II. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПСИХИАТРИИ

I. ВВЕДЕНИЕ В ПСИХИАТРИЮ

Психиатрия (от греч. Psyche – душа и iatreo – лечу) – область медицины, изучающая психические заболевания с целью их диагностики, лечения и профилактики. Психиатрия традиционно разделяется на общую психопатологию и частную психиатрию.

Общая психопатология изучает общие закономерности психопатологических процессов и состояний, свойственных многих психическим заболеваниям. Важнейшей стороной общей психопатологии является семиология – учение о симптомах и синдромах психических расстройств.

Частная психиатрия рассматривает конкретные формы психических заболеваний.

Симптом – признак патологического состояния, клиническое проявление психического нарушения.

Позитивные (продуктивные) симптомы отражают патологическую психическую деятельность, отсутствующую в норме, например, галлюцинации, бред. Негативные (дефицитарные) симптомы описывают снижение или выпадение тех или иных сторон психической деятельности, например, амнезия, апатия, абулия.

Синдром – система патогенетически взаимосвязанных симптомов болезни. В рамках конкретного психического заболевания синдромы приобретают относительно специфические клинические особенности и динамику.

По степени тяжести выделяют психические расстройства психотического (например бред, галлюцинации, синдромы помрачения сознания) и непсихотического уровня (например, навязчивые явления, астенический синдром).

Основным методом выявления психопатологии и постановки диагноза является клинико-описательный метод. Он включает в себя клиническую беседу с больным и клиническое наблюдение за его состоянием в динамике. Анализируются речевые высказывания пациента, его поведение, экспрессивные акты (мимика, жесты). Дополнительно выявляются соматические корреляции психического расстройства, проводится неврологическое, экспериментально-психологическое обследование, используются лабораторные и инструментальные методы.

По этиологии выделяют следующие группы психических болезней:

Эндогенные (шизофрения, маниакально-депрессивный психоз, шизоаффективный психоз и др.) – обусловлены преимущественно эндогенными факторами, клинические проявления и течение не связаны с развитием органического мозгового процесса.

Эндогенно-органические (эпилепсия, атрофические процессы головного мозга, сосудистые заболевания и др.) – обусловлены преимущественно эндогенными факторами, клинические проявления и течение определяются развитием органического мозгового процесса.

Экзогенно-органические – обусловлены преимущественно внешними факторами (черепно-мозговые травмы, инфекции, интоксикации, опухоли головного мозга), клинические проявления и течение определяются развитием органического мозгового процесса.

Экзогенные – основную роль играют внемозговые биологические факторы, (инфекции, интоксикации, соматические заболевания) вызывающие функциональные нарушения головного мозга наряду с другими нарушениями организма и не приводящие к органическому мозговому процессу.

Психогенные (реактивные) – обусловлены действием психических травм – значимых для личности неблагополучных событий и потрясений.

Патология психического развития – олигофрении, задержки психического развития, искажения психического развития.

Современная систематика психических болезней отражена в главе F (Психические и поведенческие расстройства) МКБ-10 [1994].

II. ОРГАНИЗАЦИОННЫЕ ОСНОВЫ ПСИХИАТРИИ

Организация психиатрической помощи в Российской Федерации.

Психиатрической помощь в РФ оказывается дифференцированно, преемственно и ступенчато.

Дифференцированность заключается в четкой организации помощи различным контингентам больных (общая, детская, подростковая, гериатрическая, пограничная психиатрическая помощь, судебно-психиатрическая экспертиза, наркологическая служба).

Преемственность работы основывается на тесном взаимодействии психиатрических учреждений различного уровня (стационарного, полустационарного, амбулаторного).

Ступенчатость психиатрической помощи заключается в возможности оказания психиатрической помощи в различных медицинских учреждениях (психиатрических кабинетов поликлиник, медсанчастей, в ПНД, ПБ).

Стационарная помощь осуществляется в условиях специализированных психиатрических больниц. В ПБ имеется следующая специализация отделений: обычные, подростковые, гериатрические, психосоматические, судебно-психиатрические.

Больные поступают в ПБ по направлению скорой психиатрической помощи, врачей ПНД, или врачей-психиатров соматических стационаров.

