|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Алгоритм решения ситуационных задач
Задача: Больной Л. 48 лет доставлен в стационар с жалобами на слабость, повышение температуры до 37, 1 С, одышку при обычной физической нагрузке. Из анамнеза: в течение нескольких месяцев до поступления отмечал недомогание, быструю утомляемость, одышку при ходьбе и субфебрильную температуру. Объективно: Кожные покровы и видимые слизистые бледные. Пальпируются шейные и надключичные лимфатические узлы справа величиной 2, 5-3 см, безболезненные, неспаянные с окружающими тканями и кожей, эластично - тестоватой консистенции. Дыхание везикулярное. Пульс 94 удара в минуту, АД 110/70 мм.рт.ст. Левая граница сердца в 5 межреберьи по среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичные, систолический шум во всех точках. Живот мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12-11-10 см. Селезенка 10-12 см. плотная безболезненная. Анализ крови: эр-2, 6 х10 12/л., Hb-71 г/л., ЦП-0, 88, тромбоциты – 190 х10 9/л., ретикулоциты – 0, 2 %, МСV–78 фл, MCH–28 пг, MCHC–32 г/дл, лейкоциты.- 54 х10 9/л., п – 0 %, с – 8 %, пролимфоциты – 2 % лимфоциты - 78 %, базофилы - 0%, эозинофилы – 1 %, моноциты – 2 %, лимфобласты – 9 %, СОЭ-62 мм/ч. Большое количество клеток Боткина- Гумпрехта Задание: 1. Выделите основные симптомы, объясните их патогенез, сгруппируйте их в синдромы. 2. Поставьте предварительный диагноз. 3. Составьте план обследования и укажите ожидаемые изменения. 4. Укажите принципы лечения. Пример решения задачи: 1) синдром лейкемической пролиферации – неудержимая пролиферация клеток кроветворной системы в костном мозге и вне его. Симптомы: - увеличение лимфоузлов (пальпируются шейные и надключичные лимфатические узлы) - синдром гепатомегалии (размеры печени по Курлову 12-11-10 см) - синдром спленомегалии (селезенка 10-12 см) - в анализе крови увеличение лейкоцитов.- 54 х10 9/л., лимфоцитов – 78 %, появление лимфобластов – 9 %, пролимфоцитов – 2% (бласты, созревающие и зрелые клетки) - в мазке крови большое количество клеток Боткина- Гумпрехта (раздавленные при приготовлении мазка неполноценные лимфоциты) 2) синдром опухолевой интоксикации – интоксикация организма резорбированными продуктами распада клеток Симптомы: - повышение температуры - слабость - повышение СОЭ 3) синдром анемический – снижение гемоглобина и эритроцитов вследствие угнетения нормального кроветворения. А - циркуляторно-гипоксический синдром – реакция организма на гипоксию тканей и нарушения тканевого метаболизма вызванные гипогемоглобинемией Симптомы: - слабость, одышка при физической нагрузке - кожные покровы бледные - тахикардия – как компенсаторная реакция, - систолический шум во всех точках аускультации сердца – обусловлен изменением реологических свойств крови. Б – гематологический синдром – специфические изменения в анализе крови вследствие угнетения нормального кроветворения Симптомы: - эр-2, 6 х10 12/л., Hb-71 г/л. (снижение гемоглобина и эритроцитов) – анемия - ЦП-0, 88 MCH–28 пг, MCHC–32 г/дл, (показатели в норме) – анемия нормохромная - МСV – 78 фл (норма) - анемия нормоцитарная - ретикулоциты 0, 2% - анемия гипорегенераторная. 4) синдром поражения миокарда: синдром кардиомегалии – увеличение размеров сердца в результате дистрофии миокарда при анемии и опухолевой интоксикации. Симптомы: - левая граница сердца расширена Предварительный диагноз: Хронический лимфолейкоз. Гипопластическая анемия средней тяжести. План обследования. - стернальная пункция - цитохимическое исследование бластных клеток для уточнения формы лейкоза - пункция лимфоузлов, селезенки, печени - УЗИ печени, селезенки - ЭКГ, ЭХОКС для подтверждения поражения миокарда и оценка сократительной способности миокарда - общий белок, белковые фракции, билирубин, трансаминазы для исследования функции печени - определение количества тромбоцитов, времени кровотечения (исключение геморрагического синдрома) - рентгенография грудной клетки (исключение поражения внутригрудных лимфоузлов) Принципы лечения: 1. Госпитализация в специализированный гематологический центр. 2. Диета № 15. 3. Химиотерапия – использование стандартизованных программ с использованием цитостатических препаратов, противоопухолевых антибиотиков, глюкокортикостероидов. 4. Лучевая терапия. 5. Устранение анемии.
