СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

⇐ ПредыдущаяСтр 2 из 10Следующая ⇒

ПО ДИСЦИПЛИНЕ

«ПРОПЕДЕВТИКА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ».

ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ

ПАЦИЕНТА

УЧЕБНОЕ ПОСОБИЕ

Киров 2017 г

УДК 616-071

ББК 54.1

Р-85

Печатается по решению центрального методического совета Кировской государственной медицинской академии

«Схема написания истории болезни по дисциплине «пропедевтика внутренних болезней». Частные вопросы обследования пациента». Учебное пособие: /Составители: Шамсутдинова Р.А., Чепурных А.Я., Савиных Е.А., Постникова Г.А. Киров: Кировская государственная медицинская академия. 2014.- с.94.

Учебное пособие посвящено написанию академической истории болезни по дисциплине «пропедевтика внутренних болезней», содержит перечень контрольных вопросов, набор тестовых заданий, ситуационных задач. Учебное пособие предназначено для студентов медицинских вузов обучающихся по специальности «Лечебное дело» и « Педиатрия».

Рецензент: заведующий кафедрой госпитальной терапии Кировской ГМА,

доктор медицинских наук профессор Немцов Б.Ф.

ОГЛАВЛЕНИЕ

Предисловие….…………………………………………………………….......…4

Глава 1. Схема написания истории болезни…….…………….….…......5

1.1 Данные расспроса больного…………………...……………………………...6

1.2 Данные физикальных методов обследования………………..………........22

1.3 Выделение синдромов, постановка предварительного диагноза …..……37

1.4 План обследования и ожидаемые результаты………………..........39

1.5 Клинико-лабораторные синдромы, клинический диагноз………..41

1.6 План лечения. Эпикриз……………………………………………...42

1.7 Контрольные вопросы. Тестовые задания………………………....44

1.8 Ситуационные задачи. Алгоритм решения задач………………....50

1.9 Правила оформления титульного листа истории болезни………..56

Глава 2.Частные вопросы обследования больного...…………........…57

2.1 Клиническая топография…………………..………………...………..........57

2.2 Осанка…..……………………………………………………...……..62

2.3 Телосложение и конституция…………………..……………….…..69

2.4 Осмотр головы……………………………………………………….71

2.5 Пальпация периферических лимфоузлов..……………………...……72

2.6 Исследование мышечной системы………………………….……..……….77

2.7 Температурные кривые……………………………………….…….....…....78

2.8 Исследование сосудов…………………........................................................81

2.9 Примерный перечень методов обследования больных при

некоторых заболеваниях ……………….…………………… …………..101

Список рекомендуемой литературы…………………………………… …….104

ПРЕДИСЛОВИЕ

Основной целью курса пропедевтики внутренних болезней в соответствии с государственной программой обучения в медицинском вузе является освоение студентами лечебного и педиатрического факультетов основ клинического обследования больных, семиотики и синдромологии внутренних болезней, а также овладение основами клинического мышления.

В настоящем пособии обобщены и систематизированы данные, касающиеся методов клинического обследования больного и структуры написания академической истории болезни по курсу пропедевтики внутренних болезней. Данное учебное пособие помогает студенту приступить к овладению основными профессиональными компетенциями диагностики, лечения, реабилитации и профилактики различных заболеваний.

Основное внимание уделено структуре и правилам оформления истории болезни пациента терапевтического профиля. Кроме того, пособие содержит справочный материал по методике объективного обследования пациента (клиническая топография, особенности положения больного и оценки нарушений осанки, определения типа конституции, осмотра головы, пальпации периферических лимфатических узлов, периферических сосудов и др.). Для оценки степени усвоения материала в методических разработках представлены вопросы для самоконтроля, тестовые задания и ситуационные задачи с алгоритмом их решения.

Подобное изложение материала оказывает существенную помощь при самоподготовке к практическим занятиям и написании академической истории болезни, не дублируя материал, излагаемый в учебнике по пропедевтике внутренних болезней и на лекциях, повышает качество обучения, способствует более эффективному освоению учебного материала.

