Измерение артериального давления проводится всем больным, независимо от жалоб и других клинических симптомов.

Непосредственное исследование артерий

Осмотр и пальпация артерий

Признаки, по которым описываются артерии при осмотре и пальпации (обязательно сравнение свойств симметричных артерий):

· видна ли пульсация артерии и степень выраженности видимой пульсации в сравнении с нормой для данной артерии

· имеется ли извитость артерии, если есть, как она изменяется при прохождении пульсовой волны (симптом «червячка»)

· пальпаторно определяется величина пульсовой волны в сравнении с нормой (достаточная, усиленная, ослабленная), одинакова ли на парных артериях. Другие свойства пульса описываются обычно только на лучевых артериях,

· состояние стенки артерии (эластичная, уплотненная, ригидная, равномерность уплотнения и др.),

· нет ли болезненности пальпируемой артерии

Последовательность осмотра и пальпации, стандартные точки (области), техника пальпации и результаты исследования у здоровых лиц:

- Височная артерия (a.temporalis). Для определения симметричности пульсации можно пальпировать одновременно с обеих сторон на большом протяжении от козеллка уха вверх и медиально.

Рис. 2.8.1 Пальпация височных артерий

Для оценки состояния стенки артерии используют следующий прием: концами II и IV пальцев, расположенных рядом (средний палец приподнят), плотно прижимают артерию к височной кости. Врач, не прекращая давления, раздвигает пальцы вдоль артерии, обескровливая ее, после чего средним пальцем скользит поперёк артерии. Нормальная эластичная височная артерия при этом не ощущается. Вероятность увидеть височную артерию увеличивается с возрастом пациента (постепенно появляется извитость и уплотнение); пальпаторно пульсация определяется одинаково с обеих сторон у здоровых людей в любом возрасте.

- Общая сонная артерия (a. carotis communis). Слегка надавливают на стенку артерии мякотью одного, двух или трех пальцев между внутренним краем кивательной мышцы и гортанью, артерия прижимается к поперечным отросткам шейных позвонков или к хрящам гортани (это менее целесообразно) поочередно с обеих сторон. Степень давления должна быть одинаковой. Часто видна небольшая пульсация, усиливающаяся при волнении. Стенка артерии упругая, пульсация одинакова с обеих сторон. Иногда удается хорошо оценить состояние стенки артерии, скользя по ней пальцами вдоль и поперек.

Рис. 2.8.2 Пальпация сонных артерий

NB: пальпировать сонные артерии надо поочередно, сильно не сдавливать.

Пальцы врача прижимают ее к поперечным отросткам шейных позвонков. Левая рука сзади придерживает пациента. Левую общую сонную артерию врач будет пальпировать своей левой рукой, придерживая шею пациента сзади большим пальцем. Такое положение рук врача обеспечивает более точное сравнение пульсации обеих артерий.

- Дуга аорты (arcus aortae). Осмотр и пальпация проводятся в яремной ямке. Для определения пальпируемости кончик указательного пальца помещается в яремную ямку. Пациента просят приподнять плечи, развести лопатки и наклонить голову вперед. В это время врач проникает кончиком пальца глубоко за грудину. Пульсация в яремной ямке может быть видна, особенно часто при волнении. Сама дуга аорты не пальпируется, иногда определяется передаточная пульсация.

- Подключичная артерия (a.subсlavia) пальпируется в надключичной ямке кнаружи от кивательной мышцы и в ямке Моренгейма (расположена под ключицей на границе средней и наружной трети ее и известна также под названием подключичной ямки), пульсация иногда видна у здоровых лиц с нормальными сосудами.

Рис. 2.8.3 Пальпация подключичных артерий

- Подмышечная артерия (a.axillaris). При заложенных за голову кистях рук иногда видна ограниченная пульсация между бицепсом и верхним концом большой грудной мышцы, там же артерия обычно хорошо пальпируетсяесли её прижать к головке плеча; можно пальпировать и при опущенных руках – врач заводит пальцы глубоко в подмышечную впадину и прижимает артерию к головке плеча, рука тыльной стороной обращена к грудной клетке, ладонной к плечу. У большинства здоровых людей ощущается отчетливая пульсация, одинаковая с обеих сторон.

