ГЛАВА 6 лазерный кератомилез in situ

⇐ ПредыдущаяСтр 15 из 33Следующая ⇒

Несомненными недостатками классической техники ФРК являются деэпителизация поверхности роговицы и разрушение передней пограничной пластинки (боуменовой мембраны), которые создают на некоторый период открытую для инфицирования поверхность и вызывают значительные и длительные субъективные расстройства, характерные для обширной эрозии роговицы.

Хосе Барракер (1964) [112], разрабатывая технику кератомилеза, исходил из того, что рефракционное воздействие должно производиться в толще роговицы именно потому, что разрушение эпителия и передней пограничной пластинки вредит процессу заживления роговицы и стимулирует развитие рубцевания. Так как классическая техника кератомилеза и разработанная на ее базе АЛК не отличались, как указывалось выше, достаточной предсказуемостью, шел поиск более точного способа удаления оптического диска под выкроенным лоскутом.

Революционной находкой, которая дала кератомилезу новую жизнь, была идея использовать для этого эксимерный лазер. L.Buratto и соавт. (1992) [118] иссекали поверхностный лоскут роговицы толщиной 300 мкм, испаряли эксимерным лазером часть стромы с его тыльной поверхности, а затем пришивали на место. Такая техника получила название «Excimer Laser In Situ Keratomileusis» — ELISK. Техника Буратто, предполагавшая наложение шва, не получила широкого распространения.

8 Заказ № 386 111

глава б

Более простым, получившим всемирное признание, оказалось предложение I.G.Pallikaris и соавт. (1990) [9] испарять лазером строму основания роговицы после неполного срезания и отведения в сторону поверхностного лоскута. Этот вариант комбинированной операции — кератомилеза в сочетании с ФРК — получил название «Laser Assisted In Situ Keratomileusis» — LASIK. В отечественной литературе используется двоякое написание этой аббревиатуры: ЛАСИК и ЛАЗИК. Нами принят второй вариант написания, как более созвучный мелодии русского языка. Достоинствами этой техники операции являются свобода от необходимости наложения швов, возможность укладывания лоскута точно на прежнее место и максимально полное восстановление нормальных анатомических взаимоотношений.

Техника ЛАЗИК, появившаяся в 1990 г., в течение последних лет непрерывно совершенствуется и занимает все более значительное место в современной рефракционной хирургии. Так, в США при коррекции миопии в 1998 г. ЛАЗИК использовался в 72% случаев, а ФРК — в 18% случаев [166]. В нашей клинике в 1999 г. наблюдалась сходная тенденция: ЛАЗИК составил 84% от всех выполненных при миопии рефракционных операций.

Лазерный кератомилез in situ является истинным хирургическим вмешательством, вследствие чего он должен, в отличие от ФРК, выполняться в стерильном операционном зале, соответствующем всем требованиям, предъявляемым к операционной. Кроме того, для выполнения операции требуются, помимо эксимерного лазера, микро-кератом и набор инструментов для разметки роговицы и манипуляций с лоскутом.

Микрокератомы

Микрокератом является важнейшим элементом технического оснащения операционной для эксимер-лазерной хирургии роговицы. В настоящее время промышленностью выпускается и разрабатывается большое количество моделей микрокератомов, работающих на разных принципах, в связи с чем представляется необходимым дать о них основные сведения.

К настоящему моменту известны три типа микрокератомов, существенно различающихся между собой по принципу действия:

— механические микрокератомы, в которых для выполнения среза
поверхностного лоскута используется металлическое или кристалличе
ское лезвие (такие микрокератомы называют также режущими);

— лазерные микрокератомы, расслаивающие роговицу на нужной
глубине с помощью лазерного излучения;

— water jet (водоструйные) микрокератомы, расслаивающие рого
вицу подаваемой под высоким давлением струей воды.

