Послеоперационное ведение и осложнения раннего послеоперационного периода

Поскольку после операции ЛАЗИК эпителий роговицы сохраняется, ранний послеоперационный период отличается минимальными субъективными расстройствами, отсутствием болевого синдрома, ха­рактерного для ФРК. По той же причине упрощается и медикаментоз­ное лечение, так как нет необходимости стимулировать регенерацию эпителия или энергично тормозить активность кератоцитов в течение длительного времени после операции. Обычно назначают инсталляции растворов антибиотиков и малые дозы стероидов на срок от 10 до 14дней [171].

Послеоперационные осложнения могут быть связаны и соответст­вующим образом проявляться на уровне поверхностного лоскута, про­странства между ним и стромой (интерфейс), самого стромального ло­жа и, наконец, внутренних оболочек глаза.

В процессе послеоперационного наблюдения в ранний период сле­дует обращать внимание на внешний вид лоскута, в котором, иногда мо­гут образовываться мелкие складки, видимые при биомикроскопии. Причиной их возникновения могут быть слишком тонкий лоскут, из­быточная гидратация лоскута во время операции, существенное несо­ответствие поверхности лоскута ложу при высоких аметропиях. Такие складки следует осторожно расправить шпателем, иногда для этого требуется снова отслоить лоскут, промыть его, расправить и уложить на прежнее место [177].

Одним их нередких осложнений раннего послеоперационного пе­риода является смещение лоскута со своего ложа, частота которого обычно не превышает 1, 5%, но может достигать 11, 6% по данным K.Ditzen и соавт. (1998) [179]. Как правило, оно обнаруживается на вто­рой день после операции вследствие микротравмы из-за невыполнения пациентом инструкций врача. Причиной смещения могут стать и фак­торы, вызывающие образование складок. При осмотре пациенты 126

лазерный кератомилез in situ

предъявляют типичные для деэпителизированного глаза жалобы, а при биомикроскопии обнаруживается частичное или полное смещение ло­скута со своего ложа. Следует осторожно расправить лоскут шпателем, разгладить его во избежание образования складок, выждать не менее 5 минут для образования адгезии, наложить контактную линзу, закапать антибиотик и взять пациента под ежедневное наблюдение.

В нашей клинике с учетом угрозы возникновения такого осложне­ния в основном в первые сутки после операции принято оставлять па­циента после ЛАЗИК на ночь под наблюдением медперсонала.

Одним из наиболее серьезных ранних осложнений ЛАЗИК является диффузный ламеллярный кератит (ДЛК). Вероятно, впервые он был де­тально описан R.J.Smith и R.K.Maloney (1998) [180]. В литературе можно встретить и другое ставшее достаточно популярным название этого ос­ложнения — синдром «пески Сахары» [181]. Основанием для такого названия послужила клиническая картина заболевания — образование под лоскутом множественных, как Млечный Путь, точечных мелких помутнений, сгруппированных волнами (рис. 6.12).

 

Рис. 6.12. Диффузный ламеллярный кератит после лазерного кератомилеза in situ.

Принято считать, что ДЛК является неинфекционным неспецифичес­ким воспалительным процессом интерфейса (пространства между лист­ками роговицы) неясного происхождения. Возможными причинами счи­тают попадание под лоскут остатка смазки микрокератома, талька от перчаток, секрета желез хряща век (мейбомиевых желез), лейкоцитов

9 Заказ ЛЬ 386 127

глава 6

крови, токсина погибших при стерилизации инструмента микроорганиз­мов, микроскопических частичек металла лезвия и т.д. Поскольку точно установить одну конкретную причину не удалось, в работах последнего времени указывается, что ДЛК имеет многофакторную этиологию [182].

Согласно последним опубликованным данным, частота развития ДЛК составляет от 1% до 5%. Осложнение развивается на 2—3-й день после операции и сопровождается светобоязнью, болями и слезотече­нием. J.D.Johnson и соавт. (2001) [183] разделяют ДЛК на два типа — ДЛК I типа с преимущественной локализацией «песка» вне централь­ной зоны роговицы и ДЛК II типа с преимущественным поражением центра. Они также выделяют спорадический ДЛК, который встречает­ся только у одного из оперированных в данный день пациентов, и груп­повой — когда ДЛК развивается у нескольких пациентов, оперирован­ных в один день. Авторы высказали предположение о том, что ДЛК I и II типа, возможно, имеют разное происхождение. ДЛК с акцентом на периферию, скорее всего, является вариантом осложненного заживле­ния, так как ему часто сопутствуют дефекты эпителия.