ГЛАВА 1

СХЕМА НАПИСАНИЯ ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ

ПО ПРОПЕДЕВТИКЕ ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ

Что такое история болезни

История болезни – краткое описание конкретного больного, составленное по следующему общепринятому в мировой медицинской практике плану: личные данные (пол, возраст, род занятий); жалобы; анамнез заболевания ( anamnesis morbi, дословно - воспоминание о болезни); анамнез жизни ( anamnesis vitae ); описание состояния больного и результатов физикального обследования на момент осмотра врачом ( status praesens ); предварительный диагноз; план обследования (и результаты обследования); план лечения (лист назначений); дневники (а также этапные эпикризы, описание операций, записи консультантов, протоколы консилиумов и врачебных комиссий); клинический диагноз (окончательный); выписной эпикриз (с рекомендациями по дальнейшему наблюдению и лечению).

В стационаре реальная история болезни пишется или оформляется в электронном виде строго по этому плану. В поликлинике врач оформляет прием пациента по такому же плану, но максимально кратко. Во время консилиума или дистанционной консультации лечащий врач обязан доложить коллегам историю больного в таком же порядке (жалобы, анамнез заболевания, анамнез жизни, предварительный диагноз и данные обследования, проведённое лечение и его эффективность, динамика клинических данных).

В реальной клинической практике история болезни и амбулаторная карта пациента являются не только медицинскими, но и юридическими документами, к записям в которых нужно относиться со всей ответственностью. Между тем, врачу нередко приходится делать записи в условиях дефицита времени или эмоционального напряжения. Поэтому для студента медицинского ВУЗа крайне важно не просто научиться писать историю болезни, но и овладеть этим навыком почти на уровне автоматизма. На кафедре пропедевтики студент обязан усвоить азбуку клинической медицины: методику обследования больных, симптомы и синдромы. Студенту необходимо также научиться грамотно и четко излагать полученную у постели больного информацию устно (во время занятия), и на бумаге – в виде учебной истории болезни. Во время занятия, работая с больным, студент должен помнить о принципах медицинской этики и деонтологии, а также о конфеденциальности получаемых сведений, которые составляют врачебную тайну.

Учебная история болезни в курсе пропедевтики пишется подробно и имеет следующие разделы: личные данные; жалобы; анамнез заболевания; анамнез жизни; данные физикального обследования; клинические синдромы; предварительный диагноз; план обследования с ожидаемыми результатами; клинико-лабораторные синдромы; клинический диагноз с обоснованием; план лечения; эпикриз.

ДАННЫЕ РАССПРОСА БОЛЬНОГО

ЛИЧНЫЕ СВЕДЕНИЯ:

Фамилия, имя, отчество; возраст; образование; род занятий (пенсионер, работающий – место работы, должность); домашний адрес; дата поступления в клинику.

ЖАЛОБЫ

В данном разделе истории болезни записываются жалобы, с которыми больной поступил в клинику (жалобы при поступлении). Врач, осматривая больного, поступающего в клинику, задает пациенту вопрос: «Что Вас беспокоит? » и внимательно выслушивает его, одновременно оценивая уровень сознания, эмоциональное состояние, наличие одышки во время разговора и другое. Студент общается с пациентом спустя несколько дней после его поступления в стационар. Сначала нужно поздороваться с больным и спросить: «Как Вы себя чувствуете? Можно ли с Вами пообщаться? » (если пациент отказывается от общения со студентом, особенно из-за плохого самочувствия, настаивать на продолжении разговора нельзя). Для того, чтобы собрать жалобы при поступлении, надо спокойно и мягко выяснить, что беспокоило больного больше всего при поступлении в клинику, из-за чего обратился к врачу или вызвал бригаду Скорой медицинской помощи. Обычно эти жалобы и отражают основное заболевание. Затем жалобы нужно детализировать, то есть уточнить (см.ниже), для чего больному задают наводящие вопросы. Вопросы нужно задавать простые и понятные, без сложных медицинских терминов. Необходимо активно выяснить, имеются ли общие жалобы, такие как повышение температуры, общая слабость, недомогание, снижение аппетита, похудание. В последнюю очередь уточняют жалобы, которые с точки зрения студента отражают сопутствующие заболевания. Все жалобы больного записываются грамотным литературным языком с употреблением медицинских терминов.

Примеры жалоб больного и их детализация.