лазерный кератомилез in situ

В практической работе используются почти исключительно микро-кератомы первого типа. Они, в свою очередь, подразделяются на ручные и автоматические модели. В ручных моделях режущая головка движется по направляющей усилием руки хирурга, а в автоматических — с помощью миниатюрного электромотора. Можно выделить также модели с многоразовыми и одноразовыми режущими головками, которые могут двигаться линейно или по кругу.

Механические кератомы при всем разнообразии конструкций состоят из трех главных блоков:

— собственно режущей части (ножа в специальном держателе — го
ловке микрокератома);

— вакуумного кольца, фиксирующего глаз и служащего направляю
щей для продвижения ножа;

— энергетического блока и блока управления.

Механический микрокератом может делать срез только плоской поверхности, поэтому перед началом среза куполу роговицы в пределах диаметра среза нужно придать плоскую форму, что достигается

рис. 6.1. принцип работы микрокерато- ^с помощью специальной пластинки, _ма: 1 _ нож микрокератома; 2 - пла- расположенной впереди ножа мик-

стинка, уплощающая роговицу; рокератома (рис. 6.1).

з — роговица. Расстояние между основанием

пластинки и режущей кромкой ножа может быть разным и определяет толщину среза, которая обычно составляет 130 или 160 мкм, реже применяют головки с толщиной среза 180 мкм. Важнейшей деталью головки микрокератома является сменное лезвие из нержавеющей стали, так как именно от его качества зависит и качество среза. Лезвие должно иметь идеальную режущую кромку без заусениц и трещин, должно плотно, без люфтов, удерживаться в головке, должно иметь стерильную упаковку с прозрачным верхом, через который можно провести визуальный осмотр лезвия без ее вскрытия. Приобретать следует лезвия только известных производителей, имеющие всю необходимую разрешительную документацию. Оптимальный выбор — это лезвия той же фирмы, что и микрокератом.

Как правило, сменное металлическое лезвие используется только один раз, что увеличивает затраты на операцию, но зато гарантирует высокое качество среза. Кристаллические (алмазные) лезвия могут быть использованы многократно, однако они применяются редко из-за высокой цены и хрупкости.

Высокое качество среза невозможно обеспечить при продвижении неподвижного ножа в такой плотной среде, как роговица, поскольку при

глава 6

Рис. 6.2. Схема направления движения ножа микрокератома.

этом происходит сминание и смещение тканей, имеющее существенное значение для последующего заживления среза. В связи с этим в микро-кератомах используются электрические или газовые турбинки, ось которых эксцентрично сцеплена с упором микролезвия. Последнее при запуске турбины совершает мелкие колебания в горизонтальной плоскости с частотой до 15 000— \ 7 000 осцилляции в \ минуту, за счет чего происходят пилящие движения, перпендикулярные к направлению движения головки. Такое движение лезвия в двух направлениях обеспечивает исключительно гладкую поверхность среза. Наиболее распространенные газовые турбины работают от сжатого азота, баллон с которым является одним из элементов микрокератома (рис. 6.2).

Рис. 6.3. Вакуумное кольцо микрокератома с салазками для продвижения его режущей головки.

Необходимым условием выполнения ровного среза заданного диаметра является наличие опорной поверхности для головки микрокератома. В качестве такой опорной поверхности используются вакуумные кольца, которые присасываются к глазному яблоку в области лимба (рис. 6.3). Кольца соединены с базой прибора, имеющей вакуумный насос, с помощью трубок. Каждый мик-рокератом имеет набор вакуумных колец разной толщины, подбираемых для конкретного пациента с учетом индивидуального размера глазного яблока, коэффициента К роговицы и желаемого диаметра лоскута. Чем тоньше кольцо, тем меньше его номер. Уточнение диаметра среза с данным кольцом достигается с помощью специальной аппланаци-онной линзы из ПММА, напоминающей по принципу действия апплана-ционный тонометр Гольдмана.

Линза имеет нанесенное на ее поверхность кольцо, в которое при постановке линзы на роговицу должна вписываться выступающая над отверстием кольца часть роговицы (рис. 6.4). Если вся зона контакта находится внутри кольца, то срез имеет слишком малый диаметр, и тогда следует подобрать более тонкое кольцо; если же выстоящая часть 114

лазерный кератомилез in situ

роговицы выходит за пределы кольца, то диаметр среза будет слишком велик, и нужно взять кольцо большей толщины.

