Фазы психотерапевтического процесса

Фаза	Цели	Средства
Определение показаний	Диагностическое обследование Выбор терапевтического метода	Беседа/анамнез Личностные и клинические

Построение терапевтических отношений

Проведение терапевтического обучения

Оценка результата терапии

Ролевое структурирование (объяснение и облегчение принятия пациентом его роли как пациента)

Формирование позитивных

ожиданий при изменениях

Построение терапевтического

союза

Передача знаний об общей

концепции этиологии

Систематическое построение компетентности (поведенческая терапия)

Анализ и учет опыта при определении мотивов поведения и переживаний (психоанализ) Реструктурирование представлений о себе (разговорная психотерапия)

Психодиагностическое выяснение степени достижения терапевтической цели Обеспечение генерализации результатов терапии Формальное завершение терапевтических отношений

тесты

Медицинское обследование

Реализация уважения и эмпатии

Разъяснение правил

психотерапии

Терапевтический контракт

Применение специальных психотерапевтических техник Непрерывное наблюдение и анализ психотерапевтического сеанса

Беседа

Диагностические методы

При определенных условиях -

редуцирование терапевтических

контактов

Договоренность о завершении

терапии по взаимному

соглашению

 

в частности, от числа конфликтных зон, которые должны быть проработаны в ходе лечебного процесса (краткосрочная психодинамическая психотерапия фокусируется на разрешении главного конфликта). Частые встречи с паци­ентом позволяют психотерапевту проникнуть в его внутреннюю жизнь, ве­дут к более полному развитию переноса, а также поддерживают больного на протяжении всего периода лечения. В ходе долговременной психотерапии расширяется самопознание пациента, выявляются и разрешаются внутрилич-

312 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

ностные бессознательные конфликты, формируется понимание механизмов психической деятельности, что позволяет завершать процесс лечения. Урсано, Зонненберг, Лазар выделяют следующие критерии окончания терапии. Пациент: 1) чувствует ослабление симптомов, которые воспринимаются как чуждые; 2) осознает свои характерные защитные механизмы; 3) способен при­нять и признать типичные для себя реакции переноса; 4) продолжает само­анализ в качестве метода разрешения своих внутренних конфликтов. Воп­рос о завершении лечения поднимает пациент, но его может поставить и пси­хотерапевт в результате анализа рассуждений и переживаний пациента по этому поводу. Дата завершения лечения устанавливается заранее по взаим­ному согласию психотерапевта и пациента.

Долговременная индивидуальная психотерапия используется в рамках и других направлений, помимо психодинамического. Так, при наличии сложной, множественной симптоматики или выраженных личностных на­рушений наиболее склонная к краткосрочности поведенческая психотерапия может продолжаться до 80-120 занятий в попытках достижения желаемого эффекта. Не редкостью является длительность лечения при психотерапии экзистенциально-гуманистической направленности, представители которой иногда считают необходимым оказывать пожизненную помощь и поддерж­ку пациентам.

При проведении длительной психотерапии необходимо иметь в виду за­висимость скорости улучшения состояния пациентов от числа психотерапев­тических занятий. Как показали современные, выполненные на большом материале исследования Ховарда, в общем, скорость такого улучшения бы­стро нарастает лишь до 24-го занятия, а затем резко замедляется. Психоте­рапевт должен быть готов к такой динамике и при необходимости последо­вательно продолжать выполнение намеченных и обоснованных психотерапев­тических планов.

По мнению Перре, показателями научной обоснованности того или ино­го метода психотерапии являются прежде всего: 1) доказательства эффек­тивности; 2) обоснование предположениями, которые не противоречат совре­менным научным данным.

При выборе методов психотерапии целесообразно учитывать данные Граве и соавт. Применительно к индивидуальной психотерапии, метаанализ эффек­тивности различных видов психотерапии показал, что многие методы не ис­следовались научно приемлемым образом, а эффективность других существен­но различается. Отсутствие современной научной оценки результативности касается аналитической психологии Юнга, логотерапии, нейролингвистичес-кого программирования, трансцендентальной медитации, индивидуальной психологии Адлера, трансактного анализа, которые в настоящее время на­ходят применение в нашей стране, а также многих других, более редко ветре-

 