ПРАВИЛА ОФОРМЛЕНИЯ ТИТУЛЬНОГО ЛИСТА ИСТОРИИ БОЛЕЗНИ:
ГЛАВА 2 ЧАСТНЫЕ ВОПРОСЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ПАЦИЕНТА КЛИНИЧЕСКАЯ ТОПОГРАФИЯ Для обозначения локализации визуально и пальпаторно определяемых образований, пульсаций и выпячиваний, а также с целью проекции на поверхность тела границ внутренних органов, перкуторных и аускультативных феноменов используют естественные анатомические ориентиры выступающие наружу кости, условные опознавательные линии и образуемые ими области. Выступающие наружу кости 1. Ключица (сlavicula) 2. Ребра (costae) b реберные дуги 3. Грудина (Sternum), рукоятка грудины (manubrium sterni), тело грудины (corpus sterni), мечевидный отросток (processus xiphoideus), соединение рукоятки с теломее (angulus Ludovici) 4. Остистые отростки позвонков; из них особое значение имеет отросток VII шейного позвонка, так как его всегда легко определить и с него ведут счет другим отросткам. 5. Лопатки (scapulae), их гребни (spina scapula) и углы (anguli scapularum) 6. Гребешки подвздошных костей(cristae ossis ilei) 7. Лобковое сочленение (symphysis ossium pubis) Ямки и области: 8. Яремная ямка – над рукояткой грудины 9. Надключичные ямки 10. Подключичные ямки 11. Подмышечные ямки 12. Межреберные промежутки 13. Межлопаточное пространство 14. Надлопаточные ямки 15. Подлопаточные ямки 16. Эпигастральная, или подложечная область 17. Пупочная область 18. Гипогастральная или поджелудочная 19. Подреберье правое и левое 20. Паховая область 21. Поясничная область Главные вертикальные линии Передняя поверхность грудной клетки 1. передняя срединная, непарная (linea media anterior) — проходит по середине грудины и далее через пупок до лобка; 2. грудинная, парная (l. sternalis dextra et sinistra) — проходит по правому и левому краям грудины; 3. окологрудинная, парная (l. parasternalis d. et sin.) — условная линия, проходящяя посередине между грудинной и срединно-ключичной (сосковой) линиями; 4. срединно-ключичная, у мужчин - сосковая, парная (l. medioclavicularis seu mamillaris d. et. sin.) - проходит через середину ключицы, у мужчин — через сосок;
Рис. 2.1.1. Вертикальные линии по передней поверхности грудной клетки Боковая поверхность грудной клетки 1. передняя подмышечная, парная (l. axillaris anterior d. et sin.) — проходит по переднему краю подмышечной ямки; 2. средняя подмышечная, парная (l. axillaris media d. et sin.) — проходит через центр(высшую точку) подмышечной ямки при поднятом до горизонтального уровня плече; 3. задняя подмышечная, парная (l. axillaris posterior d. et sin.) — проходит по заднему краю подмышечной ямки;
Рис. 2.1.2. Вертикальные линии по боковой поверхности грудной клетки Задняя поверхность грудной клетки 1. позвоночная, или задняя срединная, непарная (l. vertebralis seu mediana posterior) — проходит по остистым отросткам позвонков; 2. околопозвоночная, парная (l. paravertebralis d. et sin.) — условная линия, проходящая посередине между позвоночной и лопаточной линиями. 3. лопаточная, парная (l. scapularis d. et sin. ) — проходит через нижний угол лопатки при опущенных вниз руках; Области (парные): а – надлопаточная, б – межлопаточная, в – подлопаточная.