Рис. 6.4. Аппланационная линза для контроля диаметра среза.

Вакуумные кольца ручных мик-рокератомов имеют гладкие салазки для продвижения головки микроке-ратома по поверхности роговицы, а автоматические приборы с электромотором — специальные зубчатые рельсы. Кольца имеют специальный регулируемый стопор, который ограничивает длину пути головки, предотвращая таким образом полный срез лоскута. Вакуумное

кольцо, прочно присасываясь к глазному яблоку, позволяет хирургу прочно удерживать его за ручку кольца во время проведения среза.

Хирург должен помнить, что создание вакуума вызывает значительное повышение внутриглазного давления — до 60—75 мм рт. ст., что, с одной стороны, создает лучшие условия для равномерного среза лоскута, но, с другой стороны, вызывает кратковременное нарушение микроциркуляции с возможным появлением геморрагии в макулярной зоне и даже окклюзии центральной артерии сетчатки. В связи с этим вакуумное кольцо необходимо снимать немедленно после выполнения среза. Третья составляющая микрокератома — его база, или блок управления. База включает в себя два вакуумных насоса, газовый баллон и систему подачи газа на микротурбину, электрический аккумулятор для обеспечения бесперебойной работы при отключении электроэнергии в сети.

В классическом микрокератоме головка движется в горизонтальной плоскости параллельно плоскости радужки по направлению к носу, где и формируется мостик. В последние годы ряд фирм выпускает микро-кератомы с головкой, вращающейся вокруг вертикальной оси, которые называют ротационными. Ротационные микрокератомы также могут быть автоматическими и ручными. Главным достоинством вертикальных головок является возможность формирования роговичного мостика в любом меридиане, чаще всего вертикальном. Считается, что такое расположение мостика является более физиологичным, так как при мигании верхнее веко движется от основания лоскута, что уменьшает вероятность его смещения в послеоперационном периоде.

Количество моделей микрокератомов, предлагаемых для лазерного кератомилеза, достаточно велико. К сожалению, все они производятся в США, Европе и Японии, отечественных моделей до настоящего времени нет. Наметилась тенденция к концентрации производства микро-

глава 6

кератомов в фирмах, выпускающих эксимерные лазеры в комплекте с диагностическими приборами для индивидуализированной абляции, так что покупатель может в одной фирме приобрести все необходимое для организации кабинета рефракционной хирургии.

К таким фирмам относятся «Bausch & Lomb», «Nidek», «Alcon», «LaserSight», «Zeiss-Meditec» и др. В России наиболее известны модели французской фирмы «Moria» и модель «Hansatome» фирмы «Bausch & Lomb» (США), до слияния этих компаний выпускавшаяся фирмой «Chiron». На этих двух моделях мы остановимся подробнее.

Фирма «Moria» поставляет на рынок несколько моделей микрокера-томов, которые постоянно совершенствуются. Одна из популярных и испытанных практикой — это модель «ME-LSK Evolution» («LSK-1»). Аббревиатура LSK расшифровывается как «Lamellar System for Keratoplasty» — система для послойной кератопластики. Прибор действительно можно использовать не только для рефракционной хирургии, но и для лечебной послойной кератопластики, так как он дает возможность делать и более толстый, чем применяемый для лазерного керато-милеза, срез (до 380 мкм).

База, или блок управления прибором имеет на передней панели разъем для ножной педали и головки кератома с турбиной, на задней — три разъема: для подводки газа от баллона с азотом, для присоединения зарядного устройства к сети и для подключения ножной педали, регулирующей включение вакуума и турбины (рис. 6.5).

Рис. 6.5. База микрокератома фирмы «Moria»: а — вид с лицевой стороны; б — вид

с тыльной стороны.