В случае обнаружения признаков ДЛК необходимо сделать посев на микрофлору для исключения инфекционного кератита и начать мас­сивную стероидную терапию (1% преднизолона ацетат в каплях через каждый час); при тяжелых формах используют также прием преднизо­лона внутрь. При отсутствии эффекта рекомендуется приподнять и промыть лоскут, а затем продолжать местную стероидную терапию. Обычно ДЛК I типа лучше поддается терапии и исчезает через 3—4 дня без существенного влияния на конечную остроту зрения. ДЛК II типа хуже поддается лечению и может тянуться до месяца и иногда вызыва­ет снижение остроты зрения на 1—2 строки [183].

Инфекционные осложнения ЛАЗИК, к счастью, достаточно редки даже по сравнению с ФРК и не превышают 1 случая на 5000 операций. Тем не менее в силу тяжелых последствий забывать о них нельзя. Чаще других встречается бактериальный кератит с довольно тяжелым тече­нием [184, 185]. Недавно авторами из Индии описан верифицирован­ный случай тяжелого грибкового кератита, вызванного Scedosporium apiospermum, закончившийся образованием тяжелого инфильтрата ро­говицы с гипопионом, что потребовало терапевтической пересадки ро­говицы [186]. M.G.Mulhern и соавт. (1997) [187] описали случай эндоф-тальмита, развившегося через два дня после операции у женщины 36 лет и вызванного Streptococcus pneumoniae.

Описаны также случаи развития эпидемического кератоконъюнк-тивита [173] и других инфекционных осложнений. Возможность воз­никновения таких осложнений еще раз свидетельствует о необходимо­сти тщательного обследования пациентов перед операцией и самого строгого соблюдения правил асептики во время операции. 128

лазерный кератомилез in situ

В ранний послеоперационный период у пациентов с высокой мио­пией следует обращать внимание и на состояние сетчатки, в том числе ее макулярной области, В литературе описан случай макулярного кро­воизлияния с резким снижением остроты зрения после операции, ко­торый авторы связывают с перепадом внутриглазного давления, вызы­ваемым вакуумным кольцом [188]. Известна также вероятность развития после операции ЛАЗИК оптической нейропатии с исходом в атрофию зрительного нерва с угасанием зрительных функций [189]. В разные сроки после операции возможно также развитие регмато-генной отслойки сетчатки, особенно на глазах с высокой миопией. Час­тота возникновения этого осложнения невелика — от 0, 06 до 0, 2%. По­ка нет достаточно веских оснований связывать отслойку сетчатки с операцией, так как она наступает в разные сроки после операции и вероятность ее развития в целом меньше, чем в популяции людей с высокой миопией, не подвергнутых операции, в которой она может развиться в 6% случаев. Возможно, профилактическая лазерная коагу­ляция, проводимая в группах риска перед операцией, играет сущест­венную роль в уменьшении количества таких осложнений [190, 191]. Тем не менее описаны случаи развития отслойки сетчатки в ранний по­слеоперационный период, поэтому всегда необходимо стремиться к проведению операции как можно более атравматично. Следует так­же считать правилом исследование глазного дна и поля зрения после операции [192].

Специфическим для ЛАЗИК осложнением позднего послеопераци­онного периода является врастание эпителия под лоскут роговицы. Различают две формы этого осложнения. Первая из них характеризу­ется наличием изолированных гнезд эпителиальных клеток под лоску­том, появление которых является результатом случайной имплантации во время операции. Такие эпителиальные бляшки не имеют связи с эпителием края лоскута и вследствие этого лишены значительного пролиферативного потенциала. Чаще всего они постепенно рассасыва­ются самостоятельно в течение нескольких месяцев.

Вторая форма проявляется в виде прогрессирующего врастания эпителия под лоскут со стороны его края, где основание пласта имеет связь со стволовыми клетками лимба, что обеспечивает рост эпителия к центру роговицы. По достижении центра существенно снижается острота зрения. Частой причиной этого является наличие дефектов эпителия лоскута и ложа роговицы [193]. Клинически бляшки эпите­лиальных клеток выглядят как беловато-жемчужные образования под лоскутом с неровными краями (рис. 6.13). Недавно была изучена гис­тологическая и электронно-микроскопическая картина этих бляшек и неопровержимо доказано их происхождение из роговичного эпите­лия [194].

глава 6

Рис. 6.13. Врастание эпителия под поверхностный лоскут роговицы после лазерного

кератомилеза in situ.

При наличии прогрессирующего роста, создающего угрозу цент­ральному зрению, приходится прибегать к отделению лоскута и удале­нию вросшего эпителия. Частота развития этого осложнения колеблет­ся у разных хирургов в значительном диапазоне — от 0, 2 до 2% [196].