Госпитализация - только добровольная (кроме особых случаев, оговоренных в Законе). При поступлении больной подписывает согласие на госпитализацию и согласие на лечение.

В отделении существует 4 вида психиатрических режимов:

1. Ограничительное наблюдение, предназначено для больных с агрессивными тенденциями и суицидными мыслями или намерениями. Эти пациенты находятся в наблюдательной палате и за ними установлен круглосуточный надзор. Около наблюдательной палаты установлен специальный пост медсестры.

2. Лечебно-активирующий режим. Для больных, которые не представляют опасности для себя и окружающих. Они свободно передвигаются по отделению. За пределы отделения эти больные выходят только в сопровождении персонала.

3. Режим открытых дверей. Эти больные длительно находятся в ПБ по социальным показаниям. Они могут выходить без сопровождения персонала.

4. Режим частичной госпитализации. Больные отпускаются домой в лечебные отпуска на 7-10 дней в сопровождении родственников. На весь период больному выдаются лекарства и инструкция, как их принимать.

Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется сетью ПНД, работающих по территориальному принципу. Задачи ПНД: динамическое наблюдение за больными, осуществление поддерживающей терапии, оказание консультативной и социальной помощи.

Консультативная помощь оказывается психиатром только при самостоятельном обращении больного в ПНД.

Диспансерное наблюдение устанавливается независимо от согласия больного и предполагает постоянное наблюдение за состоянием его психического здоровья и оказание ему необходимой медицинской и социальной помощи.

Группы динамического наблюдения:

1 группа – больные, недавно выписанные из ПБ (подострое состояние). Осматриваются психиатром 1 раз в 3 дня.

2 группа – больные, находящиеся на активном лечении. Осматриваются 1 раз в 2 недели.

3 группа – больные в ремиссии. Осматриваются 1 раз в 1 мес.

4 группа – больные в стойкой ремиссии. Осматриваются 1 раз в 3 мес.

5 группа – больные в стационарном состоянии (с олигофренией, деменциями). Осматриваются 1 раз в 6 мес.

6 группа – больные с пограничными состояниями. Осматриваются 1 раз в год.

7 группа - больные, которые в данный момент госпитализированы.

Дневной стационар ПНД. Он представляет собой полустационарное отделение, работающее в утреннее и дневное время. Пациенты получают необходимое обследование, лечение, питание.

Психиатрическое обслуживание детей в РФ обеспечивают детские психиатры при детских поликлиниках. Если по достижении 15-летнего возраста психическое состояние пациента требует специализированной помощи, он переводится для дальнейшего наблюдения и лечения в ПНД. В случае необходимости лечение детей проводится в специализированных психических стационарах и отделениях для детей и подростков.

V. ОБЩАЯ ПСИХОПАТОЛОГИЯ

ПАТОЛОГИЯ ОЩУЩЕНИЙ

Ощущение – отражение отдельных качеств предметов окружающего мира и состояний организма (тепло, холод, тяжесть, легкость, боль, щекотание и т.п.). Это первая ступень познавательной деятельности. Анатомо-физиологической основой ощущений являются рецепторы различных типов, проводящие пути и корковые анализаторы.

ПАТОЛОГИЯ ВОСПРИЯТИЯ

Восприятие – форма познавательной активности, в результате которой в сознании формируется целостный образ предмета. Появление завершенного образа предмета отличает акт восприятия от акта ощущения.

Основой восприятия является совокупность ощущений, поступающих от органов чувств.

Отсутствие восприятия.

Агнозия – нарушение узнавания объектов и явлений на фоне ясного сознания и нормальной работы органов чувств. Виды агнозий: зрительная, слуховая, тактильная, обонятельная. Агнозии характерны для органических заболеваний головного мозга с поражением корковых зон соответствующих анализаторов (черепно-мозговые травмы, опухоли, энцефалиты).

Искажение восприятия.

Психосенсорные расстройства (расстройства сенсорного синтеза) – искаженное восприятие физических параметров окружающих предметов и собственного тела.