Рис. 2.1.3. Вертикальные линии и области по задней поверхности грудной клетки Горизонтальные опознавательные линии: 1. нижняя реберная (l. costalis inferior seu bicostalis) — соединяет наиболее низкие точки реберных дуг; 2. пупочная (l. umbilicalis) — проходит через пупок; 3. гребешковая (l. biiliaca seu cristarum) — соединяет передневерхние ости подвздошных костей.
Рис. 2.1.4. Топографические линии и области на брюшной стенке Пересечение нижней реберной (a) и гребешковой (б) линий с наружными краями прямых мышц (в) образует области живота. Области, расположенные между реберной дугой и нижней реберной линией: 1, 3 - правая и левая подреберные области — находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота; 2 - эпигастральная область — находится между наружными краями прямых мышц живота; 4 - подложечной областью - верхняя часть эпигастральной области, лежащая непосредственно под мечевидным отростком. Области, расположенные между нижней реберной и гребешковой линиями: 5, 7 - правая и левая боковые области (фланки живота) — находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота, граничат с поясничной областью по задним подмышечным линиям; 6 - пупочная область — находится между наружными краями прямых мышц живота; Области, расположенные ниже гребешковой линии: 8, 10 - правая и левая подвздошные области — находятся латеральнее наружных краев прямых мышц живота, снизу и снаружи они ограничены паховыми складками. 9 - надлобковая область — находится между наружными краями прямых мышц живота непосредственно над лонным сочленением. Для более точного обозначения локализации в указанных областях используют также продолжения вертикальных опознавательных линий передней и боковых поверхностей грудной клетки: передней срединной (белая линия живота); грудинной, окологрудинной, срединно-ключичной, передней, средней и задней подмышечных. Пересечение передней срединной и пупочной линий делит пупочную область на четыре квадранта: правые (верхний и нижний) и левые (верхний и нижний). Кроме того, выделяют также парные пупочно-остные линии, соединяющие пупок с правой и левой передне-верхними остями подвздошных костей. 2. ОСАНКА Под термином «осанка» принято понимать привычную позу человека, непринужденно стоящего с сомкнутыми пятками и разведенными под углом 45–50° носками стоп. Особенности осанки определяются измерениями и описанием тела человека во всей совокупности – с головы до ног: это положение головы и пояса верхних конечностей, изгибы позвоночника (в шейном, грудном и поясничном отделах), форма грудной клетки и живота, наклон таза, положение нижних конечностей, тонус мускулатуры, форма ног и стопы. Осанка зависит от многих причин. Она связана, во-первых, с состоянием мышечного аппарата, то есть со степенью развития мышц шеи, спины, груди, живота и нижних конечностей, а также с функциональными возможностями мускулатуры, ее способностью к длительному статическому напряжению. На осанку влияют эластические свойства межпозвонковых дисков, хрящевых и соединительно-тканевых образований суставов позвоночника (с этим, в свою очередь, связана подвижность позвоночника), а также таза и нижних конечностей. Важную роль играет форма стопы и ноги в целом. Нарушения осанки способствуют появлению чувства дискомфорта, болевых ощущений в теле, вызывают деформации скелета (особенно позвоночника, грудной клетки, плечевого пояса, таза), влекут поражения внутренних органов. При правильной осанке: · голова и туловище расположены на одной вертикали, · плечи развернуты, слегка опущены и находятся на одном уровне, · рельеф шеи (от козелка уха до края плеч) с обеих сторон симметричен, · грудная клетка спереди и сзади не имеет западаний или выпячивания, · лопатки не выпирают, · физиологическая кривизна позвоночника нормально выражена, · грудь приподнята (слегка выпячена), соски – на одной линии, · живот втянут, симметричен и пупок расположен по его центру, · уровень надплечий и гребешков подвздошных костей на одной горизонтальной линии, · линии талии с двух сторон одинаковые, · ноги выпрямлены в коленных и тазобедренных суставах, · стопа без деформаций с хорошо видимой выемкой со стороны внутреннего свода.