В последние три года в литературе появились сообщения о выявлен­ных случаях ятрогенных кератэктазий (выпячивание центрального отдела роговицы наподобие кератоконуса) после лазерного кератоми­леза. В 1998 г. свои наблюдения опубликовали Т.Seller и соавт.; L.Speicher и W.Gottinger [196, 197], а через 2 года S.P.Amoils и соавт. из Южной Африки описали 13 случаев кератэктазий, развившихся в разные сроки после операции по поводу миопии средней степени не более 7 дптр [198]. Тогда же A.Ozdamar и соавт. описали случай двусто­ронней послеоперационной кератэктазий, сочетавшейся с кольцом Флейшера [199]. Развивающаяся кератэктазия проявляется регрессией рефракционного эффекта и близкой к кератоконусу корнеотопогра-фической картиной, причем раньше всего проявляется усиление кри­визны задней поверхности роговицы.

В настоящее время нет достаточных данных для того, чтобы прояс­нить причину развития этого серьезного осложнения. Теоретически причиной кератэктазий может быть нарушение технологии, в частно-130

лазерный кератомилез in situ

сти, слишком тонкое, менее 250 мкм, ложе роговицы, но тогда как объ­яснить случаи эктазий при миопии в 4 дптр? Нельзя исключить, что у части пациентов мог быть клинически не обнаруженный врожден­ный кератоконус, на фоне которого проводилась операция.

В любом случае приведенные описания вызвали серьезную озабо­ченность офтальмологов. В своем письме в редакцию «Journal of Cataract and Refractive Surgery» T.Seiler [200] отмечает, что в 1999 г. в мире было выполнено более 1 млн операций ЛАЗИК, и даже если ке-ратоэктазия разовьется только у одного из 1000 пациентов, то каждый год в мире будет появляться тысяча необратимо испорченных глаз. Именно поэтому необходимо накапливать, анализировать и публико­вать всю информацию, касающуюся этой проблемы.

Главным следствием многих из перечисленных осложнений ЛАЗИК является стойкое снижения остроты зрения по сравнению с оптималь­ной корригированной остротой зрения, имевшейся до операции (BCVA). Частота снижения остроты зрения на 2 и более строки табли­цы при гиперметропии до 8 дптр, по данным S.Goeker и соавт. (1998) [178] и K.Ditzen и соавт. (1998) [179], может колебаться в пределах 5—7%. При миопии слабой и средней степени это осложнение встреча­ется редко, а у некоторых хирургов не наблюдается вообще, но при миопии высокой степени вероятность его возрастает до 12% [195].

Для пациентов с высокими степенями аметропии после операции ЛАЗИК, выполненной по классической технологии, серьезной пробле­мой могут стать повышенная слепимость и круги светорассеяния вок­руг ярких источников света (гало), которые имеют место в темное вре­мя суток, когда зрачок расширяется. С такой проблемой могут столкнуться до 9% оперированных пациентов с высокой миопией [201]. Причина этого явления кроется в малом диаметре абляции, к которой вынужден прибегать хирург при высокой аметропии в случае абляции по формуле Маннерлина, так как увеличение ее чревато чрезмерным истончением роговицы.

Особенно выражено это явление у молодых людей с изначально ши­роким зрачком, с лабильной психикой. Именно они, несмотря на высо­кую остроту зрения, могут быть не самыми благодарными пациентами и доставить много хлопот хирургу. Частичным решением проблемы для таких пациентов может быть назначение пилокарпина гидрохлорида в каплях.

На основании столь длинного перечня возможных осложнений мо­жет сложиться впечатление не в пользу лазерного кератомилеза. Меж­ду тем справедливость требует уточнить, что в большинстве случаев ос­ложнения, особенно операционные, имеют место в основном на стадии освоения техники операции. В случае использования качественной со­временной диагностической, лазерной техники и микрокератомов

глава 6

в руках опытных хирургов осложнения встречаются только в исключи­тельных случаях.

Так, на 1320 выполненных в 2001 г. одним хирургом нашей клиники операций было только 3 операционных осложнения в виде неполного лоскута (0, 12%), что не повлекло за собой отрицательных последствий для пациентов. В послеоперационном периоде наблюдались 1 случай инфекционного кератита и 5 случаев смещения лоскута (0, 2%), успеш­но репонированных.

⇐ Предыдущая11121314151617181920Следующая ⇒

Поделиться:

Популярное:

1. I. Договор об отчуждении исключительного права на произведение.
2. III. Подведение итогов конференции
3. III. Проведение таможенного досмотра
4. VI. Введение в анатомию массового человека
5. VI. Ведение реестров лицензий
6. VI. Осложнения, связанные с прекращением лечения ГКС
7. VII. Возвращение домой. Подведение итогов урока
8. VII. Организация и проведение конкурса
9. VII. Подведение итогов урока
10. VIII. Проведение вступительных испытаний
11. Агрессия и делинквентное поведение
12. Агрессия и просоциальное поведение