Метаморфопсия (от греч. Meta – за чем-либо, morphe – форма, opsis – зрение) – искаженное восприятие окружающих предметов. Предметы могут восприниматься увеличенными или уменьшенными, с измененной формой, пропорциями, цветом, положением в пространстве, отдаленными или приближенными и т.п.

Аутометаморфопсия или расстройство схемы тела – искаженное восприятие собственного тела, его формы, размеров, положения отдельных частей. Например, голова кажется «распухшей» или «отделенной от туловища»; руки и ноги – удлиненными, искривленными, закрученными вокруг своей оси; собственное тело – увеличенным или уменьшенным, чрезмерно тяжелым или легким как перышко, жидким и т.п. Психосенсорные расстройства специфичны для экзогенных расстройств и экзогенно-органических поражений головного мозга.

Обманы восприятия.

Иллюзии – ошибочное восприятие действительно существующих объектов.

Иллюзии разделяются по органам чувств и по содержанию:

Аффективные иллюзии связаны с выраженным страхом, тревогой. Чаще наблюдаются зрительные и слуховые обманы. Например, темный предмет в углу воспринимается как притаившийся человек, в оттопыренном кармане угадывается силуэт ножа.

При вербальных иллюзиях в речи окружающих больные слышат угрозы, обвинения, оскорбления, насмешки в свой адрес.

Парейдолические иллюзии – ложные изображения подвижных сцен, животных, фантастических существ, возникающие при рассматривании сложных для восприятия предметов (рисунка обоев, складок штор). Так, в узорах ковра больной видит сказочных животных, причудливые растения. Оживают персонажи на картинах. В пятнах света на потолке появляются странные орнаменты, чьи-то лица.

Зрительные и парейдолические иллюзии часто возникают при делирии, наркотических опьянениях (препараты конопли, опия, галлюциногены и др.).

Галлюцинации – мнимые восприятия, возникающие в отсутствии реальных объектов, воздействующих на органы чувств.

По органам чувств галлюцинации делятся на следующие виды:

Зрительные галлюцинации – видения различных предметов, людей, животных, мистических существ, собственного двойника, знакомую обстановку (домашнюю, профессиональную) и др.

Слуховые галлюцинации. Чаще всего наблюдаются вербальные галлюцинации – слова, фразы, разговоры, «голоса»; реже – музыкальные галлюцинации. Содержанием вербальных галлюцинаций могут быть угрозы, оскорбления, обвинения. «Голоса» могут комментировать все действия больного («Встал… пошел… открыл холодильник… хочет одеться…»), убеждать в чем-либо, давать советы. Встречаются диалоги «голосов» – несколько «голосов» разговаривают между собой о больном (например, одна часть «голосов» обвиняет больного в чем-либо, требует наказать его, а другая защищает). Опасным вариантом являются императивные галлюцинации – приказы делать что-либо (например, не есть, ударить кого-либо, выброситься из окна) или запреты на какие-либо действия (например, разговаривать, отвечать на вопросы). Больные во многих случаях не могут сопротивляться этим приказам и выполняют их.

Обонятельные галлюцинации – восприятие запахов, чаще всего, неприятных (запахи гнили, крови, кала, гари), реже – запахов цветов, духов и т.п. Запахи могут исходить от различных внешних предметов (из вентиляции, от пищи), а также от самого больного или от его внутренних органов.

Вкусовые галлюцинации – различные вкусовые ощущения, как правило, неприятного характера, знакомые либо неизвестные, необычные («металлический привкус», вкус «цианистого калия», «горечь»).

Тактильные галлюцинации – ощущения присутствия на коже, в коже или под кожей различных предметов, ползания мелких живых существ: раскаленной проволоки, жидкостей, паутины, насекомых.

Висцеральные галлюцинации – ощущение присутствия внутри тела живых существ, инородных предметов, дополнительных внутренних органов.

По клинической структуре различают истинные галлюцинации и псевдогаллюцинации.

Таблица 1. Сравнительные клинические особенности истинных и псевдогаллюцинаций.