Основные формы психотерапии • 313

чающихся методов индивидуальной психотерапии. Авторами не рекоменду­ется применять гипноз как монотерапию, а дается совет использовать его с основной психотерапией. Немногочисленные исследования гештальт-терапии свидетельствуют о ее эффективном действии на широкий спектр нарушений. Терапевтические эффекты раскрывающей, долговременной психотерапии ока­зались намного хуже, чем были предсказаны психотерапевтами. Долговре­менным психоанализом хорошие результаты достигались лишь у 40 % паци­ентов и умеренное улучшение — у 20 %. Однако хорошие результаты были получены другими методами со значительно (в 10-20 раз) меньшими затра­тами. Краткосрочный психоанализ обычно уменьшал симптоматику у паци­ентов со слабовыраженными невротическими и личностными расстройства­ми. Отношения с окружающими улучшались, но в результате групповой, а не индивидуальной психотерапии. Плохо поддавались психоаналитической психотерапии пациенты с фобиями и психосоматическими расстройствами. Достаточно убедительными были результаты интерперсональной психотера­пии Клермана и Вейссман у пациентов с депрессией и нервной булимией. Клиент-центрированная психотерапия Роджерса эффективна при невротичес­ких расстройствах, а также показана для лечения алкоголизма и даже ши­зофрении, при этом часто в комбинации с методами поведенческой психоте­рапии. Высокую эффективность, но при ограниченном спектре патологии, показали методы когнитивно-поведенческого направления. Специфические фобии хорошо поддаются лечению систематической десенсибилизацией. При полиморфных фобиях, включавших и панические атаки, наиболее эффек­тивными оказались методики конфронтации с ситуациями, которых боялись пациенты. Когнитивная психотерапия Бека была успешной при лечении депрессий, а также страхов и личностных расстройств.

Из числа отечественных, наиболее научно обоснованной и подтвердившей свою широкую клиническую эффективность индивидуальной формой пси­хотерапии является личностно-ориентированная (реконструктивная) психо­терапия, основанная на теории отношений Мясищева, представленная Кар-васарским и его сотрудниками.

По современным данным Бергина и Гарфилда в мире используется бо­лее 400 психотерапевтических техник для взрослых пациентов и более 200 для детей и подростков. Большинство из них применяется в индивидуаль­ной психотерапии. Лишь в многотомных энциклопедических изданиях воз­можно краткое знакомство с ними. Общие особенности психотерапевтичес­кой техники и ведущие механизмы лечебного действия представлены в гла­вах, посвященных описанию основных психотерапевтических направлений. Главные различия между отдельными психотерапевтическими направления­ми можно получить при описании психотерапевтического контакта, поскольку при индивидуальной психотерапии такой контакт создает оптимальные ус-

314 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

ловия лечения и служит ведущим инструментом психологического влияния, способного приводить к позитивным переменам в чувствах, представлениях, отношениях и поведении пациента.

Психотерапевтический контакт содержит следующие лечебные компонен­ты: удовлетворение ожиданий и потребностей, выслушивание (с отреагиро-ванием или «вентиляцией» эмоционального напряжения), эмоциональная поддержка, обратная связь, при раскрытии своих мыслей, переживаний и по­ведения. Психотерапевтический контакт формируется на основе развития вза­имопонимания, коммуникации между психотерапевтом и пациентом. Важней­шей задачей врача при этом является создание устойчивых, доверительных отношений с больным. Психотерапевт проявляет уважение к пациенту, при­нимает его без морального осуждения и критики, проявляет желание помочь.

Взаимопонимание между психотерапевтом и пациентом, необходимое для оптимального психотерапевтического контакта, достигается обоюдными вер­бальными и невербальными средствами общения. Невербальное поведение врача (поза, мимика, жесты, интонация) нередко оказывается для пациента более значимым, чем его высказывания. Для понимания невербального по­ведения важен учет таких его признаков, как дистанция между собеседни­ками, направленность корпуса тела, степень контакта взглядом и др. Теп­лое, эмпатическое отношение психотерапевта выражается короткой дистан­цией, прямым взглядом, улыбкой, обращенностью к пациенту позы, свобод­ным и непринужденным положением рук, доброжелательными и уверенны­ми интонациями голоса и т. п. Сдержанное, эмоционально нейтральное, а иногда и «холодное» отношение психотерапевта к пациенту проявляется в направленности взгляда и корпуса в сторону, в небрежности или скованно­сти позы, наличии преграды (например, стола) между ними, отсутствии улыб­ки, в невыразительных или официальных интонациях голоса и др. Анало­гичные признаки невербального поведения отмечаются у пациента при его положительном или отрицательном отношении к психотерапевту. При хоро­шем психотерапевтическом контакте пациент вербально и невербально стре­мится к синхронности с поведением психотерапевта. Невербальный акком­панемент открытого словесного выражения эмоционального отношения друг к другу может нейтрализовать его, подчеркивать или производить противо­положное воздействие.