- Плечевая артерия (a.brachialis) пальпируется в sulcus bicipitalis medialis. В норме пульсация не видна, но хорошо ощущается одинаково с обеих сторон. Для этого врач обхватывает своей левой кистью правое плечо пациента сзади (большой палец располагается снаружи, а II-IV в sulcus bicipitalis medialis), а правой придерживает предплечье, согнутое под углом примерно 90°. Вторым-четвертым пальцами врач при определенной степени давления скользит в поперечном направлении, находя нервно-сосудистый пучок и прижимает его к плечевой кости. Часто удается пропальпировать артерию на довольно большом протяжении.

Рис. 2.8.4 Пальпация плечевых артерий

Плечевая артерия осматривается и пальпируется также и в локтевом сгибе (точка аускультации тонов Короткова), пульсация ее в этой точке может быть хорошо видна у здоровых лиц без подкожного жира при выпрямленной руке.

- Локтевая артерия (a. ulnaris) пальпируется на передней поверхности предплечья проксимальнее лучезапястного сустава, прижимается к локтевой кости; локтевые артерии пальпируются реже лучевых.

- Лучевая артерия (a.radialis) пальпируется на передней стороне предплечья, проксимальнее лучезапястного сустава кнаружи от сухожилий сгибателей, ее прижимают к лучевой кости (здесь же оцениваются все свойства пульса); за редким исключением (аномалия развития) обе лучевые артерии пальпируются у всех пациентов, пульсация их видна очень редко. Состояние стенки лучевой артерии оценивается так же, как височной, но из-за окружающих тканей это удается не всегда.

Рис. 2.8.5 Пальпация лучевых артерий

- Задние межреберные артерии (aa. intercostales) (исследуются при подозрении на коарктацию аорты) пальпируются в межреберных промежутках при разведенных в стороны лопатках, в норме не видны и не пальпируются.

- Брюшная аорта (aorta abdominalis) должна пальпироваться независимо от того, видна или нет подложечная пульсация. У брюшной аорты чаще всего удается только определить пульсацию, для чего производится глубокое давление на брюшную стенку тремя пальцами, концы которых располагаются на одной линии вдоль тела чуть левее белой линии, начиная от края печени. Рука постепенно перемещается вниз до пупка. У пациентов с тонкой брюшной стенкой, а при хорошем расслаблении мышц у пациентов с неглубокой брюшной полостью независимо от толщины брюшной стенки удается провести глубокую скользящую пальпацию аорты. Хорошо определяется ее упругая стенка с гладкой поверхностью. Скольжение производится как вдоль, так и поперек аорты. При скольжении вдоль аорты на ее поверхности можно пропальпировать поджелудочную железу, большую кривизну желудка и поперечную ободочную кишку. В некоторых случаях удается захватить аорту между пальцами (первым справа и вторым-четвертым слева по отношению к пациенту) и слегка смещать ее в стороны, в это время ощущается латеральная пульсация. У пациентов с дряблой брюшной стенкой можно прощупать бифуркацию аорты, которая находится чуть ниже пупка.

Рис. 2.8.6 Пальпация брюшной аорты

- Общая подвздошная артерия (a.iliaca communis) пальпируется редко, лишь у пациентов с дряблой брюшной стенкой, в этом случае удается даже проследить ход артерии на некотором протяжении; она находится на линии между бифуркацией аорты и точкой, где пальпируется бедренная артерия.

- Наружная подвздошная артерия (a.iliaca externa) и начальный отрезок бедренной артерии (a. femoralis) пальпируются соответственно чуть выше пупартовой связки и ниже ее на границе средней и внутренней третей, они пальпируются у всех здоровых людей, а у тощих пациентов пульсация иногда видна. Бедренная артерияявляется продолжением наружной подвздошной артерии. Она начинается от пупартовой связки и идет вниз. Исследованию доступна верхняя треть бедренной артерии, которая располагается на передней поверхности бедра ближе к медиальному краю. Положение пациента при исследовании горизонтальное на спине с вытянутыми ногами и слегка ротированными наружу бедрами. Пальпация бедренной артерии более информативна в ситуациях, когда исследование пульса на лучевых и сонных артериях становится невозможным (травма, операция), так как эта артерия лежит поверхностно, она достаточно крупная и легко доступна пальпации.