	Истинные галлюцинации	Псевдогаллюцинации
Реальность	Воспринимаются как реально существующие, неотличимы от остальных образов, вписаны в окружающую обстановку.	Воспринимаются как образы иного происхождения, отличающиеся от реальных.
Сделанность	Образы воспринимаются как существующие сами по себе, без участия посторонней влияния.	Образы сопровождаются ощущением сделанности, воспринимаются как результат постороннего влияния («наводят голоса» с помощью специальных аппаратов, «показывают картинки», «подпускают в нос запахи»).
Проекция	Экстрапроекция, образы появляются в окружающем пространстве.	Интрапроекция, образы возникают во внутреннем психическом или телесном пространстве («голос» звучит внутри головы или в животе; картинка возникает непосредственно «в сознании», видит ее «мозгом»).
Сенсориальность (чувственная яркость)	Имеют «обычные» сенсорные признаки (громкость, тембр, окраску), по своей чувственной яркости не отличаются от реальных предметов.	Имеют «необычный» сенсорный характер («искусственный», «металлический» «голос»). Обладают качественно иной яркостью – тусклые, призрачные, бестелесные («беззвучный голос»), либо необычно яркие и четкие (видение в крайне ярких, «неземных волшебных красках»).
Поведение	Поведение определяется содержанием галлюцинаций (разговаривают с мнимым собеседником, стряхивают что-то с себя, убегают от кого-то).	Пациенты погружены в свои внутренние переживания, безучастны к окружающему, но могут внезапно проявить агрессию или аутоагрессию.
Критика	Отсутствует. Больной убежден в реальности образов.	Отсутствует. Пациент убежден, что образы реальны, но «сделаны» искусственно.

Псевдогаллюцинации чаще встречаются при шизофрении, а истинные – при органических поражениях головного мозга (интоксикационные, инфекционные психозы и др.), эпилепсии.

Галлюциноз – наплыв обильных галлюцинаций, обычно одного вида (чаще слуховых, реже зрительных, тактильных, обонятельных). Галлюциноз развивается на фоне ясного сознания. Нарушения мышления отсутствуют. Галлюцинирование сопровождается выраженной тревогой, страхом, психомоторным возбуждением, особенно в случаях острого галлюциноза. Бредовые расстройства рудиментарные и нестойкие, отражают содержание галлюцинаций.

ПАТОЛОГИЯ МЫШЛЕНИЯ

Мышление – высшая форма познания, направленная на установление внутренних связей между предметами и явлениями реальности. Мышление позволяет выйти за пределы восприятия, оперировать тем, что в данный момент не наблюдается, предвидеть последствия происходящего.

3.1. Нарушения темпа мышления:

Ускорение мышления – характеризуется легким возникновением и быстрым течением мыслей, представлений, воспоминаний. Суждения поверхностны и непоследовательны, преобладают случайные ассоциации (например, по созвучию). Речь ускорена, часто наблюдается речь в виде монолога и охриплость голоса. Характерна «скачка идей» – непрерывная смена одной незаконченной мысли другой. Ускоренное мышление характерно для маниакальных состояний.

Замедление мышления – заторможенное течение мыслей, затруднение перехода от одной мысли к другой, уменьшение количества идей. Больному трудно подобрать слова, характерна олигофазия, длительные паузы в ответах на вопросы. Интонация голоса подавленная и монотонная. Замедленное мышление наиболее типично для депрессивных состояний

Обстоятельное мышление – склонность к детализации, застревание на мелочах, излишне подробное описание всех частных моментов в ответе. Речь чрезмерно подробная. В основе лежит невозможность разделить главное и второстепенное. Обстоятельность мышления характерна для органических поражений головного мозга, эпилепсии. Выраженную обстоятельность при эпилепсии называют вязкостью мышления.

Персеверации (от лат. Persevezo – упорно держаться, продолжаться) – многократные повторы какой либо мысли, слова, фразы, в силу их застревания в сознании, часто вне зависимости от изменения ситуации: «Как Вы себя чувствуете? – Хорошо себя чувствую, чувствую себя хорошо, хорошо. – А как Вы спите? – Хорошо себя чувствую, хорошо». Персеверации характерны для выраженных органических поражений головного мозга, атрофических процессов (старческого слабоумия, болезней Пика и Альцгеймера).

