КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ СИНДРОМЫ

На основании результатов проведенных исследований выделяются дополнительные синдромы и/или уточняются ранее выделенные синдромы.

КЛИНИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

Вначале нужно написать обоснование клинического диагноза. Например: на основании данных анамнеза (указать, каких именно), данных объективного обследования (указать), лабораторных и инструментальных исследований (указать изменения) сформулирован клинический диагноз: …

Клинический диагноз формулируется развернуто, с указанием основного заболевания, его осложнений, сопутствующих заболеваний, в соответствии с общепринятыми классификациями:

1. Развернутый диагноз основного заболевания в терминах МКБ-10;

· давность заболевания: для острых заболеваний по возможности точная дата, для некоторых хронических заболеваний - дата настоящего обострения;

· этиология (если установлена);

· стадия (фаза) развития заболевания;

· при остром заболевании выделяется степень тяжести: легкая, средней тяжести и тяжелая (оценивается по совокупности данных анамнеза, объективного обследования, результатам лабораторных и инструментальных методов);

· формулировка некоторых диагнозов предполагает включение клинико-лабораторных синдромов, являющихся основными проявлениями данного заболевания (например: при циррозе печени это портальная гипертензия, гиперспленизм и др). В окончательном клиническом диагнозе указывается степень их выраженности.

2. Осложнения основного заболевания (перечисляются в порядке их значимости, т.е. влияния на клиническое течение заболевания).

З. Развернутый диагноз сопутствующих заболеваний.

Пример формулировки клинического диагноза:

1.основной диагноз: Внебольничная левосторонняя нижнедолевая пневмония пневмококковой этиологии, средней степени тяжести, стадия разгара.

2. осложнение основного заболевания: Острая дыхательная недостаточность 1 степени. Левосторонний выпотной плеврит.

3. сопутствующее заболевание: Язвенная болезнь желудка, ремиссия.

6. ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ.

1. Режим: свободный, палатный, постельный. Свободный режим назначается при удовлетворительном состоянии, палатный – при состоянии средней тяжести, постельный – при тяжелом состоянии больного.

2. Диета. В настоящее время в государственных лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации используются варианты диет согласно Приложению № 4 Приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 N 330. Наиболее часто используются следующие диеты: ОВД – общий вариант диеты, ОВД 1 – без сахара (при сахарном диабете), ОВД 2 – без соли (при артериальной гипертензии); ЩД – щадящая диета, ЩД без сахара, ЩД без соли; ВБД – высокобелковая диета, ВБД 1 – без сахара, ВБД 2 – без соли. По показаниям назначают зондовую, низкокалорийную и другие специализированные диеты.

3. Медикаментозное лечение. Варианты лечения: этиологическое – если известна этиология возбудителя заболевания; патогенетическое – направленное на механизмы развития данного заболевания согласно современным представлениям о его патогенезе; симптоматическое – направленное на отдельные симптомы заболевания; паллиативное – направленное на улучшение качества жизни, а не на её продление (назначается в случае неизлечимого заболевания, обычно онкологического с множественными метастазами). Студент должен написать лечение в виде рецептов с указанием группы препаратов и цели назначения.

4. Физиолечение (ингаляции, УФО, массаж и др).

7. ЭПИКРИЗ

Основные виды эпикризов: этапный (пишется каждые 7-10 дней во время госпитализации, отражает динамику состояния, обследования и лечения); переводной (при переводе в другое отделение в пределах одного лечебно-профилактического учреждения); эпикриз на врачебную комиссию или медико-социальную экспертизу; выписной (при выписке из стационара); посмертный. В учебной истории болезни нужно написать выписной эпикриз.

Выписной эпикриз представляет собой краткое описание всей истории болезни и включает:

· ФИО больного, дата поступления и дата выписки.

· Окончательный клинический диагноз.

· Жалобы при поступлении (кратко).

· Основные анамнестические данные (кратко), дающие представление о давности, характере и особенностях течения заболевания и его осложнениях, а также сведения о перенесенных и сопутствующих заболеваниях.

· Симптомы, выявленные при проведении физикальных методов исследования (общем осмотре, детальном обследовании по системам).

· Данные лабораторных и инструментальных методов исследования, подтверждающие синдромы (представить в цифрах).