Рис. 2.8.7 Пальпация бедренных артерий

- Подколенная артерия (a.poplitea) исследуется в положении пациента на спине при согнутой в коленном суставе ноге; пальпацию каждой артерии проводят одновременно II-IV пальцами обеих рук. Пульсация определяется у большинства здоровых лиц, за исключением с чрезмерно развитой мускулатурой или подкожной жировой клетчаткой.

Рис. 2.8.8 Пальпация подколенных артерий

- Задняя большеберцовая артерия - a.tibialis posterior(а) и т ыльная артерия стопы - a.dorsalis pedis (б).Задняя большеберцовая артерия пальпируется ниже и позади внутренней лодыжки, у здоровых лиц пульсация определяется одинаково хорошо.

Рис. 2.8.9 Пальпация задних большеберцовых артерий и тыльной артерии стопы

Тыльная артерия стопы является продолжением передней большеберцовой артерии и у большинства людей легко доступна исследованию, так как лежит поверхностно под кожей. Она идет по тылу стопы от средины голеностопного сустава по направлению к первому межпальцевому промежутку и пальпируется на линии, соединяющей середину расстояния между лодыжками и первый межпальцевой промежуток. Тыльная артерия стопы пальпируется у всех пациентов, кроме лиц с аномалией расположения, что бывает, как правило, лишь с одной стороны и не является патологией.

Исследование артериального пульса смотри в методичке семиотика и синдромология в кардиологии).

Осмотр и пальпация вен

Более доступны такому исследованию поверхностные вены, о функциональном состоянии глубоких вен судят лишь по косвенным признакам, выявленным с помощью осмотра и аускультации.

Выраженность поверхностных вен у каждого пациента индивидуальна. Поверхностные вены у мужчин легко просматриваются через кожу, особенно на конечностях, у женщин они заметны меньше, что в значительной степени зависит от развитости подкожной жировой клетчатки, а также от особенностей строения венозной системы у женщин. Вены лучше видны у астеников, а у лиц с пониженным питанием вены видны даже на животе, на груди, но, что очень важно, здесь они никогда не возвышаются над уровнем кожи. С диагностических позиций наибольшее значение имеет оценка состояния поверхностных вен шеи, нижних конечностей, а также выраженность венозной сети на груди, животе, состояние вен прямой кишки в области ануса.

При осмотре вен обращается внимание на следующие элементы:

· выраженность венозного рисунка верхней и нижней половины тела в сравнении;

· выраженность венозного рисунка на отдельных частях тела: на шее, на верхних и нижних конечностях, на груди, на животе;

· диаметр наиболее крупных вен;

· степень извитости вен на конечностях, на груди, на животе;

· отсутствие или наличие локального расширения или выбухания вены над поверхностью кожи (варикозный узел);

· цвет кожных покровов в бассейне исследуемой вены: обычный, цианотичный, распространенное или локальное покраснение вдоль вены, пигментация, ее локализация и распространенность;

· состояние трофики кожи: нормальная трофика, истончение кожи, наличие язв на стопах, голенях, наличие признаков экземы, гангрены;

· величина окружности верхних и нижних конечностей на разных уровнях измерения;

· состояние двигательной функции конечности (нормальная, ограничение движений из-за боли, отека);

· симметричность выявленных признаков, даже незначительная их асимметрия на любом участке тела, особенно на конечностях требует углубленного исследования и исключения венозной патологии.