3.2. Нарушения логической структуры и целенаправленности мышления:

Аутистическое мышление не зависит от логических законов, полностью игнорирует действительность и направляется эмоциональными потребностями. Действительность подменяется внутренним миром представлений и фантазий, с уверенностью в их реальности.

Аутистическое мышление является составной частью аутизма. Аутизм выражается в уходе из внешней реальности во внутреннюю жизнь, в мир грез и внутренних представлений. Больной с аутизмом становится отгороженным и необщительным, замыкается в своем внутреннем мире, теряет эмоциональный контакт с окружающими и потребность в этом контакте.

Атактическое (разорванное) мышление характеризуется распадом логической структуры речи при сохранении ее грамматической формы. Речь больного недоступна для понимания, разорвана, со странными, парадоксальными по смыслу сочетаниями слов: «Когда руки сомкнуты, они вместе, а когда разомкнуты, то выходят кубы». «Попала сюда, потому что видела из дома свое место, какое оно бурое».

Атактическое мышление – один из специфических симптомов шизофрении.

Выраженная разорванность мышления при шизофрении, проявляющаяся монологом совершенно непонятной речи, называется шизофазией: «Наш брак есть таинство воплощения двух или трех по ходу развития человечества и децентрализации Земли. Горечь, которую мы испытываем, есть не что иное, как сконцентрированная блудная частица крови совместно с газом окружающей атмосферы. Третий муж был корень, палач, … в первую брачную ночь тетя родила Наташу Волкову… сына… за 85 рублей».

Бессвязное (инкогерентное) мышление – отсутствие логических связей между текущими представлениями, ощущениями, восприятиями. Выражается в распаде и смысловой, и грамматической структуры речи (распад грамматических связей отличает бессвязное мышление от разорванного). Речь представляет собой случайное воспроизведение не связанных между собой эпизодов жизни, либо хаотичный набор обрывков фраз, слов, слогов: «Как Вас зовут? Сын… Как Ваше имя? Сын Коля… Как же так? Имя мое Михаил… Какой сегодня день? Все для Шурочки… А кто я? Вы, правда, нет, тогда Шурочка…». Бессвязное мышление характерно для состояний помраченного сознания (аменции, астенической спутанности), возникающих при острых и затяжных соматогенных, инфекционных и интоксикационных психозах.

Паралогическое мышление – нарушение логических законов в процессе перехода от одной мысли к другой, сочетание обычно несочетаемых мыслей и образов, произвольная подмена одних понятий другими. Из правильных предпосылок выводятся неправильные, нелогичные выводы. Больной не ест борщ, так как борщ может быть флотским, и если он его съест, ему будет грозить опасность быть выброшенным за борт и оказаться на дне морском. Паралогическое мышление характерно для шизофрении.

Резонерское мышление – пустое, нецеленаправленное рассуждательство. Четкий и ясный ответ на вопрос больной дать не в состоянии. Речь многословная, высокопарная, витиеватая, изобилует множеством вводных слов, наукообразных оборотов, специальных терминов. Рассуждения пустые, бесплодные, основаны на поверхностных, формальных аналогиях: «Да, большинство приспособилось к паутине обязанностей, внезапное разрушение которой чувствительно ударит по интересам многих…. Точнее – безделье, бездеятельность, причем, кипучая…. Действенность лозунга в том, что он употребляется к месту, ко времени, если он – та самая ложка к тому самому обеду, которая стоит дорого: всех блюд обеда вместе взятых. Его смысл люди должны видеть в каждодневной жизни». Резонерское мышление характерно для шизофрении.

Символическое мышление – использование в рассуждениях и в речи символов, зачастую понятных лишь самому больному. Характерно для шизофрении. Символические построения выглядят непонятными, отвлеченными от реальности и нередко вычурными: «Внушенные мысли – это красные рыбки на рассвете». Больной «играл в слова» – например, говорил: «Числа парафин», что означало для него: «Какое сегодня число? ».

Неологизмы – патологические словообразования. Они не имеют смысла, либо их смысл понятен только больному: «Строгий флечик».

Некоторые неологизмы образуются путем слияния целых слов или их частей, подмены, перестановки и повторения слогов: «Тягофон».

Синдромы с бредом.