· Выделенные клинико-лабораторные синдромы.

· Обоснование клинического диагноза.

· Проведенное лечение.

· Отразить динамику симптомов заболевания в результате проведенного лечения.

· Состояние больного при выписке.

· Рекомендации по дальнейшему наблюдению и/или лечению.

· Прогноз (для жизни, выздоровления, трудовой деятельности).

КОНТРОЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

1. Перечислите разделы истории болезни (с.16-33)

2. Дайте определение основных жалоб (с. 5)

3. Укажите разделы анамнеза заболевания (с.13)

4. Какие моменты отражаются в анамнезе жизни (с. 17)

5. Перечислите и напишите формулы антропометрических индексов, определяемых при оценке телосложения (с. 21)

6. Напишите формулу определения индекса Кетле и укажите значимость его при обследовании пациента (с. 21)

7. Перечислите характеристики периферических лимфоузлов определяемые при их пальпации (с. 22)

8. Из каких пунктов состоит предварительный диагноз (с. 31-32)

9. Вспомните, на каком этапе написания истории болезни описывается лечение (с.33)

10. Укажите основные разделы эпикриза (с.34).

ТЕСТОВЫЕ ЗАДАНИЯ

(Выберите один или несколько правильных ответов)

1. Укажите тип температурной кривой: У больного отмечаются суточные колебания температуры тела в пределах 37, 0 - 39, 0⁰С.

1) перемежающаяся лихорадка

2) постоянная лихорадка

3) возвратная лихорадка

4) послабляющая лихорадка

5) истощающая (гектическая) лихорадка

2. Укажите тип лихорадки: у больного в течение 1 недели отмечается лихорадка в пределах 38, 0 -38, 8 ⁰С.

1) перемежающаяся лихорадка

2) постоянная лихорадка

3) возвратная лихорадка

4) послабляющая лихорадка

5) истощающая (гектическая) лихорадка

3. Укажите вид комы. Больной в бессознательном состоянии. Кожа бледная, лицо одутловатое, веки набухшие, под глазами отеки. Дыхание глубокое, редкое, шумное. Изо рта - запах аммиака.

1) кетоацидотическая кома

2) печеночная кома

3) уремическая кома

4) гипогликемическая кома

4. Вынужденное положение пациент принимает

1) для облегчения своих страданий

2) в состоянии комы

3) при любом заболевании легкой и средней степени тяжести

5. Объясните происхождение следующих симптомов, выявляемых при общем осмотре: «сосудистые звездочки», «печеночные ладони»

1) геморрагический синдром

2) обезвоживание организма

3) гиперэстрогенемия

4) сидеропенический синдром

5) нарушение синтетической функции печени

6. Объясните происхождение ангулярного стоматита и трещин кожи, выявляемых при общем осмотре

1) геморрагический синдром

2) обезвоживание организма

3) гиперэстрогенемия

4) сидеропенический синдром

5) нарушение синтетической функции печени

7. Основные жалобы больных с поражением органов дыхания

1) одышка, кашель, кровохарканье

2) одышка, отеки, боли в грудной клетке

3) одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке

4) одышка, кашель, кровохарканье, боли в грудной клетке, лихорадка

8. Определите характер дыхания: ритмичные, глубокие дыхательные движения, которые чередуются с продолжительными дыхательными паузами

1) дыхание Биота

2) дыхание Куссмауля

3) дыхание Чейн - Стокса

4) дыхание Грокка

2. Дайте название формы грудной клетки:

Отмечается расширение поперечного и передне-заднего размера грудной клетки, короткая шея. Отношение передне-заднего размера к боковому около 1, 0. Надключичные ямки сглажены. Эпигастральный угол тупой. Направление ребер горизонтальное. Межреберные промежутки широкие, при дыхании в задненижних отделах отмечается их втяжение. Лопатки плотно прилегают к грудной клетке.

1) паралитическая

2) эмфизематозная

3) астеническая

4) гиперстеническая

10. Топографическую перкуссию легких проводят

1) только по ребрам

2) только по межреберьям

3) по ребрам и межреберьям

11. Укажите наиболее характерные изменения перкуторного звука при воспалительном уплотнении легочной ткани

1) абсолютно тупой (бедренный) или притупленный звук

2) ясный легочный звук

3) тимпанический звук

4) притупление с тимпаническим оттенком

5) коробочный звук

12. С какой целью используется покашливание как дополнительный прием при аускультации легких?