У здорового человека объем левой и правой верхних, левой и правой нижних конечностей одинаковый, венозный рисунок на них развит умеренно, соответственно полу, степени питания, физической активности пациента. Цвет кожи, ее трофика на конечностях нормальные и не отличаются от цвета кожи и трофики других частей тела. Двигательная функция конечностей не нарушена. На шее, на груди, на животе, в области ануса вены не видны. Во время и после физической нагрузки выраженность венозного рисунка заметно увеличивается на непродолжительное время. Вены шеи переполняются также при повышении внутригрудного давления: пении, натуживании, кашле, удерживании тяжести и других физических напряжениях.

Патология веннередко сопровождается:

· увеличением объема всей конечности или ее дистальной части за счет отека. Из-за него конечность теряет типичные очертания. На нижних конечностях отек может доходить до паховой складки, нередко одновременно отмечается отек ягодицы, что характерно для тромбоза подвздошно-бедренной вены. Если имеется отек от колена и ниже, то это связано с тромбозом глубоких и поверхностных вен голени. Тромбоз только глубоких вен отеком может не сопровождаться, если сохранена проходимость поверхностных вен. При нарушении проходимости вены ниже уровня тромба и места сдавления возникает диффузный или пятнистый цианоз конечности, реже бледность, при хроническом течении заболевания - гиперпигментация, особенно часто это бывает на голенях. По ходу вен может быть разлитая или тяжистая гиперемия, отек тканей, что является признаком флебита. Нарушение трофики кожи проявляется ее истончением, сухостью, нередко возникновением сухой или мокнущей экземы. Редко, но возможно развитие венозной гангрены, что наблюдается при тотальной окклюзии вен конечности. Переполнение вен, усиленная их извитость, очаговое расширение характерно для варикозной болезни.

Отек и цианоз нижней половины тела бывает при тромбозе нижней полой вены, одновременно можно видеть расширение подкожных вен конечностей и передней брюшной стенки. Все это сопровождается ограничением движений в нижних конечностях из-за отека и боли.

· Отек и цианоз верхней конечности, усиление венозного рисунка наблюдается при нарушении проходимости подключичной вены при тромбозе и сдавлении сосуда опухолью, увеличеным лимфоузлом, рубцами.

· Усиленная венозная сеть на передней поверхности грудной клетки бывает при нарушении оттока в системе верхней полой вены, а также при выраженной дилатации правого желудочка и слипчивом перикардите.

· Резко развитая венозная сеть передней брюшной стенки, особенно вокруг пупка, является типичным признаком нарушения венозного кровотока в системе воротной вены, а также в системе нижней полой вены, реже - в верхней полой вене.

· Синюшные узловые образования в области ануса, нередко кровоточащие - типичный признак варикозно расширенных геморроидальных вен.

Пальпация вен уточняет данные осмотра, она позволяет оценить степень эластичности и проходимости вен, определить локальную температуру кожи.

Ощупывание вен проводится конечными фалангами правой руки, их располагают над исследуемым участком вены и легко погружают в ткани. Таким образом, вена исследуется на всем протяжении. Обращаем внимание на недопустимость сильного давления и массирующей пальпации в области расширенных и уплотненных вен, в области варикозных образований, что опасно отрывом тромба и возникновением тромбоэмболии легочной артерии.

Отечность кожи и подкожной клетчатки определяется осторожной компрессией указательным или большим пальцем в области лодыжек, передней поверхности большеберцовой кости и на других участках, но только не над венами.

Здоровые веныэластичны, легко пережимаются пальцами, кровь из них легко отжимается, пальпация вен безболезненная. Отечности кожи и подкожной клетчатки в бассейне исследуемых вен у здоровых нет.

При патологии венс нарушением их проходимости, ухудшении оттока крови (флебит, тромбоз, сдавление вены) выявляется отечность кожи и подкожной клетчатки в бассейне заинтересованного сосуда, трофические расстройства вплоть до венозной гангрены. Наличие уплотнения по ходу вены с повышением местной температуры и выраженной болезненностью при пальпации характерно для воспаления вен - флебита. Расширенные, извитые, напряженные вены тугоэластической консистенции, вены с плотными стенками, нередко спаянными с окружающими тканями и узловыми расширениями свидетельствуют о варикозной болезни. При надавливании пальцем на венозный узел он легко опорожняется и на поверхности кожи образуется углубление, которое легко заполняется кровью вновь.

