Однако нейролептики все же следует давать осторожно (нередко провоцируют новые страхи, навязчивые желания и т. д.).

⇐ Предыдущая 18 19 20 21 222324 25 26 27 Следующая ⇒