1) для отличия шума трения плевры от крепитации и хрипов

2) для выявления скрытой бронхиальной обструкции

3) для отличия сухих хрипов от влажных хрипов

4) для отличия хрипов от крепитации или шума трения плевры

5) для лучшего выслушивания патологического бронхиального дыхания

13.У больного при осмотре выявлено ожирение. При исследовании голосового дрожания оно будет:

1) усиленным

2) ослабленным

3) оно не изменится

14. Какие изменения при осмотре характерны для гипертрофии и дилатации левого желудочка?

1) патологическая пульсация во II-III межреберье слева от грудины

2) пульсация шейных вен

3) сердечный толчок

4) смешение верхушечного толчка влево и вниз

5) пульсация в яремной ямке

15. Смещение правой границы сердца вправо обусловлено:

1) увеличением левого предсердия

2) дилятацией легочной артерии

3) увеличением правого предсердия

4) эмфиземой легких

16. Где в норме расположена верхняя граница относительной тупости сердца?

1) на уровне II ребра

2) на уровне II межреберья

3) на уровне III ребра

4) на уровне III межреберья

5) на уровне IV ребра

17. У больного с выраженной анемией (Hb 50 г/л) на югулярной вене в систолу и в диастолу выслушивается шум, более громкий в диастолу. Как называется этот шум?

1) шум Флинта

2) «шум волчка»

3) шум Кумбса

4) шум Грэхем-Стилла

5) функциональный шум относительной недостаточности митрального клапана

18. Для хронической правожелудочковой сердечной недостаточности характерно:

1) одышка, цианоз

2) боли в правом подреберье

3) кашель и кровохарканье

19. При каком пороке сердца определяется симптом Мюссе?

1) аортальный стеноз

2) аортальная недостаточность

3) митральный стеноз

4) митральная недостаточность

20. Каковы ранние ЭКГ - признаки острого перикардита?

1) подъем сегмента ST

2) депрессия сегмента SТ

3) отрицательный зубец Т

21. Какие изменения языка можно обнаружить при атрофическом гастрите с выраженной секреторной недостаточностью?

1) язык обложен белым налетом

2) сухой язык (язык «как щетка»)

3) влажный розовый язык

4) «географический» язык

5) гладкий полированный язык с атрофией сосочков

22. Симптом Образцова, определяемый при пальпации кишечника - это:

1) ощущение плеска при пальпации слепой кишки

2) громкое урчание при пальпации слепой кишки

3) болезненность в илеоцекальной области

4) локальная болезненость слева и выше пупка

23. Положительный симптом Мерфи встречается при:

1) панкреатите

2) гастрите

3) холецистите

4) гепатите

24. Изжога, отрыжка, тошнота, рвота составляют характерный симптомокомплекс

1) кишечной диспепсии

2) желудочной диспепсии

3) билиарной диспепсии

25. Для гипотиреоза характерно все перечисленное, кроме

1) 1)сухость кожных покровов

2) склонность к запорам

3) сонливости

4) брадикардии

5) потери массы тела

26. К клиническим признакам тиреотоксикоза из ниже перечисленного относится

1) язык увеличен, речь замедлена

2) тахикардия, похудание, экзофтальм

3) увеличение массы тела, сонливость

27. Для острого лейкоза характерно наличие в анализе крови:

1) клеток Боткина Гумпрехта

2) Филадельфийской хромосомы

3) активных лей коцитов

4) лейкемического провала

5) лейкемоидной реакции

Ответы на тестовые задания

1-4	4-1	7-3	10-3	13-2	16-3	19-2	22-2	25-5
2-2	5-3	8-1	11-1	14-4	17-2	20-1	23-3	26-2
3-3	6-4	9-2	12-4	15-3	18-2	21-5	24-2	27-4

Ситуационные задачи

Задача 1

Больной Ж., 35 лет. Жалобы на кашель с незначительным количеством слизисто-гнойной мокроты, повышение температуры тела до 37, 4 – 37, 8⁰С, слабость, потливость.