Исследование венного пульса

Венным пульсом называется периодическое колебание объема вен (набухание и их спадение), связанное с работой сердца. Эти колебания заметны лишь на венах вблизи сердца- на наружных яремных венах. Венный пульс выявляется визуально, пальпаторно его определить невозможно, так как давление в венах низкое, а стенка венозного сосуда напряжена слабо, поэтому никаких пальпаторных ощущений не бывает. Колебание объема вены (набухание и спадение) обусловлены перепадом давления в сосуде, что отражает состояние притока к правому предсердию.

При нормальном притоке венозной крови к правому предсердию и нормальном функционировании сердца югулярные вены у здорового человека, находящегося в покое в вертикальном положении, не заметны.Значительное их наполнение (переполнение) наступает при спровоцированном повышении внутригрудного давления, что приводит к замедлению притока крови к правому отделу сердца. Это можно видеть при натуживании, кашле, пении, при подъеме тяжести. В горизонтальном положении у многих здоровых людей отмечается наполнение наружной югулярной вены на одну треть ее длины над ключицами.При вставании это наполнение исчезает.

Набухание яремных вен при отсутствии перечисленных провоцирующих факторов свидетельствует о патологии, о периферическом застое, об ухудшении оттока крови из правого желудочка, что наблюдается при некоторых пороках сердца в период декомпенсации, тяжелой легочной патологии, нарушении оттока в системе легочной артерии.

Кроме переполнения вен возможна их пульсация. Этот феномен не бывает резко выраженным, чтобы его обнаружить необходимо особо внимательное исследование. Существует 3 типа венозной пульсации - сердечная, передаточная и дыхательная.У здорового человека возможны лишь два вида венозной пульсации - сердечная и передаточная.

Сердечная пульсация югулярных венсовпадает с фазами сердечного цикла. У здорового человека, находящегося в горизонтальном положении, можно заметить периодическое, плавное, синхронное с систолой желудочков, спадение югулярной вены над ключицей, а во время диастолы желудочков эта вена наполняется. Спадение вены во время систолы желудочков получило название отрицательного венного пульса.

Колебания наполнения югулярной вены связаны с тем, что во время систолы желудочков правое предсердие находится в диастоле и пассивно заполняется кровью из полых вен, югулярные вены при этом спадаются. В период диастолы желудочков и систолы правого предсердия происходит сокращение мышечного кольца у устья полых вен, на короткое время отток крови из вен в предсердие прекращается, вены наполняются кровью. Таким образом, наполнение вен происходит в систолу предсердия, но в диастолу желудочка. В систолу желудочков вены спадаются, что и называется отрицательным венным пульсом.

Положительный венный пульс, то есть видимое наполнение югулярных вен в систолу желудочкову здоровых не бывает.Он наблюдается при неполном закрытии в систолу трикуспидального клапана за счет регургитациикрови из правого желудочка в правое предсердие и полые вены (между правым предсердием и полыми венами нет клапана), а также при выраженном венозном застое в большом круге кровообращения. Положительный венный пульс можно хорошо наблюдать при выполнении следующего приема. Пациент сидит или стоит. Врач указательным пальцем пережимает наполненную наружную югулярную вену над ключицей, затем не отрывая пальца, скользящим движением вверх (примерно 8-10 см) отжимает из нее кровь, наблюдая за состоянием наполнения отрезка вены над ключицей. Если в верхней полой вене будет высокое давление, то отрезок вены над ключицей моментально заполнится и может положительно пульсировать.

Рис. 2.8.10 Исследование венного пульса

Передаточная пульсация наружных яремных венобусловлена передачей пульсовых волн с сонных артерий на боковые кожно-мышечные слои шеи, вместе с которыми колеблются и вены. Она может быть видна у здоровых при волнении, после физической нагрузки, у легко возбудимых людей, то есть во всех случаях, когда гемодинамика имеет черты гипердинамического типа.