Паранойяльный синдром. Характеризуется бредовыми идеями преследования, отношения, ревности, реформаторства, изобретательства. Идеи представляют собой неправильное, паралогическое толкование реальных фактов (интерпретативный бред). Отсутствуют обманы восприятия, психические автоматизмы.

Параноидный (галлюцинаторно-параноидный) синдром – персекуторный бред в сочетании с галлюцинациями, психическими автоматизмами, аффективными нарушениями (тревогой, растерянностью, депрессией). Наблюдается при шизофрении, бредовых психозах, эпилепсии, острых алкогольных психозах.

Для шизофрении характерен наиболее яркий вариант параноидного синдрома – синдром психического автоматизма (синдром Кандинского-Клерамбо). В его клиническую структуру входят психические автоматизмы, бред преследования и воздействия и псевдогаллюцинации.

Психические автоматизмы – переживание сделанности, насильственности собственных психических и телесных процессов в сочетании с чувством непринадлежности их самому себе.

Различают три вида психических автоматизмов:

Идеаторный (ассоциативный) – возникающие помимо воли больного наплывы мыслей, чужие «сделанные» мысли и эмоции, чувство открытости своих мыслей окружающим, отнятие собственных мыслей и отчуждение эмоций, звучание собственных мыслей, насильственное разматывание воспоминаний, «сделанные» сновидения.

Сенсорный (сенестопатический) – тягостные телесные ощущения, сопровождающиеся чувством «сделанности».

Моторный (кинестетический) – движения и действия, возникающие помимо воли больного. К моторному автоматизму также относятся речедвигательные галлюцинации Сегла – ощущение непроизвольных движений губ и языка при мысленном произнесении слов либо даже насильственное произнесение слов и фраз вслух.

Бред воздействия – убеждение, что описанные выше переживания являются результатом воздействия на больного внешних сил (известные или неизвестные люди, тайные организации, инопланетяне, потусторонние силы; воздействуют «гипнозом», «лучами», «психотронным оружием», особой аппаратурой, радиоэлектронными «жучками», внедренными в тело (например, в зубы).

Больной Н. Обратился к стоматологу с жалобами на боли в зубе, настоял на его удаление. Через некоторое время было повторное обращение к стоматологу с жалобами уже на 2 зуба, при подробном расспросе выяснилось, что больной считает, что у него в зубы вставлены «передатчики», через которые он ощущает постоянное воздействие от антенн «установленных на Литейном, в доме ФСБ».

Псевдогаллюцинации (зрительные, слуховые, обонятельные, вкусовые) в структуре данного синдрома характеризуются выраженным компонентом сделанности.

Парафренный синдром – нелепо-фантастическое сочетание бреда величия с персекуторным бредом. Идеи величия масштабны, оторваны от реальности («Царь всей Земли», «Владелец несметных богатств», «Мессия», способен влиять на социальные процессы в мире и т.п.). Наблюдаются галлюцинации, психические автоматизмы. Парафренный синдром характерен, в первую очередь, для шизофрении, но встречается и при различных органических заболеваниях головного мозга (прогрессивный паралич, последствия черепно-мозговых травм и др.).

ПАТОЛОГИЯ ЭМОЦИЙ

Эмоции – непосредственные реакции на степень удовлетворения или неудовлетворения потребностей, отражающие значение внутреннего состояния организма и внешних воздействий для индивида.

По выраженности и длительности различают следующие виды эмоций:

Настроение – длительное устойчивое эмоциональное состояние средней интенсивности.

Страсть – сильное и стойкое эмоциональное состояние.

Аффект (лат. Affectus – душевное волнение, страсть) – кратковременное бурное проявление положительных или, чаще, отрицательных эмоций. Характеризуется выраженными соматовегетативными проявлениями и психомоторным возбуждением.

Нарушения эмоций.

Количественные нарушения.

Гипербулия – усиление произвольной деятельности. Активность повышена. Цель действий постоянно меняется, действия редко доводятся до конца, поэтому продуктивность низкая. Гипербулия характерна для маниакальных состояний, состояний психомоторного возбуждения.

Гипобулия – снижение, заторможенность произвольной деятельности. Наблюдается при депрессии, астенических состояниях, шизофрении.