Из анамнеза: заболел остро, четыре дня назад, после переохлаждения появился кашель, вначале сухой, затем с мокротой желтого цвета.

Объективно: состояние удовлетворительное. Кожные покровы обычной окраски. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. При перкуссии справа на уровне VII - VIII ребра от передней подмышечной до задней подмышечной линии притупление перкуторного звука, там же аускультативно: дыхание жесткое, влажные мелкопузырчатые хрипы. Над остальной поверхностью легких жесткое дыхание. ЧД 18 в минуту. Со стороны сердца без особенностей.

Задание:

1. Выделите симптомы, сгруппируйте их в синдромы.

2. Предварительный диагноз.

3. Какие сведения из анамнеза необходимо уточнить?

4. Какие изменения вы ожидаете при рентгенологическом исследовании легких, в анализе крови, мокроты?

Задача 2

Больной Л. 18 лет доставлен в стационар с жалобами на боли в горле при глотании, кровоточивость десен, слабость, озноб, повышение температуры до 38, 5 С, головокружение и одышку при незначительной физической нагрузке, похудел на 4 кг.

Из анамнеза: в течение 3 месяцев до поступления отмечал недомогание, быструю утомляемость, одышку при ходьбе. 5 дней назад появились боли в горле, лихорадка.

Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. На коже туловища и слизистой рта точечные геморрагии. Гнилостный запах изо рта, на миндалинах некротические налеты грязно-серого цвета. Пальпируются шейные и надключичные лимфатические узлы величиной с фасоль, безболезненные, неспаянные с окружающими тканями и кожей. Дыхание везикулярное. Пульс 112 ударов в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Левая граница сердца в 5 межреберьи по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, приглушены, систолический шум во всех точках. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 13-12-11 см. Селезенка пальпируется ниже реберной дуги на 3 см. плотная безболезненная.

Анализ крови:

эр-2, 5 х10 ¹²/л., Hb-68 г/л., ЦП-0, 88, тромбоциты – 82х10 ⁹/л., ретикулоциты – 0, 2 %, МСV–78 фл, MCH–28 пг, MCHC–32 г/дл, лейк.- 42х10⁹/л., п – 0 %, с – 8 %, лимфоциты - 60 %, базофилы - 0%, эозинофилы – 0 %, моноциты – 2 %, лимфобласты – 30 %, СОЭ-60 мм/ч.

Железо сыворотки – 18 ммоль/л, время кровотечения 12 мин.

Миелограмма: бластные клетки – 89%

Задание:

1. Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в синдромы.

2. Поставьте предварительный диагноз.

3. Оцените полноту данных анамнеза, какие сведения необходимо уточнить.

4. Составьте план обследования и укажите ожидаемые изменения.

5. Укажите принципы лечения.

Задача 3

Больной Б., 58 лет. Жалобы на одышку при незначительной физической нагрузке, тяжесть в правом подреберье, отеки на ногах.

Из анамнеза: считает себя больным в течение полугода, когда после перенесенного инфаркта миокарда появилась одышка. Последние два месяца - тяжесть в правом подреберье, в течение месяца отеки на ногах.

Объективно: состояние средней тяжести. Акроцианоз. ЧДД 26 в мин. Пульс 96 уд. в мин, ритмичный, слабого наполнения и напряжения. АД 100/70 мм рт.ст.. Над легкими в подлопаточных областях притупление перкуторного звука, там же дыхание ослаблено, незвучная крепитация. Печень выступает из-под правого края реберной дуги на 4 см, на ногах отеки.

Общий анализ крови: ЭР. - 5, 0*10 ¹² /л, Нв - 120 г/л, Лейк. - 4, 0*10⁹ /л, СОЭ - 6 мм/час, АЛТ - 0, 43 ммоль/л, АСТ - 0, 45 ммоль/л, холестерин – 8, 5 ммоль/л.

1. Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в синдромы.

2. Оцените ЭКГ.

3. Оцените полноту данных анамнеза, какие сведения необходимо уточнить.

4. Поставьте предварительный диагноз.

5. Составьте план обследования и укажите ожидаемые изменения.

⇐ Предыдущая 1 2 3 4 567 8 9 10 Следующая ⇒