Традиционная рефракционная хирургия и аберрации

⇐ ПредыдущаяСтр 20 из 33Следующая ⇒

Парадокс заключается в том, что современные рефракционные операции, особенно на роговице, с большим или меньшим успехом устраняют дефокусировки, но увеличивают оптические аберрации глаза, причем увеличивают их на один-два порядка! Именно с увеличением аберраций чаще всего связана потеря строк наилучшего корригированного зрения в очках, имевшегося до операции (BCVA). Усиление аберраций объясняется рядом факторов.

После радиальной кератотомии, как уже указывалось в соответствующей главе, центральная оптическая зона может потерять свою сферичность под влиянием неравномерной тяги выпячивающейся периферической зоны из-за разницы в глубине просечки, плотности рубцов и других причин, что приводит к ее оптической деформации (рис. 8.3). Кроме того, при зрачке диаметром более 3, 2 мм в оптическую зону попадают послеоперационные рубцы, которые рассеивают световой пучок и существенно усиливают аберрации. 154

оптические аберрации глаза: диагностика и коррекция

тшшт

Рис. 8.3. Искажение фронта волны за счет выраженной сферической аберрации вследствие перенесенной в прошлом радиальной кератотомии.

Известно, что в лазерной рефракционной хирургии используется губтрактивная модель абляции C.R.Munnerlyn и соавт. (1988) [140] — удаления, субтракции вершины роговицы — «shape-subtraction». 15 соответствии с этой моделью роговица приравнивается к геометрической сфере, оптическому элементу из пластика. Субтракция (удаление) вершины сферы определенного диаметра дает сферу меньшей кривизны.

Поскольку количество подлежащей удалению ткани пропорцио-11ально квадрату диаметра абляции, при высоких степенях миопии приходится ограничиваться малой зоной абляции, чтобы не превысить допустимый уровень истончения центральной части роговицы. Вследствие этого при широком зрачке в условиях слабой освещенности край абляции попадает в оптическую зону и создает аберрированное паразитное изображение на сетчатке, резко ухудшая контраст и усиливая слепимость. Это одна из важнейших причин усиления аберраций вследствие лазерной абляции.

Кроме того, во-первых, данная модель постулирует, что единственная часть роговицы, которая подвергается изменению — это зона абляции. Во-вторых, рефракционный результат соответствует количеству удаленной ткани, и, в-третьих, если даже имеются какие-то изменения пне зоны абляции, то они не сказываются на результате. Данная модель

глава 8

не принимает во внимание, как роговица, будучи биомеханической структурой, может отреагировать на абляционную процедуру.

Все эти допущения оказались неточными. C.Roberts обнаружила на дифференциальной корнеотопографической карте, показывающей разницу между кривизной роговицы после и до операции ЛАЗИК при миопии 12 дптр, неожиданное увеличение кривизны роговицы пери-феричнее зоны абляции. Пахиметрическая дифференциальная карта показала увеличение толщины роговицы в той же зоне (рис. 8.4).

Tangential Map > 7, 8D

< -7, 2D

Pachymetry Map > 25, 8mm

< -88, 3mm

Рис. 8.4. Дифференциальные карты оптической силы (а) и толщины роговицы (б) после лазерной абляции центральной ее части, на которых отчетливо видно увеличение оптической силы и толщины роговицы вне зоны абляции (по C.Roberts).

Таким образом, первое положение модели C.R.Munnerlin и соавт. оказалось неверным. Несостоятельным оказался и второй постулат о соответствии рефракционного результата количеству удаленной ткани. Когда из кератотопографической карты пациента с миопией в 6, 5 дптр вычли профиль предстоящей абляции, получив таким образом прогнозируемый послеоперационный профиль, и сравнили его с реально полученным, последний оказался выше прогнозируемого. Следовательно, и третье положение модели не работает точно. Как при кератотомии надрезы на периферии приводят к изменению профиля центра, так и при ФРК удаление ткани в центре ведет к изменениям на периферии.

C.Roberts дает объяснение этим фактам, опираясь на разработанную биомеханическую модель лазерной абляции. Она исходит из того, что коллагеновые фибриллы, составляющие каркас роговицы, крепятся в зоне лимба. Разрыв сетки фибрилл в центре роговицы в результате абляции приводит к их тракции и сокращению в сторону лимба, из-за чего роговица утолщается на границе абляции, а оставшаяся центральная часть каркаса уплощается под действием тяги освобожденных фибрилл. Биомеханика роговицы работает, таким образом, на миопию и против 156

оптические аберрации глаза: дилп юстикл и коррекция

пшерметропии, т.е. при миопии эффект операции стремится быть (юльше расчетного, а при гиперметропии — меньше [213].

Недавно были опубликованы и прямые доказательства усиления аберраций по сравнению с контролем после ФРК по поводу миопии и миопического астигматизма, полученные путем исследований оперированных глаз с помощью аберрометра [214].

Нельзя также игнорировать данные литературы о том, что имеющиеся в таком сложном в оптическом смысле слова органе, как глаз, аберрации частично нейтрализуют друг друга [215]. Придавая при операции новую форму поверхности роговицы, мы разрушаем этот механизм самокоррекции. В конечном итоге результат может быть с равной вероятностью как лучше, так и хуже, что и имеет место в реальной жизни.

Таким образом, можно заключить, что традиционная рефракционная хирургия позволяет уменьшить дефокусировку глаза, т. е. корригировать аномалии рефракции, но этого уже мало. Она должна улучшать, а не ухудшать качество глаза как оптического прибора в целом. Добиться же этого можно лишь путем совершенствования техники рефракционных операций до такой степени, чтобы они, по крайней мере, не усиливали аберрации оптики глаза.

⇐ Предыдущая 15 16 17 18 192021 22 23 24 Следующая ⇒