Баллон со сжатым азотом не поставляется фирмой, следует использовать отечественные баллоны с медицинским азотом под давлением 200 бар, которые снабжаются двухступенчатым регулятором давления. На выходе из баллона давление должно быть не менее 55 бар, а на генератор турбины должно быть отрегулировано до 4—8 бар вентилем регулятора. Непосредственно в турбину подается давление 2, 8—3, 5 бар, регулируемое регулятором на задней панели прибора. Прибор во время 116

лазерный кератомилез in situ

работы питается от собственного аккумулятора, подзарядка которого производится только в перерывах между операциями. На период операции зарядное устройство отключается.

Микрокератотомическая головка прибора «LSK-1» рассчитана на поступательное движение по горизонтали и приводится в действие рукой хирурга, а осцилляции ножа обеспечивает газовая турбина. Многие хирурги предпочитают именно такую конструкцию, поскольку во время операции врач сохраняет визуальный контроль за ходом среза, он может в любой момент прекратить срезание лоскута в случае возникновения нештатной ситуации. Наличие аппланационной линзы позволяет выкроить лоскут диаметром от 7 до 10 мм, а набор головок обеспечивает выбор толщины среза от 130 до 380 мкм. Благодаря отсутствию зубчатых колеса и рельса, работа микрокератома не сопряжена со значительным шумом.

Последняя разработка фирмы — создание уникального законченного ряда ротационных микрокератомов с разными характеристиками, работающих от единой базы. Основой для их разработки послужил ротационный микрокератом, впервые созданный C.Carriazo и J.I.Barraquer в 1996 г. [167]. Среди них разовая головка для горизонтального микрокератома «LSK-1» («M-1»), которая освобождает хирурга от необходимости стерилизации прибора и его сборки перед операцией и обладает всеми преимуществами разового инструмента.

В этом ряду стоят также многоразовые микрокератомы ротационного типа нескольких разновидностей. Это микрокератом ручного типа с разовой головкой («М-СВ Single use»), автоматический микрокератом с многоразовой головкой и сменным лезвием («М-М2») и вершина ряда — ротационный микрокератом с многоразовой головкой, который может работать как в ручном, так и в автоматическом режиме («М-СВ») (рис. 6.6).

Создана и новая, более совершенная база «ME-LSK Evolution-2», которая принципиально не отличается от предыдущей, но обеспечивает работу с любой из перечисленных головок.

Таким образом, фирма «Moria» создала законченный ряд микрокератомов, способных удовлетворить потребности любого самого взыскательного потребителя.

Второй относительно популярный в России микрокератом ротационного типа — «Hansatom» производства «Chiron Vision» («Bausch & Lomb») является наследником ставшего уже историческим одного из первых микрокератомов фирмы — «ASC» (Automatic Corneal Scharper), Головка кератома предназначена для выкраивания лоскута роговицы с мостиком сверху (рис. 6.7).

Диаметр лоскута может регулироваться от 8, 5 до 10 мм. Режущая головка передвигается по кругу автоматически на одной зубчатой напра-

глава 6

Рис. 6.6. Микрокератомы фирмы «Moria»: а — модель М-СВ с многоразовой головкой; б — модель М-СВ с одноразовой головкой; в — модель М-2 с многоразовой головкой.

Рис. 6.7. Микрокератом «Hansatom» фирмы «Bausch & Lomb» (США).

вляющей, срез производится разовым металлическим лезвием с частотой колебаний 8000 в 1 минуту. В комплект прибора входят на выбор две головки для среза толщиной 180 мкм или одна головка для среза толщиной 160 мкм, вторая —180 мкм. Конструкция прибора не обеспечивает визуального контроля за процессом среза.