Абулия – отсутствие побуждений к деятельности с адинамией, аспонтанностью, пассивностью. Постепенно нарастающая абулия является одним из облигатных симптомов шизофрении. Сочетание апатии и абулии в рамках шизофренического дефекта формирует апатоабулический синдром. Абулия также встречается при органических поражениях лобных долей.

Патология внимания

Внимание – избирательная направленность психики, выражающаяся в ее сосредоточенности на определенных объектах или деятельности.

Пассивное (непроизвольное) внимание связано с простым ориентировочным рефлексом. Оно привлекается новым, сильным или интересным раздражителем.

Активное (произвольное) внимание связано с целенаправленным волевым актом (например, чтение не отвлекаясь). Его разновидностью является селективное внимание – способность выделять один объект из ряда подобных (например, речь собеседника из ряда окружающих звуков). При ослаблении активного внимания пассивное усиливается.

При астенических состояниях (в рамках неврастении, органических заболеваний головного мозга) наблюдается повышенная истощаемость и отвлекаемость в связи со снижением концентрации активного внимания.

При маниакальных состояниях и психомоторном возбуждении наблюдается повышенная отвлекаемость в связи со снижением устойчивости внимания. Внимание не удерживается на одном объекте и постоянно отвлекается новыми случайными стимулами.

При депрессии, тревожных состояниях, патологических идеях наблюдается чрезмерная концентрация внимания (фиксация) на идеях и тягостных переживаниях. Например, на мучительном ощущении «душевной боли», идеях самоуничижения, виновности, ипохондрических идеях при депрессии; на ситуациях преследования при персекуторном бреде.

Для эпилепсии характерна тугоподвижность внимания. Больные «застревают» на одном представлении, эмоциональном переживании, виде деятельности и не могут быстро переключиться на что-либо другое. Например, чрезмерно долго переживает произошедшее с ним неприятное событие, не может отвлечься, хотя ситуация уже изменилась и основания для негативных эмоций исчезли.

При органических заболеваниях может наблюдаться неспособность удерживать в активном внимании несколько представлений одновременно. Больной не может выполнять сложную работу, так как теряет из вида некоторые обстоятельства (например, идет за каким-либо предметом и по дороге забывает, за чем шел).

Апрозексия (от греч. A – отрицательная частица, prosexis – внимание) – полная невозможность сосредоточения активного внимания. Невозможно привлечь внимание или вызвать интерес к чему-либо. Апрозексия наблюдается при атонической форме олигофрении, ранней детской шизофрении, аментивном помрачении сознания, органических поражениях лобных отделов головного мозга с деменцией.

ПАТОЛОГИЯ ПАМЯТИ

Память – отражение прошлого опыта, заключающееся в запоминании, сохранении и последующем воспроизведении или узнавании того, что ранее было воспринято, пережито или сделано, а также забывание.

Основные разновидности памяти:

Конкретно-образная (механическая) – прямое запоминание; абстрактно-логическая (смысловая) – требует мыслительной и интеллектуальной переработки впечатлений.

Образная – способность запоминать зрительные, слуховые и другие образы предметов; символическая – память на слова, мысли; моторная – память на последовательности движений; эмоциональная – запоминание эмоциональных состояний.

Непроизвольная и произвольная.

Оперативная (запоминание на время работы с материалом (на минуты), например, счет в уме); кратковременная (запоминание текущих событий, на часы и дни) и долговременная (запоминание на месяцы и годы).

Синдромы нарушения памяти.

Амнестический синдром проявляется прогрессирующей амнезией – опустошением памяти, постепенно нарастающим в соответствии с законом Рибо: вначале стираются новые, недавние события, затем более старые, давние события. В исходе формируется амнестическая деменция. Амнестический синдром наблюдается при атрофических процессах головного мозга (прежде всего, старческом слабоумии), прогрессивном параличе, других грубых органических поражениях (последствий черепно-мозговых травм, нейроинфекций, интоксикаций, энцефалитов, в том числе у детей).