Дыхательная система

1. Кашель: частый или редкий (преимущественно утром, днем или вечером); постоянный, периодический или приступообразный; громкий или беззвучный; сильный; возникающий в определённом положении тела или после еды; сухой или с мокротой.

2. Мокрота: цвет (зеленоватая, желтая, ржавая, светлая); легко или трудно отходящая (вязкая); запах (гнилостный); примерный объем за сутки, в какое время суток больше отходит и в каком положении.

3. Кровохарканье: интенсивность (прожилки или чистая кровь, её количество и цвет – алая или темная); частота; какие симптомы провоцируют.

4. Боли в груди или спине: характер (тупые, острые, ноющие, колющие и др); локализация; связь боли с фазами и глубиной дыхания, с кашлем, физическим напряжением; зависимость боли от положения тела, от надавливания на грудную клетку; поворотов и наклонов туловища.

5. Одышка: постоянная (в покое), или возникающая при физическом напряжении: при ходьбе по ровному месту (сколько метров), или при подъеме по лестнице (на какой этаж), при повороте в постели, при разговоре; по характеру - инспираторная, экспираторная, смешанная.

6. Приступы удушья: частота; время и обстоятельства их появления; длительность; чем сопровождаются (кашлем, свистящими хрипами), поведение и положение больного при этом, чем снимаются (какими лекарственными препаратами или другими методами).

Примеры: 1)Жалобы на периодический кашель, возникающий преимущественно утром, при повороте в постели, с отхождением большого количества (до 100 мл) зеленоватой мокроты с неприятным запахом; на общую слабость, недомогание.

2) Жалобы на боли в правой половине грудной клетки, усиливающиеся при глубоком вдохе, частый приступообразный кашель с трудноотделяемой скудной вязкой мокротой с прожилками темной крови, на общую слабость, одышку при быстрой ходьбе.

3)Жалобы на приступы удушья с затруднением выдоха, провоцирующиеся резкими запахами, сопровождающиеся свистящими хрипами, кашлем с трудноотделяемой вязкой светлой мокротой, снимающиеся ингаляцией бронхолитика (атровента).

Сердечно-сосудистая система

1. Одышка (см. раздел «дыхательная система»).

2. Боли в области сердца: по характеру (давящие, сжимающие, ноющие, колющие); локализация (загрудинные, в области верхушки сердца и др); иррадиация; продолжительность (кратковременные или больше 30 минут, или постоянные); обстоятельства появления болей (при психо-эмоциональной нагрузке, при ходьбе (в метрах), подъеме по лестнице (сколько пролетов или этажей); указать уровень этой нагрузки для пациента (чрезмерная, обычная, минимальная); сопровождаются ли ощущением нехватки воздуха; чем купируются (после приема нитроглицерина – в минутах); частота (впервые, сколько раз в неделю или в сутки, наличие ночных приступов).

3. Ощущение перебоев сердца. Сердцебиение: постоянное или приступообразное; чем сопровождается (одышкой, болями в сердце, головокружением, слабостью; эпизодами потери сознания (синкопэ); условия купирования (самостоятельно или приемом лекарственных препаратов, каких); условия появления (при физическом или психо-эмоциональном напряжении, на фоне интоксикации и др).

4. Отеки: локализация (отеки нижних конечностей, половых органов, поясничной области, передней брюшной стенки, лица); условия появления и усиления (постоянные, периодические, к вечеру); условия исчезновения или уменьшения (к утру).

5. Головная боль: чем вызывается, ее характер и интенсивность, продолжительность, локализация, периодичность, сопутствующие симптомы (мелькание мушек перед глазами), что снимает головную боль.

6. Головокружение (ощущение потери равновесия, вызванное кислородным голоданием головного мозга, но не ощущение вращения! ): характер, условия появления, сопутствующие явления (слабость, потемнение в глазах).

Примеры: 1) Жалобы на сжимающие боли за грудиной, возникающие во время ходьбы более 300 метров или при подъеме на 2 этаж, иррадиирующие в левое плечо, проходящие в покое или в течение минуты после приема нитроглицерина, впервые возникшие в течение последней недели, беспокоят 1-2 раза в день.