Рис. 2.2.1. Нормальная осанка Оценивая осанку, фиксируют следующие моменты. · Положение головы Находится ли она на одной вертикали с туловищем, или подана вперед, или наклонена набок (вправо или влево). · Состояние плечевого пояса 1) рельеф шеи – линия от козелка уха до края плеча одинаково выгнута с обеих сторон или одна сторона длиннее другой; 2) плечи – на одном уровне или одно плечо приподнято, а другое опущено; разведены плечи или поданы вперед, и если поданы, то одинаково или одно больше другого (такая асимметрия часто бывает у спортсменов – метателей, фехтовальщиков, боксеров и др.; отметим также, что резко поданные вперед плечи бывают у людей с развитой мускулатурой, это создает впечатление ложной сутуловатости, тогда как истинная сутулость связана с искривлением позвоночника); 3) лопатки – на одном уровне или одна выше; выступают ли, и если выступают, то одинаково или одна больше. · Позвоночник Имеет он нормальные физиологические изгибы или наблюдаются шейный и поясничный лордоз (выпуклость вперед), грудной и крестцово-копчиковый. В норме линия спины – волнистая, но глубина изгибов не должна превышать 3–4 см. НАРУШЕНИЯ ОСАНКИ Искривление позвоночника Отклонения от нормальной осанки называются нарушениями или дефектами осанки. Кифоз (выгнутость) и лордоз (вогнутость) ведут к сутулости, а сколиоз (изгиб) ведет к боковым искривлениям позвоночника. В основе таких дефектов чаще всего лежат нарушения правильной выраженности физиологических изгибов позвоночника и функциональные изменения опорно-двигательного аппарата. Так образуются порочные условно-рефлекторные связи, закрепляющие неправильное положение тела. Нарушение осанки может происходить в двух плоскостях – в сагитальной (вид сбоку) и фронтальной (вид прямо). Нарушения осанки в сагитальной плоскости связаны с отклонением от нормы физиологической кривизны позвоночника (увеличение или уменьшение кривизны). К нарушениям осанки, отражающим увеличение изгибов позвоночника, относятся: · сутуловатость – увеличение грудного кифоза (выгнутости) и уменьшение поясничного лордоза (вогнутости). При сутуловатой и круглой спине грудь западает, плечи, шея и голова наклонены вперед, живот выпячен, ягодицы уплощены, лопатки крыловидно выпячены. · лордотическая — круглая спина (тотальный, или сплошной, кифоз) – увеличение грудного кифоза (выгнутости) при полном отсутствии поясничного лордоза (вогнутости). Для компенсации отклонения центра тяжести от средней линии человек с такой осанкой стоит, как правило, с чуть согнутыми в коленях ногами. При кругло вогнутой спине голова, шея, плечи наклонены вперед, живот выступает, колени максимально разогнуты, мышцы задней поверхности бедер растянуты и истончены по сравнению с мышцами передней поверхности бедер. · кифотическая — кругло вогнутая спина – увеличение всех изгибов позвоночника, а также угла наклона таза. · выпрямленная — плоская спина – уплощение поясничного лордоза (вогнутости), при котором наклон таза уменьшен, а грудной кифоз выражен плохо. Грудная клетка при этом смещена вперед, нижняя часть живота выпячена, лопатки крыловидные – углы и внутренние их края отстают от спины. Плоская спина часто сопровождается боковыми искривлениями позвоночника – сколиозами.