Истинный венный пульс от передаточной пульсации с сонных артерий можно отличить по следующим признакам:

· венная пульсация медленная, пульсация сонных артерий более энергичная с вовлечением окружающих сосуд тканей;

· венный пульс не дает пальпаторных ощущений, в то время как пульсация сонных артерий воспринимается как толчок, удар;

· у здоровых в систолу желудочков югулярные вены спадаются, сонная же артерия при прохождении пульсовой волны расширяется;

· при наблюдении за пульсом на лучевой артерии у здоровых его волна совпадает со спадением вены и расширением сонной артерии;

· при сдавлении пальцем наружной югулярной вены и отжатием из нее крови движением вверх, положительная венная пульсация будет локализовываться над ключицей ниже пальца, передаточная пульсация сонной артерии будет заметна выше и ниже места пережатия.

Передаточная венная пульсация отмечается при НЦД гипертензионного типа, гипертонической болезни, при недостаточности аортального клапана.

Дыхательная пульсация.Ее правильнее было бы назвать не пульсацией, а наполнением. Она проявляется колебаниями наполнения вен в зависимости от фазы дыхания. На вдохе вены спадаются, так как возникающее отрицательное внутригрудное давление способствует присасыванию крови к правому предсердию. На выдохе внутригрудное давление повышается, что препятствует оттоку крови из вены, в результате чего вены переполняются.

У здоровых дыхательная пульсация не заметна. Четко видимой дыхательная пульсация становится при заболеваниях, сопровождающихся повышением внутригрудного давления: выраженная эмфизема, пневмоторакс, плеврит, а также при венозном застое в большом круге кровообращения, сдавлении верхней полой вены.

Аускультация сосудов

Аускультация артерий

Выслушиванию доступны магистральные артериальные сосуды и сосуды среднего калибра, мелкие артерии из-за отсутствия информации не выслушиваются. Выслушивание артерий проводится с учетом их индивидуальной топографии. При аускультации артерий необходимо четко придерживаться установленных точек (мест) наилучшей аускультации для каждого сосуда, обычно это места наиболее поверхностного расположения сосуда. Однако возможны индивидуальные анатомо-топографические варианты расположения сосуда, поэтому перед аускультацией обязательно необходимо (где это возможно) найти пальпаторно место наибольшей пульсации, куда и устанавливается фонендоскоп.

Важнейшим условием выслушивания сосудов является правильное положение фонендоскопа: он устанавливается непосредственно над сосудом или местом его проекции на поверхность тела с легким давлением. Избыточное давление приводит к сжатию сосуда и вызывает стенотический эффект - систолический шум сдавления. При полном пережатии сосуда шум исчезает и нередко появляется ложный систолический тон за счет удара пульсовой волны. Неумелая аускультация может создать ложное представление о патологии. Сосуды верхней половины тела выслушиваются в вертикальном положении пациента. Брюшная аорта, почечные и подвздошные сосуды, артерии нижних конечностей выслушиваются в горизонтальном положении пациента. При аускультации сосудов шеи могут быть слышны дыхательные шумы, поэтому надо просить пациента задерживать дыхание. Выслушивать живот необходимо до пальпации, по крайней мере, до глубокой, чтобы не усилить кишечные шумы, которые часто мешают аускультации слабых сосудистых шумов. В положении пациента лежа на спине иногда можно выслушать шум вследствие перегиба некоторых артерий, поэтому обязательно надо повторить исследование в вертикальном положении пациента. У тощих пациентов с неглубокой брюшной полостью даже при легком давлении стетоскопом на переднюю брюшную стенку может появиться шум, обусловленный сдавливанием аорты. В таком случае также надо повторить аускультацию в вертикальном положении пациента.

Точки аускультации артерий

Описанные стандартные точки аускультации артерий довольно условны, было бы правильнее говорить о зонах аускультации, в которых исследующий находит точку максимальной громкости.