2) Жалобы на приступы перебоев в работе сердца, учащенного сердцебиения, возникающие 1-2 раза в месяц, на фоне сильного эмоционального напряжения, сопровождающиеся слабостью, головокружением; проходящие самостоятельно, через 2-3 часа после приема седативных препаратов.

3) Жалобы на периодические приступы выраженной общей слабости с головокружением, ощущением потемнения в глазах, иногда – кратковременные потери сознания; на одышку при ходьбе более 300 метров или при подъеме на 1 этаж, на постоянные отеки стоп и голеней.

Система пищеварения

1. Аппетит: хороший, пониженный, повышенный, извращенный (желание есть мел и др); отвращение к пище или отдельным продуктам (к мясу); насыщаемость: обычная, быстрая (ощущение переполнения живота после приема небольшой порции), постоянное ощущение голода; постоянный вкус во рту: кислый, горький, металлический, сладковатый.

3. Глотание и прохождение пищи: болезненное, затрудненное; какая пища не проходит (твердая, жидкая); наличие регургитации (попадание проглоченной пищи в ротовую полость без рвотных движений).

4. Слюноотделение (обильное или постоянная сухость во рту).

5. Отрыжка: воздухом без запаха, тухлым, кислым; связь с приемом пищи, с положением тела.

6. Изжога (ощущение жжения за грудиной): связь с приемом и видом пищи; зависимость от положения тела; чтооблегчает изжогу.

7.Тошнота: зависимость от приема определенного вида пищи (жирной, острой, сладкой); до, после или вне связи с приемом пищи; постоянная или периодическая; чем облегчается или снимается.

8. Рвота: частота и примерный объем рвотных масс (скудная, обильная); натощак или после приема пищи (каких продуктов); содержимое (рвота съеденной пищей, желчью, кислым содержимым желудка, застойным содержимым желудка, «кофейной гущей», с примесью свежей крови); облегчает ли рвота самочувствие больного.

9. Боли в животе: по длительности (острые, постоянные, схваткообразные, приступы); по характеру (ноющие, режущие, колющие, тупые); по локализации (в эпигастрии; правой или левой половине живота, подреберье, паховой области; в околопупочной области; опоясывающие); при наличии иррадиации - указать локализацию; связь с приемом пищи (в часах или натощак («голодные»), зависимость от характера пищи (острая, жирная, обильная, с алкоголем, несвежая и др); чем снимаются или облегчаются боли.

10. Вздутие живота (есть; нет). Отхождение газов. Урчание в животе.

11. Стул: частота (при поносах – частота стула в сутки и наличие тенезм (болезненных безрезультатных позывов к опорожнению кишечника); при запорах – частота стула в днях, самостоятельный стул или после слабительного, или клизмы); характер каловых масс (жидкие, водянистые, кашицеобразные, полуоформленные, типа «овечьего кала»); цвет (обычный, черный, обесцвеченный); запах кала (гнилостный, зловонный, без запаха); примеси (без примесей, слизь, кровь, гной, остатки непереваренной пищи, глисты и др); выделение крови (перед дефекацией во время или в конце; кровь темная или алая; перемешанная с каловыми массами или поверх их).

12. Жжение, зуд, боли в области заднего прохода.

13. Выпадение прямой кишки.

Примеры: 1)Жалобы на снижение аппетита, постоянный неприятный вкус во рту, затруднение прохождения твердой пищи при глотании, общую слабость, похудание.

2)Жалобы на частые ноющие боли в эпигастрии, возникающие натощак, сопровождающиеся рвотой кислым желудочным содержимым, облегчающей самочувствие. Боли проходят после приема пищи. Жалуется также на задержки стула по 3-4 дня, «овечий кал» обычного цвета без патологических примесей.

3) Жалобы на постоянную тошноту, отсутствие аппетита, отрыжку воздухом, периодические ноющие боли в животе опоясывающего характера, возникающие после приема острой жирной пищи или алкоголя; на тяжесть, вздутие живота, урчание; на учащенный до 2-3 раз в сутки кашицеобразный стул с остатками непереваренной пищи; на общую слабость.