Рис. 2.2.2. Нарушение осанки в сагитальной области: а) нормальная спина, б) сутуловатость, в) лордотическая, г) кифотическая, д) выпрямленная — плоская спина
Нарушения осанки во фронтальной плоскости Сколиоз — типичное нарушение осанки во фронтальной плоскости – асимметричная осанка, когда отсутствует симметрия между правой и левой половинами туловища. Позвоночник при этом представляет собой дугу, обращенную вершиной вправо или влево, а «треугольники талии» – пространство между локтевым суставом свисающей руки и талией – становятся разными в связи с тем, что одно плечо и лопатка опущены.
Рис. 2.2.3. Виды сколиоза
Нарушение формы ног При определении формы ног обследуемый соединяет пятки вместе и стоит, выпрямившись. В норме ноги соприкасаются в области коленных суставов, при О-образной форме коленные суставы не касаются, при Х-образной форме - один коленный сустав заходит за другой.
Рис. 2.2.4. Нарушение формы ног: 1 - нормальная - ось нижней конечности в норме. 2 - О-образная деформация нижней конечности (варусная). 3 - Х-образная деформация нижней конечности (вальгусная).
Нарушение формы стоп Стопа — орган опоры и передвижения. Различают стопу нормальную, уплощенную и плоскую. При осмотре стопы опорной поверхности обращают внимание на ширину перешейка, соединяющего область пятки с передней частью стопы. Кроме того, обращают внимание на вертикальные оси ахиллова сухожилия и пятки при нагрузке.
Рис. 2.2.5. Внешний вид стоп: а) отпечатки подошв в норме, б) отпечатки подошв при плоскостопии.
Нарушение осанки сопровождается расстройством деятельности всех внутренних органов. Люди с дефектами осанки имеют уменьшенную экскурсию грудной клетки и диафрагмы, небольшую жизненную емкость легких и колебания внутригрудного давления. Это, в свою очередь, неблагоприятно отражается на функции и сердечно-сосудистой, и дыхательной систем, приводит к снижению физиологических резервов, затрудняет работу организма в случае увеличения физической нагрузки (например, подъем на 3—5-й этаж). Слабость мышц живота и согнутое положение тела вызывают нарушения оттока желчи и перистальтики кишечника. Это, в свою очередь, приводит к нарушению пищеварительных процессов и зашлаковыванию организма, снижению иммунитета, простудным заболеваниям, быстрой утомляемости и головным болям. У людей с плоской спиной снижается рессорная функция позвоночника, что ведет к постоянным микротравмам головного мозга во время ходьбы, бега и других движений. Отсюда – быстрая утомляемость и частые головные боли. Сниженная устойчивость позвоночника к различным деформирующим воздействиям может способствовать и возникновению сколиоза. При нарушениях осанки мышцы, как правило, ослаблены, а их физическая работоспособность снижена. Это предрасполагает к появлению грыж в области живота и малого таза. ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ И КОНСТИТУЦИЯ Телосложение - это совокупность морфологических признаков (рост, вес, форма тела, развитие мышц, степень упитанности, строение скелета) и пропорциональности (гармоничности) физического развития. Рост больного определяется ростомером или антропометром. Различают рост низкий (131-154 см), ниже среднего (155-164 см), средний (165-174 см), выше среднего (175-194 см), высокий (195-200см). Рост выше 200 см - гигантизм, меньше 130 см - карликовость. Вес определяется медицинскими весами, окружность грудной клетки - сантиметровой лентой или рулеткой. Оценка физического развития в настоящее время проводится по специальным оценочным таблицам («шкалы регрессии»). Не потеряли своего значения и специальные индексы: Кетле, Бушара, Бругша, Пинье. Степень упитанности определяется уровнем развития мышц и подкожно-жирового слоя. Для оценки упитанности кожу захватывают в складку большим и указательным пальцем в области плеча, нижней трети грудной клетки, живота или бедра. При толщине кожной складки 2 см развитие подкожно-жирового слоя считается нормальным, менее 2 см - сниженным, более 2-3 см - повышенным. Конституция - это совокупность морфологических и функциональных особенностей организма, частично унаследованных, частично приобретенных в процессе жизни под влиянием окружающей