Блок управления кератомом электрический, турбинка также электрическая, что исключает потребность в газовом баллоне. Он имеет собственное диагностическое устройство, которое тестирует головку и не позволяет начать срез при отсутствии должного вакуума, а при потере вакуума в процессе среза автоматически стопорит головку. Благодаря 118

лазерный кератомилез in situ

высокому качеству изготовления и великолепным одноразовым лезвиям, микрокератом получил самую высокую оценку профессионалов. Фирма «Alcon» активно продвигает на рынок микрокератом последнего поколения горизонтального типа «SKBM» (рис. 6.8). Замечательной его особенностью является возможность визуального контроля над поверхностью роговицы и диаметром среза на всех этапах среза лоскута благодаря прозрачной аппланационной пластинке. Кроме того, блок управления кератомом позволяет заранее программировать основные параметры среза — его диаметр, размер мостика, скорость осцилляции ножа (от 5 до 20000 колебаний в 1 минуту), скорость движения головки (0, 4—3 мм/с). Кератом комплектуется двумя головками — одна для диаметра среза до 9, 5 мм и вторая — более 9, 5 мм. Толщина среза постоянная и равна 160 мкм. Имеется выбор из трех присасывающихся колец для глаз разной величины, что обеспечивает надежность их фиксации. Ряд ведущих рефракционных хирургов Америки и Австралии дали высокую оценку этой модели на ежегодном конгрессе ААО в 2001 г. в Нью-Орлеане.

Рис. 6.8. Микрокератом горизонтального типа SKBTM фирмы «Alcon» (США).

Несколько известных фирм (японская «Nidek», американская «BD», швейцарская «SIS») производят микрокератомы оригинальной конструкции, позволяющие сделать срез одной рукой, так как головка таких кератомов объединена в один блок с вакуумным кольцом. Все эти микрокератомы являются хорошей демонстрацией возможностей современной медицинской индустрии Запада.

глава 6

Так, микрокератом «BD» К-3000 (рис. 6.9) снабжен электронным блоком управления, имеет скорость осцилляции ножа 24 000 в 1 минуту, обеспечивает выбор толщины среза от 130 до 180 мкм и комлектует-ся пятью вакуумными кольцами диаметром от 8, 5 до 10 мм, что позволяет хирургу прочно удерживать глазное яблоко любого размера.

Рис. 6.9. Микрокератом «BD» К-3000.

При всем совершенстве современных механических микрокерато-мов пока не представляется возможным полностью избежать осложнений, связанных с выкраиванием лоскута, как вследствие потери вакуума, так и в связи с ошибками сборки головки, качеством лезвия и самим принципом использования механического устройства для производства среза. В связи с этим в последние годы предпринимаются попытки создания лазерного микрокератома на базе инфракрасных (длина волны 1, 06 мкм) пикосекундного и фемтосекундного лазеров (длительность импульса 10~~¹² или 10~¹⁵с). При такой феноменально малой длительности импульса лазерное излучение не нагревает ткань, а вызывает ее нетермальное испарение, которое может происходить в толще ткани роговицы на заданной глубине. Изучаются два способа лазерного разделения роговицы — с предварительной ее аппланацией и без нее (рис. 6.10).

В апреле 2002 г. появилось сообщение о начале производства фирмой «20/10 Perfect Vision» (Гейдельберг, ФРГ) фемтасекундного лазерного микрокератома, работающего по аппланационному принципу.

После нанесения серии аппликаций по спирали в пределах заданного диаметра лоскута края его надрезаются, сохраняя мостик, лоскут приподнимается, после чего производится обычная эксимер-лазерная абляция основания роговицы. Лазерное выкраивание лоскута привлекательно тем, что оно исключает механическое воздействие на ткани роговицы металлического ножа, не требует создания вакуума, освобождает от необходимости стерилизации инструментов. Однако, в отличие от непрерывного среза, осуществляемого ножом, лазерные аппликаты наносятся дискретно, вследствие чего лоскут и ложе роговицы 120

лазерный кератомилез in situ

Рис. 6.10. Способ лазерного выкраивания поверхностного лоскута роговицы с помощью

излучения пико- или фемтасекундного лазера: а — с предварительной аппланацией роговицы, как при использованиии механического микрокератома; б — без аппланации

роговицы.

лазерного ми-

остаются связанными микроскопическими мостиками, которые разрываются при отделении лоскута и создают микронеравномерности поверхности ложа.