Рис. 2.8.11 Точки аускультации артерий

1. - сонная артерия, область ее бифуркации и начальный отдел внутренней сонной артерии,

2. - начальный сегмент общей сонной артерии,

3. - подключичная артерия выслушивается с двух сторон,

3А - позвоночная артерия,

4. - аорта

5. - точка выслушивания диастолического шума при недостаточности аортального клапана и при аневризме восходящей части аорты; выслушивание внутренних грудных артерий проводится вдоль грудины на 2 см наружу от ее края,

6. - брюшная аорта и чревный ствол,

7-8. - почечные артерии,

9. - брюшная аорта,

10. - подвздошная артерия,

11 - бедренная артерия,

12 - подколенная артерия

13 - локтевая артерия.

Принято выслушивать артерии в следующих точках:

· дуга аорты – в яремной ямке,

· общие сонные артерии – под углом нижней челюсти между гортанью и кивательной мышцей, а также на всем протяжении от нижнего конца кивательной мышцы до этой точки,

· позвоночные артерии – по наружному краю кивательной мышцы на 2 см выше ключицы,

· подключичные артерии – чуть выше ключицы кнаружи от кивательной мышцы, а также в ямке Моренгейма (подключичная ямка),

· подмышечные артериии – в местах, где они пальпируются,

· плечевые артерии – по ходу sulсus bicipitalis medialis (медиальная борозда плеча) и в локтевом сгибе. Проводится при вытянутых в стороны руках пациента в положении супинации или слегка согнутых в локтевых суставах,

· нисходящая грудная аорта – слева от остистых отростков позвонков, начиная от первого грудного вниз до поясничного отдела позвоночника,

· брюшная аорта – от мечевидного отростка до бифуркации аорты чуть левее срединной линии (приблизительно до уровня на 1-2 см ниже пупка),

· чревный ствол – сразу под мечевидным отростком,

· почечные артерии выслушиваются спереди со стороны брюшной стенки и сзади в поясничной области, исследование проводится в горизонтальном положении пациента.

При выслушивании спереди фонендоскоп принято устанавливать чуть ниже проекции почечных артерий, используя 3 точки:

1 - 2-3 см выше пупка по белой линии;

2 – на уровне пупка у краев прямых мышц живота;

3 - у наружных краев прямых мышц на уровне средины расстояния от мечевидного отростка до пупка.

Рис. 2.8.12 Точки аускультации почечных артерий

Почечные артерии выслушиваются на выдохе пациента с задержкой дыхания на 15-20 с.

Сзади почечные артерии выслушиваются в поясничной области в проекции треугольника Пти, который ограничен спереди краем наружной косой мышцы живота, сзади - латеральным краем широчайшей мышцы спины, снизу - гребнем подвздошной кости.

· общие и наружные подвздошные артерии – между пупком и точками пальпации бедренных артерий,

· бедренные артерии – в точках их пальпации, приблизительно между внутренней и средней третями пупартовой связки,

· подколенные артерии – в подколенных ямках, в точках пальпации артерий.

Кроме этих артерий, при подозрении на коарктацию аорты выслушиваются межреберные артерии (точки аускультации сзади в межреберных промежутках, где они пальпируются) и внутренние грудные артерии (по линии от грудинно-ключичного сочленения до точки пересечения окологрудинной линии с реберной дугой).

При аускультации артерий среднего калибра, расположенных вблизи сердца ( подключичные, сонные ), у здоровых людей можно выслушать 2 тона: первый - тихий, слабый, второй - более громкий:

- I тон имеет местное происхождение, он возникает в момент прохождения пульсовой волны при внезапном растяжении и напряжении артерии;

- II тон - это проведенный II тон от аорты и легочной артерии, возникший при закрытии клапанов аорты и легочной артерии.

На отдаленных артериях тоны у здоровых обычно не выслушиваются, лишь иногда можно прослушать один систолический тон на плечевой и бедренной артериях. При лихорадке, тиреотоксикозе, выраженном уплотнении аорты у пожилых, аортальном стенозе, аневризме аорты систолический тон на артериях среднего калибра выслушивается часто, иногда он слышен даже на артерии тыла стопы. При аортальной недостаточности и незаращении артериального протока на бедренной и плечевой артерии можно услышать двойной тон Траубе.Он обусловлен резким колебанием сосудистой стенки в систолу и диастолу.