Система мочевыделения

1. Боли: локализация (в правой или левой половине поясничной области, или подреберье, или половине живота; или паховой области, или опоясывающего характера, или над лоном); характер болей (тупые, острые, ноющие, режущие, схваткообразные); иррадиация (в паховую область, половые органы, внутреннюю поверхность бедра); длительность (постоянные, периодические, приступообразные); с чем связано появление или усиление болей (переохлаждение, тряская езда и др.); чем сопровождаются (тошнота, рвота, лихорадка с ознобом, повышение или снижение артериального давления); что облегчает боли.

2. Мочеиспускание: редкое (менее 3 в сутки); учащенное (более 8 раз в сутки; отдельно выяснить, сколько раз ночью); безболезненное или болезненное (рези, жжение - вначале, во время, после мочеиспускания); свободное или затрудненное (с усилием, тонкой струёй); задержка мочеиспускания.

3. Диурез: объем мочи за сутки (больше или меньше 500 мл).

4. Цвет мочи: нормальный, цвета «мясных помоев» - розовый или красный; темный; наличие обильной пены (признак массивной протеинурии).

5. Наличие крови во время мочеиспускания: в начале, во всех порциях, в конце.

6. Наличие непроизвольного мочеиспускания, недержания мочи (при кашле, чихании, физическом напряжении).

Примеры: 1) Жалобы на интенсивные ноющие боли в правой половине поясничной области, повышение температуры до 39 градусов с ознобом, учащенное болезненное мочеиспускание малыми порциями с резями в конце мочеиспускания; на общую слабость.

2) Жалобы на умеренные ноющие боли в поясничной области, снижение диуреза до 500 мл, отеки стоп, голеней, лица; на повышение АД до 190/100 ммртст, головную боль; одышку при быстрой ходьбе, подъеме на 2 этаж.

Опорно-двигательная система

1. Боли в суставах: крупных, средних, мелких (перечислить); есть ли симметричность поражения суставов; длительность (постоянные или кратковременные, «летучие»), связь с физической нагрузкой (усиление вначале движения утром и после нагрузки – вечером); связь с переменой погоды, появление болей в покое, ночью или утром.

2. Припухлость суставов, их покраснение (каких именно - перечислить).

3. Затруднение при движении (в каких суставах, «скованность» по утрам, длительность – в минутах или часах).

4. Боли и затруднения при движениях в позвоночнике (в каких отделах), иррадиация болей.

5. Ограничение объема активных и пассивных движений или патологическая подвижность в суставах.

6. Хруст в суставах при движениях.

Примеры: 1) Жалобы на ноющие боли в пястно-фаланговых и проксимальных межфаланговых суставах обеих кистей, припухлость этих суставов, ощущение утренней скованности в течение 3-х часов.

2) Жалобы на ноющие боли в правом коленном суставе, возникающие вначале движения утром, сопровождающиеся хрустом; усиливающиеся после ходьбы (к вечеру).

Эндокринная система

1. Нарушение роста и телосложения

2. Нарушение веса (ожирение, истощение).

3. Изменение кожи (чрезмерная потливость или сухость, огрубление, появление багровых кожных рубцов (стрии), наличие гиперпигментации).

4. Нарушение первичных и вторичных половых признаков; дисменорея и бесплодие у женщин; импотенция у мужчин;

5. Нарушение волосяного покрова (избыточное развитие (гипертрихоз), появление его на несвойственных данному полу местах, выпадение волос (алопеция).

Пример: Жалобы на повышенный аппетит, увеличение веса на 7 кг за 3 последних месяца, появление багровых рубцов на коже туловища, периодические повышения АД до 160/95 ммртст, головные боли, одышку при подъеме на 5 этаж.

Лихорадка

1. Степень повышения температуры и пределы её колебаний в течение суток (характер температурной кривой).

2. Быстрота повышения температуры и длительность лихорадочного периода.

3. Условия снижения температуры.

4. Предшествуют ли ознобы повышению температуры, появляется ли потливость после её снижения, интенсивность потоотделения, ночные поты.

5. Уточнить связь лихорадки с другими болезненными явлениями (кашлем, одышкой, болями в животе, желтухой и т.д.)

Пример: Жалобы на постоянное повышение температуры до 38-38, 5 градусов в течение 2-х суток, познабливание, сухой кашель, боли в правом боку, усиливающиеся при глубоком вдохе, общую слабость.

⇐ Предыдущая 123 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