остью само-

Другим сдерживающим фактором на пути внедения крокератома станет его цена, которая соизмерима со стоимостью само го эксимерного лазера. Учитывая высокое совершенство современных механических микрокератомов и минимальное количество связанных с ними осложнений в руках опытных хирургов, лазеные приборы, скорее всего, не станут массовыми, а останутся примером того, каких вершин может достигнуть современная лазерная техника [168].

Второй путь ухода от применения ножа для выкраивания лоскута заключается в использовании для этого струи воды малого диаметра, подаваемой под высоким давлением. История разработки метода насчитывает уже несколько лет. Четыре года тому назад фирма «Medjet Inc» и отдел офтальмологии Гарвардской медицинской школы сообщили об испытаниях двух приборов, созданных по этому принципу. Один из них использован для выкраивания лоскута для кератомилеза (HydroBlade), второй — для снятия эпителия перед выполнением ФРК (HydroBrush). В обоих случаях удалось получить положительный результат [169].

В 2001 г. в Чикаго R.L.Lindstrom сообщил о том, что уже закончены работы по созданию микрокератома такого типа «Visijet». Его головка с отверстием для подачи стерильной воды под давлением весит всего 20 г. Срез занимает всего 2 секунды, на него расходуется 2 мл воды [170]. В настоящее время, учитывая совершенство и относительную

глава 6

простоту эксплуатации механических микрокератомов, сложившуюся традицию у профессионалов, трудно прогнозировать, будет ли успешным дебют и этого немеханического микрокератома.

Техника выполнения операции

Объем предоперационного обследования пациентов такой же, как и для других рефракционных операций. Операция производится под местной анестезией. Автор метода рекомендует начинать капельную анестезию за полчаса до операции, инсталлируя анестетик через каждые 5 минут, а затем ввести перибульбарно 2—4 мл лидокаина гидрохлорида в концентрации 20 мг/мл. Операция должна проводиться в стерильной операционной с подготовкой операционного поля, как для любой другой полостной операции.

Сущность техники операции наглядно представлена на рис. 6.11. На первом этапе с помощью микрокератома срезается поверхностный лоскут роговицы диаметром 8—9 мм и толщиной 150—160 мкм таким образом, чтобы с носовой или верхней стороны (в зависимости от типа микрокератома) лоскут оставался фиксированным на основании роговицы «шейкой» шириной порядка 3—5 мм. Перед операцией следует проверить полноту зарядки автономного встроенного аккумулятора, чтобы в ходе операции не столкнуться с непредвиденной потерей вакуума или другими

проблемами. Тщательно ИССЛедуеТСЯ Рис. 6.11. Принципиальная схема лазерно-

го in situ кератомилеза: а — срезание поверхностного лоскута роговицы 4 микро-кератомом 1 и 2; б — ФРК в центральной части обнаженной стромы роговицы 3; в — изменение профиля роговицы после укладывания на место лоскута 4.

разовое лезвие, собирается режущая головка микрокератома и проверяется правильность установки стопорного кольца для получения ножки лоскута заданного размера.

Правильность сборки головки

проверяется путем запуска турбины и прослушивания тона ее работы. Нужно убедиться в отсутствии дребезжания и других посторонних шумов. Особое внимание обращается на качество лезвия и правильную работу всех движущихся частей прибора, свободное вращение зубцов на головке кератома, беспрепятственное движение лезвиедержателя, правильную установку базовой пластинки, которая уплощает купол роговицы во время среза и определяет его толщину. 122

лазерный кератомилез in situ

Проверяется наличие вакуума в присасывающемся кольце (он должен быть на уровне 23—27 мм рт. ст.), после чего кольцо фиксируется с помощью вакуума на глазном яблоке. После создания вакуума внутриглазное давление повышается до 60—65 мм рт. ст. и более, в чем следует убедиться, измерив его тонометром. Общая длительность пребывания кольца на глазном яблоке не должна превышать 45 секунд, так как при более длительном его пребывании возникает угроза окклюзии центральной артерии сетчатки.