После установления первоначального контакта между психотерапевтом и пациентом их общение приводит к созданию определенных взаимоотноше­ний, которые сохраняются в ходе психотерапии или изменяются на разных ее этапах. Ташлыков выделяет два основных типа ролевого взаимодействия в психотерапевтическом контакте: руководство и партнерство. Руководство как выражение авторитета (власти) специалиста отражает традиционную медицинскую модель отношений «врач — пациент», при которой врач доми-

Основные формы психотерапии • 315

нирует, занимает ведущую позицию, берет на себя ответственность за реше­ние основных задач в период лечения, а пациент остается подчиненным, срав­нительно малоактивным или пассивным объектом терапии. Такой психоте­рапевт наделяется магическими качествами и больные особенно восприимчи­вы к его суггестивным влияниям, что может иметь положительное значение при выборе симптоматических методов индивидуальной психотерапии или при слабой первичной мотивации пациента к лечению. Партнерство как мо­дель неавторитарного сотрудничества, терапевтического союза предполагает активное участие больного в психотерапевтическом процессе, развитие ответ­ственности и самостоятельности, умение делать выбор между альтернативными решениями. Психотерапевт эмпатическим подходом создает безопасную ат­мосферу общения, в которой пациент может свободно говорить о тягостных переживаниях и открыто выражать свои чувства. Современные, наиболее эф­фективные методы индивидуальной психотерапии осуществляются на осно­ве формирования терапевтического союза.

трольные вопросы

 

1.

Основным инструментом лечебного воздействия при индивидуальной психо­терапии выступает:

О психотерапевтическая группа;

0 окружающая пациента среда;

© метод психотерапии;

О психотерапевт.

2.

Ведущим показателем научной обоснованности методов индивидуальной пси­хотерапии является:

О оценка психотерапевта с учетом его опыта;

© оценка коллег и пациентов;

© доказательство их эффективности и обоснование современными науч­ными данными;

О сравнение их эффективности с современными психотропными сред­ствами.

316 • Глава 2. Основные направления и методы психотерапии

3.

Ведущим инструментом психологического влияния на пациента при проведе­нии индивидуальной психотерапии служит:

О психотерапевтический контакт;

© психотерапевтический контракт;

© директивность психотерапевта;

О эмоционально-нейтральное отношение психотерапевта.

Семейная психотерапия

Семейная психотерапия представляет собой особый вид психотерапии, направленный на коррекцию межличностных отношений и имеющий целью устранение эмоциональных расстройств в семье, наиболее выраженных у боль­ного члена семьи (Мягер, Мишина). Иными словами, это психотерапия па­циента в семье и при помощи семьи. Сатир под семейной психотерапией по­нимала все вмешательства, изменяющие семейную систему.

В настоящее время границы между различными методами семейной пси­хотерапии стираются. Оставаясь в своей основе системной, за годы своего развития семейная психотерапия вобрала позитивные моменты структурной, стратегической и когнитивно-поведенческой психотерапии. Например, в структурной терапии, как и в поведенческой, отправным пунктом для пси­хотерапевтического вмешательства служит наблюдение за поведением членов семьи. В стратегической семейной терапии постановка гипотез и задач пси­хотерапевтом сближает его позицию с директивностью поведенческого под­хода. В основе нарративного (повествовательного) подхода в семейной пси­хотерапии лежит работа с жизненными историями пациентов (анализ про­блемных историй и создание альтернативных повествований, открывающих новые перспективы для людей. Нарративный подход может служить стра­тегической линией для системных и психодинамических гипотез.

Объектом семейной психотерапии является не только дисгармоничная семья, но и семья, находящаяся в кризисе. Важно найти ресурсы семьи, спо­собности и мотивацию к изменениям и акцентировать внимание на решении актуальных проблем.

Общие цели разных моделей семейной психотерапии можно представить следующим образом: изменение в семье ряда представлений (установок, пред­положений) о предъявляемой проблеме; трансформация взглядов членов се­мьи на их проблему от индивидуально-личностного к системному подходу; модификация проницаемости каналов и границ между подсистемами; создание альтернативных моделей разрешения проблем через прямое или косвенное вмешательство; уменьшение эмоциональной вовлеченности членов семьи в симптоматическое поведение одного из ее членов; коррекция различных форм

Основные формы психотерапии • 317

иерархического несоответствия; прерывание дисфункциональных стереоти­пов поведения, взятых из родительской семьи, вынесение на поверхность важных «незаконченных дел», открытие семейных секретов, улучшение ком­муникативного стиля между членами семьи.

⇐ Предыдущая12345678910Следующая ⇒

Поделиться: