Измерение артериального давления

⇐ ПредыдущаяСтр 5 из 10Следующая ⇒

· Систолическое (САД);

· Диастолическое (ДАД),

· Пульсовое (САД – ДАД).

· Среднее АД (САД – ДАД)/3 + ДАД. Среднее АД – это давление во время всего сердечного цикла (в норме 80-95 мм.рт.ст).

СИСТЕМА ПИЩЕВАРЕНИЯ

Осмотр ротовой полости

Язык: величина, окраска, влажность, наличие налетов, глоссита, трещин, язв.

Десны (кровоточивость, набухание, изъязвления, налеты).

3. Зубы (наличие кариеса, протезов, отсутствие зубов).

Исследование живота

1. Осмотр живота (стоя, лежа)

· конфигурация: обычная, выпячивание живота, втянутый живот,

· симметричность живота,

· состояние средней линии живота, пупка, паховых областей,

· участие брюшной стенки в дыхательных движениях,

· наличие расширенных подкожных вен, высыпаний, рубцов, пигментаций.

2. Поверхностная пальпация живота:

· болезненность,

· напряжение мышц,

· наличие грыж белой линии живота и пупочного кольца,

· перитониальные симптомы (Щеткина-Блюмберга).

3. Глубокая пальпация живота:

· пальпация желудка: границы большой кривизны желудка, привратника.

· определение различных отделов кишечника: болезненность, урчание, подвижность, форма, толщина, поверхность.

4. Данные перкуссии:

· наличие свободной жидкости - изменение границ притупления перкуторного тона - сидя, стоя, лежа, в отлогих местах живота,

· наличие тимпанического тона в необычной области (в области печени),

· симптом Менделя,

· шум плеска.

5. Пальпация поджелудочной железы: симптомы Грота, Кача, Керте, болезненность в точках Дежердена, Мейо-Робсона, в треугольнике Шаффара, симптом поворота.

6. Исследование гепато-лиенальной системы:

· Перкуссия печени: определение границ по Курлову.

7см.

9см. 8см.

Рис. 1.2.4 Схематическое изображение границ печени

· Пальпация печени:

- свойства нижнего края (острый, закруглен, ровный, бугристый)

- свойства поверхности (эластичный, плотный),

- болезненность.

· Желчный пузырь: симптомы: Курвуазье, Кера, Мэрфи, Ортнера, Лапене, Гаусмана, Мюсси.

· Пальпация селезенки:

- ее прощупываемость в положении на спине и на правом боку,

- болезненость,

- свойства края (острый, закруглен),

- свойства поверхности (эластичная, мягкая, плотная).

· Перкуссия селезенки: размеры длинника и поперечника.

7. Аускультация живота:

· дополнительный метод определения расположения большой кривизны желудка,

· кишечные шумы,

· шум трения брюшины.

МОЧЕВЫДЕЛИТЕЛЬНАЯ СИСТЕМА

1. Осмотр области проекции почек: наличие выпячивания, гиперемии, повышения местной температуры.

2. Пальпация почек (в положении лежа и стоя): их пальпируемость, характеристики поверхности (консистенция, ровность), смещаемость, болезненность.

3. Пальпация мочеточниковых точек: наличие болезненности в верхних (лоханочных), средних, нижних точках.

4. Болезненность при поколачивании почечной области сзади: симптом Пастернацкого.

5.Данные пальпации и перкуссии мочевого пузыря.

ЭНДОКРИННАЯ СИСТЕМА

1. Соответствие физического и умственного развития возрасту.

2. Нарушение роста, телосложения и пропорциональности отдельных частей тела.

3. Наличие глазных симптомов (Грефе, Кохера, Дальримпля, Мебиуса, Елинека, Розенбаха, Штельвага, Крауса).

4. Осмотр и пальпация щитовидной железы: локализация, величина и консистенция, наличие узлов (их размеры, расположение, консистенция), болезненность, подвижность.

5. Состояние кожи (влажность, истончение или огрубление, стрии, гиперпигментация).

6. Исхудание. Ожирение (степень выраженности, преимущественная локализация).

7. Соответствие вторичных половых признаков паспортному полу (наличие гирсутизма, евнухоидизма, вирулизма, феминизма).

3. ВЫДЕЛЕНИЕ СИНДРОМОВ, ПОСТАНОВКА ПРЕДВАРИТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА.

Выделение синдромов смотри в методичках «Семиотика и синдромология в клинике внутренних болезней».

Ведущий синдром – тот, который обуславливает клиническую картину, тяжесть состояния и нередко – исход заболевания. Предварительный диагноз заболевания ставят с учетом сочетания ведущего синдрома и сопутствующих синдромов. Предварительный диагноз должен включать:

1. диагноз основного заболевания, в том числе:

· название заболевания (в терминах Международной Классификации Болезней 10 пересмотра (МКБ-10);

· давность заболевания: для острых заболеваний таких, как инфаркт миокарда, инсульт и др. - по возможности точная дата, для некоторых хронических заболеваний указывают давность последнего обострения;

· стадия (фаза) развития заболевания:

- для острых и подострых заболеваний – стадия развития (начальных) клинических проявлений, максимальных (развернутых) клинических проявлений (стадия разгара) и стадия обратного развития (разрешения);

- для хронических заболеваний - стадия обострения;

· степень тяжести заболевания указывается при острых заболеваниях: легкая, средней тяжести и тяжелая (оценивается по совокупности данных анамнеза и физикального обследования);

2. Осложнения основного заболевания (при наличии).

З. Сопутствующие заболевания (при наличии).

Пример: Ведущий синдром – массивного уплотнения легочной ткани. Сопутствующие синдромы – клинико-анамнестический, интоксикационно-воспалительный, дыхательной недостаточности.

Предварительный диагноз: внебольничная правосторонняя нижнедолевая пневмония от... (дата), тяжелое течение, период разгара.

2. осложнение основного заболевания: Острая дыхательная недостаточность 1 степени.

3. сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка.

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ. ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Составить план обследования: перечислить основные лабораторные и

инструментальные методы обследования, необходимые для постановки окончательного клинического диагноза.

План обследования больного должен включать:

1) обязательный клинический минимум, который уточняет функциональное состояние жизненно важных органов и систем: общий анализ крови, общий анализ мочи, биохимические анализы крови на трансаминазы, билирубин, креатинин, глюкозу; ЭКГ и флюорография (если не проводилась в течение года), кровь на реакцию Вассермана.

2) Лабораторные и инструментальные исследования, направленные на выяснение причины выявленных у больного клинических симптомов и синдромов, на уточнение наличия осложнений основного заболевания, а также на уточнение течения сопутствующих хронических заболеваний (см.Приложение). Уточнение течения сопутствующего заболевания (обострение/ремиссия) проводится в том случае, если обострение его может утяжелить основное заболевание, затруднить лечение и способствовать неблагоприятному исходу. План обследования больного должен быть намечен и записан в истории болезни в день первичного обследования, а далее, по мере получения результатов исследований, может дополняться. Врач проводит дифференциальный диагноз, то есть рассматривает все заболевания, способные вызвать имеющиеся симптомы и синдромы. В том случае, если результаты каких-либо исследований не типичны для заболевания, диагностированного у больного, назначаются дополнительные исследования и консультации специалистов. Так же приходится действовать, когда отсутствует положительная динамика на фоне проводимой терапии, адекватной поставленному предварительному диагнозу.

ОЖИДАЕМЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ

1. Написать ожидаемые результаты назначенных студентом исследований (лабораторных, рентгеновских, эндоскопических, УЗИ и др). Указать дату исследования, предполагаемые результаты в цифрах, с учетом типичных патологических изменений для данного заболевания.

2. Дать заключение по каждому лабораторному и инструментальному исследованию: указать изменения и о чем они свидетельствуют. Например: Ускорение СОЭ. Признак воспаления.

3. Если какое-либо исследование выявляет патологическое изменение, не соответствующее типичному течению предполагаемого заболевания, нужно назначить дополнительные методы обследования, уточняющие его причину. Причиной может быть осложнение предполагаемого основного заболевания, или совершенно другая болезнь. Например: у больного с лихорадкой, кашлем, болями в правом боку, с предварительным диагнозом острой пневмонии при рентгенографии органов грудной клетки выявлен массивный плевральный выпот. Причиной его может быть пневмония, но кроме этого – туберкулез или рак легкого. Для уточнения диагноза и тактики лечения нужно назначить больному плевральную пункцию с исследованием плевральной жидкости: общеклиническое исследование (в том числе на атипичные клетки), бактериологическое исследование плевральной жидкости (бак. посев на флору) и в некоторых случаях – посев на микобактерии туберкулеза (на специальную среду). После плевральной пункции назначается повторное рентгенологическое исследование, а при необходимости – компьютерная томография. Ожидаемые результаты дополнительных исследований также нужно написать; они должны соответствовать диагнозу, который Вы формулируете.

⇐ Предыдущая 1 2 3 456 7 8 9 10 Следующая ⇒