Аппланационной линзой проверяется диаметр среза, роговица увлажняется сбалансированным раствором, после чего головка микроке-ратома ставится на рельсы и запускается мотор. При этом головка движется по рельсам, производя срез, и стопорится в заданном положении, сохранив связь лоскута с роговицей. В некоторых моделях микрокера-томов, например, «ME-LSK-1 Evolution» фирмы «Moria», головка кера-тома не имеет мотора и продвигается по гладким салазкам вручную, что дает возможность хирургу более четко контролировать ход среза.

После проверки техники накладывается векорасширитель, который должен максимально расширить глазную щель для свободного размещения вакуумного кольца, но отнюдь не должен оказывать сильное давление на края орбиты и причинять неудобство пациенту. Следующий этап — наложение вакуумного кольца на глазное яблоко. Для облегчения этого не такого простого этапа следует предварительно подобрать по номограмме нужный диаметр кольца, который определяется его номером. Нужно помнить, что номер кольца тем больше, чем сильнее преломляющая сила и меньше диаметр роговицы данного пациента.

Убедившись в правильности наложения кольца, головку помещают в направляющие кольца, пациента предупреждают о возникновении внезапного шума. Убедившись в том, что бранши блефаростата не будут препятствовать срезу, включают ножной педалью турбину и начинают срез. В норме время его проведения должно составлять около 1, 5 с.

Сразу по завершении среза, не выключая турбину, головку микро-кератома продвигают в обратном направлении и снимают, сбрасывают вакуум и убирают вакуумное кольцо. Лоскут отворачивается к носу или кверху в зависимости от типа микрокератома, центрируется и фокусируется лазер на ложе роговицы и производится испарение оптического диска заданной толщины по специальной программе. Диаметр диска меньше диаметра лоскута и обычно составляет 5, 5—6 мм.

Строма очищается от продуктов испарения, промывается, и лоскут укладывается на место. Полезно после расправления лоскута сделать пробу на наличие складок лоскута («striae test»). Для этого надавливают на глазное яблоко зондом в стороне от лоскута и наблюдают в микроскоп, не появляются ли складки лоскута. Если их нет, то закапывается антибиотик, мидриатик, нестероидные противовоспалительные сред-

глава 6

ства. Некоторые хирурги рекомендуют введение стероидов под влагалище глазного яблока (тенонову капсулу) или конъюнктиву. Через 5 минут после окончания операции и через 45 минут полезно, прежде чем отпустить пациента, осмотреть его на щелевой лампе, чтобы окончательно убедиться в правильном положении лоскута и в отсутствии включений под ним [171—173].

Операционные осложнения

В руках опытных хирургов ЛАЗИК, несмотря на техническую сложность операции, не сопровождается большим количеством операционных осложнений. Наиболее типичными осложнениями в ходе операции являются перечисленные ниже.

1. Слишком тонкий лоскут малого диаметра может получиться
вследствие плохого вакуума с приподнятым положением головки ми-
крокератома или неправильного положения ее на рельсах. Хирург
должен определить, на каком уровне произошел срез. Если снят
только эпителий, то необходимо отложить операцию и лечить эро
зию, если задета строма, то необходимо уложить и расправить лос
кут, дождаться адгезии его к подлежащей строме и оставить пациен
та под наблюдением, назначив антибиотик и нестероидные
противовоспалительные препараты. Повторное вмешательство воз
можно спустя 3—6 месяцев.

2. Неполный лоскут. Ситуация, когда головка микрокератома ос
танавливается до завершения среза на полпути. Обычно имеет место
при использовании автоматических микрокератомов вследствие не
правильной сборки, остановки турбины или попадания инородных
тел в движущиеся части головки. В этом случае не следует прилагать
усилия для продвижения головки вручную. Нужно дать обратный
ход микрокератому, оценить степень недорезания и возможность
провести абляцию. Если это невозможно из-за малой длины лоскута,
то его следует уложить на место, расправить, операцию отложить на
3—6 месяцев.