У здоровых людей при правильной установке фонендоскопа никаких шумов на периферических артериях не выслушивается. Патологические (истинные) шумынад артериями могут быть проводными и местными. Проводные шумы- это стенотические шумы при пороках сердца (аортальный стеноз, стеноз легочной артерии), коарктации и аневризме аорты, сдавлении магистральных сосудов. Такие шумы хорошо проводятся по току крови, особенно на близлежащие сосуды, они выслушиваются на сонных, подключичных, межреберных артериях, на брюшной аорте.

Местный шумвозникает при сдавлении артерии извне опухолью, рубцом, увеличенным лимфоузлом, ребром, а также при локальном сужении сосуда из-за утолщения стенки артерии (артериит, кальциноз), пристеночного тромба, атероматозной бляшки. Из-за перечисленных факторов у места сужения сосуда возникают турбулентные потоки, рождающие систолический шум. Иногда за сужением сосуда образуется его расширение(аневризма), что усиливает турбулентность. Шум легко возникает или усиливается при сочетании стеноза сосуда с ускоренным кровотоком и анемией. При диагностике порока сердца аортальной недостаточности используется особый прием - выявление двойного (систоло-диастолического) шума Виноградова-Дюрозье. Для этого необходимо фонендоскопом умеренно пережать исследуемую артерию (бедренную, плечевую) до появления систолического (стенотического) шума. Если имеется аортальная недостаточность, то в диастолу, вслед за систолическим шумом будет диастолический шум. Принято считать, что он обусловлен обратным током крови в диастолу. Если аортальной недостаточности нет, то будет только систолический шум.

Аускультация вен

При аускультации вен у здоровых людей не выявляются какие-либо звуковые феномены (мы не слышим ни тонов, ни шумов), поскольку в норме скорость тока крови в венах слишком мала и равномерна. В патологических же условиях в венах возникает шум. Этому способствуют те же факторы, что и при возникновении шумов в сердце или в артериях. Из всех венных шумов наиболее важное диагностическое значение имеет так называемый «шум волчка», часто выслушиваемый над яремными венами при анемиях. Свое название он получил из-за сходства с шумом, производимым вертящимся волчком. Причиной его появления служат свойственные анемиям уменьшение вязкости крови и увеличение скорости ее тока. Следует помнить, что у пожилых людей даже при тяжелых анемиях «шум волчка» обычно не выслушивается. Это объясняется тем, что в данном возрасте стенки вен обладают низкой способностью к колебаниям. Для выявления «шума волчка» фонендоскоп следует приставить (не надавливая) к месту выслушивания яремной вены на шее между обеими ножками грудинно-ключично-сосковой мышцы (лучше всего в вертикальном положении больного стоя или сидя). Беспрерывно дующий или жужжащий шум волчка ритмически усиливается в момент систолы или диастолы желудочков, а также во время вдоха, при повороте головы в противоположную сторону. На правой яремной вене шум слышен гораздо лучше, чем на левой.

На шее могут одновременно выслушиваться артериальные и венные шумы. Для дифференциальной диагностики надо убрать венный шум, прижав пальцем кивательную мышцу, которая сдавит внутреннюю яремную вену.

ПРИМЕРНЫЙ ПЕРЕЧЕНЬ МЕТОДОВ ОБСЛЕДОВАНИЯ БОЛЬНЫХ

ПРИ НЕКОТОРЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ

Всем больным, независимо от характера заболевания, необходимо провести следующее обследование:

1. Клинический анализ крови.

2. Клинический анализ мочи.

4. Реакция Вассермана,

5. Электрокардиограмма в 12 отведениях.

6. Рентгенография органов грудной клетки (или флюорография).

Другие исследования производят в зависимости от характера заболевания, причем возможность использования каждого из перечисленных методов определяется с учетом показаний и состояния больного в момент обследования.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 5 6 7 8 910