среды. Различают три конституциональных типа: · Нормостенический - отличается пропорциональностью телосложения и занимает промежуточное положение между астеническим и гиперстеническим. Ключицы, над- и подключичные ямки умеренно выражены, ребра направлены умеренно косо вниз Соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки пропорционально и составляет 0, 65-0, 75, эпигастральный угол ≈ 90°, хорошо развита мускулатура;. · Астенический - преобладают продольные размеры тела: конечности и шея длинные, грудная клетка узкая, над- и подключичные ямки глубокие, ключицы резко контурируются, межреберные промежутки широкие, ребра направлены почти вертикально, надчревный угол менее 90°, мышцы развиты плохо. Паренхиматозные органы малых размеров, сердце «висячее», брыжейка длинная, нередко отмечается опущение почек, печени, желудка. Артериальное давление часто снижено, уменьшены секреции и перистальтика желудка, всасывательная способность кишечника, содержание гемоглобина в крови, число эритроцитов, уровень холестерина, кальция, мочевой кислоты, сахар. Эти люди легковозбудимы, чаще склонны к заболеваниям легких и желудочно-кишечного тракта, может быть повышение функции щитовидной железы, и некоторое снижение функции половых желез. · Гиперстенический тип характеризуется преобладанием массы над ростом. «Туловище относительно длинное», поперечные размеры преобладают над продольными. Конечности короткие, живот значительных размеров. Мышцы хорошо развиты, шея короткая, толстая; над- и подключичные ямки не выражены, ребра направлены горизонтально, межреберные промежутки узкие, надчревный угол больше 90°, соотношение переднезаднего и поперечного размеров грудной клетки более 0, 75; диафрагма стоит высоко. Все внутренние органы, за исключением легких, относительно больших размеров. Кишечник более длинный, толстостенный и легкий. Большое содержание в крови гемоглобина, эритроцитов и холестерина, гипермоторика и гиперсекреция желудка. Секреторная и всасывающая функции кишечника высокие. У этих лиц чаще выявляется нарушение липидного обмена, склонность к артериальной гипертензии и ИБС, желчнокаменной и мочекаменной болезни, несколько повышена функция половых желез и снижена - щитовидной железы. ОСМОТР ГОЛОВЫ При осмотре головы определяют вначале ее величину. Обращают внимание, не увеличены ли размеры головы (макроцефалия) или наоборот не уменьшены (микроцефалия). При осмотре необходимо также отмечать форму черепа. В норме голова имеет округлую форму, но при патологии череп может изменяться. - если происходит выпячивание в стороны теменных костей, голова приобретает квадратную форму — caput quadra turn; признак рахита; - «олимпийский лоб» - лоб с увеличенными лобными буграми за счет образования остеофитов; признак рахита; - ягодицеобразный череп (caput natiforme) формируется, если одновременно с выпячиванием теменных бугров имеется вдавливание вглубь шва между ними; вероятный признак врожденного сифилиса; - визуально (или пальпаторно) определяется плоский затылок; может быть одним из признаков рахита; - седловидная деформация головы — это вдавливание черепа в месте большого родничка; - при вытянутой голове вверх ( акроцефалия) говорят о башенном (англ. tower) черепе; это может быть появлением рахита, а иногда и врожденного сифилиса;
Рис. 2.4.1. Акроцефалия. - асимметричная деформация черепа: может быть, например, уплощение теменной кости с одной стороны и выпячивание ее с другой. При асимметрии формы головы, в истории болезниуказывается наличие деформации и описывается ее вид. Положение головы имеет диагностическое значение при шейном миозите, спондилоартрите и ряде других состояний, при которых может наблюдаться отклонение головы в одну сторону с ограничением ее подвижности. При некоторых заболеваниях отмечаются характерные движения головы: подергивания головы могут быть следствием нервных тиков, непроизвольные движения бывают при паркинсонизме, пульсирующие отклонения головы в такт сердечным сокращениям (симптом Мюссе) — при недостаточности аортального клапана. Популярное:
|
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-11; Просмотров: 1047; Нарушение авторского права страницы