3. Срез половины лоскута. Микрокератом срезает полностью при
мерно половину лоскута, которая остается на площадке кератома. Обы
чно это случается при внезапной потере вакуума. В этом случае следует
расправить срезанную ткань, уложить ее эпителием кверху на обна
женную строму, дождаться адгезии, при плохой адаптации наложить
шов 10/0. Далее вести как скальпированную рану роговицы. Повтор
ная операция возможна через год.

4. Полный срез лоскута. После завершения обратного хода микроке
ратома в этом случае видно циркулярное основание среза без следов
лоскута, который обнаруживается на приемной площадке микрокера
тома. Обычно такое осложнение возникает вследствие подбора неадек-
124

лазерный кератомилез in situ

ватного размеру глаза вакуумного кольца. Срезанный лоскут рекомендуется очистить от возможных посторонних частиц сжатым воздухом и, не смачивая во избежание излишней гидратации, поместить в кювету с плотной крышкой. После лазерной абляции в соответствии с заранее намеченной программой лоскут помещается на ложе в соответствии с разметкой и фиксируется естественной адгезией в течение 5 минут. Накладывается бандажная контактная линза. Возможна, хотя и менее желательна из-за опасности возникновения складок шовная фиксация лоскута.

5. Эксцентрично расположенный лоскут. Небольшое смещение лос
кута по отношению к центру роговицы, особенно в сторону ножки,
обычно не препятствует нормальному ходу операции и может стать
проблемой только при гиперметропии, требующей большого диаметра
абляции. Если же произошло значительное смещение лоскута, а сам он
имеет неровные края, то операцию следует отложить, диск уложить на
место и расправить, дождаться адгезии, наложить бандажную контакт
ную линзу. Причиной этого осложнения, как правило, является непра
вильное положение головки микрокератома в направляющих пазах ва
куумного кольца, когда в паз попадает только один вырез головки
(«ласточкин хвост»).

6. Отверстие в центре лоскута (button hole). Может образоваться
при слишком «крутой» роговице, на глазах после кератопластики или
при повторном срезе из-за относительного вдавления центра пластин
кой или неправильного подбора размера вакуумного кольца. Частота
возникновения осложнения может составить 5—6 случаев на 1000 опе
раций [174]. В ряде работ приводятся данные об этом осложнении
и при средних значениях кривизны роговицы. В этом случае причина
чаще всего кроется в нарушении нормального функционирования ми
крокератома, когда разбалансируется соответствие между частотой ос
цилляции лезвия и скоростью продвижения вперед головки кератома.
Если из-за неисправности турбины частота осцилляции снижается,
а скорость движения остается прежней, то кератом сминает центр лос
кута с образованием отверстия в его центре [175]. Следовательно, луч
шая профилактика возникновения этого осложнения — тщательная
проверка работы кератома, в том числе прослушивание звукового тона
работы турбины.

Образование центрального отверстия в лоскуте является неприятным осложнением, которое может привести в последующем к неправильному астигматизму и потере строк наилучшей корригированной остроты зрения (BCVA). Если это случилось, то срезанную часть лоскута следует расправить, очистить основание роговицы и уложить лоскут на место, добиться адгезии. Повторная операция откладывается не менее чем на 3 месяца.

глава 6

Среди более редких осложнений встречаются отрыв, сминание лоскута и даже перфорация глазного яблока [171, 176—178]. Правда, последние модели микрокератомомов сконструированы таким образом, что опасность возникновения столь тяжелых осложнений сведена практически к минимуму. Тем не менее они возможны, и, как показывает опыт, все они вызваны погрешностями подготовительного этапа операции. Поэтому лучший метод борьбы с осложнениями — это их профилактика на стадии обследования пациента и подготовки техники.

На этапе эксимер-лазерной абляции оптического диска описаны лишь случаи децентрации зоны абляции, сказывающиеся на визуальном исходе операции [176].

⇐ Предыдущая 10 11 12 13 141516 17 18 19 Следующая ⇒