Корсаковский синдром включает в себя фиксационную амнезию, ретроградную амнезию, амнестическую дезориентировку, конфабуляции и псевдореминисценции. Пробелы в памяти заполняются замещающими конфабуляциями и псевдореминисценциями. Критика отсутствует, однако нарушения памяти в слабой степени осознают. На вопросы, касающихся текущих событий, отвечать отказываются, либо дают общие расплывчатые ответы, либо предъявляют парамнезии:

– Как долго вы находитесь в больнице? – Два или три дня [больной находится в больнице уже несколько недель]. – Почему вы попали в больницу? – Не могу ответить на этот вопрос. – Как зовут Вашего лечащего врача? – Я здесь недавно, еще не запомнил. – Какое сегодня число? – Я не слежу за числами. – Есть ли на отделении какие-нибудь Ваши знакомые? – Да, вот, мужчина напротив меня лежит, мы с ним вместе работаем [что не соответствует действительности]. – Что Вы делали вчера? – На даче был.

Корсаковский синдром развивается при интоксикациях, инфекциях, черепно-мозговых травмах, сосудистых заболеваниях головного мозга^{^[2]}.

Психоорганический синдром (органический психосиндром) – состояние общей психической несостоятельности, специфичное для органических заболеваний головного мозга. Характеризуется триадой симптомов: снижение памяти; нарушение понимания; «недержание аффектов». Нарушаются все виды памяти. Чаще всего наблюдается дисмнезия (нарушение запоминания и воспроизведения). Психоорганический синдром может быть резидуальным состоянием (последствия органических поражений головного мозга) либо может иметь прогрессирующее течение (при атрофических заболеваниях – болезни Альцгеймера, Пика, старческом слабоумии и др.).

ПАТОЛОГИЯ ИНТЕЛЛЕКТА

Интеллект – способность создавать ассоциации высокого уровня, совокупность тех умственных функций (сравнения, абстракции, образования понятий, суждений и умозаключений), которые делают возможным познание, анализ опыта и знания для целесообразной адаптации к действительности и решению новых задач.

Основу интеллекта составляет мышление. Другими предпосылками интеллекта являются: точность восприятия, внимание, память, речь, моторика, познавательная активность.

Деменция

Приобретенное слабоумие. Развивается у лиц со сформированным интеллектом в связи с психическими заболеваниями и характеризуется утратой приобретенных навыков. Деменция является прогрессирующим расстройством (старческая, атеросклеротическая и др.), либо стационарным состоянием (после черепно-мозговых травм, энцефалитов).

ПАТОЛОГИЯ СОЗНАНИЯ

Сознание – высшая, специфическая человеческая форма психического отражения действительности, направленная на ее познание. Сознание представляет собой совокупность всех психических функций.

Сознание обладает свойствами активности (наличием внутренней цели, обуславливающей поведение), интенциональности (направленностью на какой-либо объект внешнего или внутреннего мира) и рефлексии (способностью осознавать самого себя и отношения объектов к себе). В активно функционирующем сознании формируются «фокус» и «периферия», находящиеся в непрерывной динамической взаимосвязи.

9.1. Общими признаками нарушения сознания, по К. Ясперсу, являются:

Отрешенность от окружающего мира в связи с нарушением сферы чувственного познания (ощущений и восприятия) – затруднение, неотчетливость, фрагментарность восприятия окружающего, наличие обманов восприятия и др.

Нарушение мышления – его непоследовательность, фрагментарность, бессвязность, а также наличие патологической продукции.

Дезориентировка во времени, месте, окружающей ситуации, окружающих лицах, собственной личности.

Расстройство запоминания происходящих событий и последующая амнезия.

Обеднение сознания

Выражается в оглушении – обеднении и замедлении всей психической деятельности вплоть до полного выключения сознания Выделяют четыре степени оглушения:

Обнубиляция («вуаль на сознании») – легкая степень оглушения. Больной вял, заторможен, безучастен к окружающему. Его внимание привлекается не сразу и быстро истощается, окружающее воспринимается как в тумане. Затруднены мыслительные операции (счет в уме и т.п.), осмысление сложных вопросов. Речь замедлена. У детей снижен интерес к игрушкам. Затруднено и замедлено запоминание. По выходе из этого состояния воспоминания неполные, фрагментарные.

12 3 4 5 6 Следующая ⇒