ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика. ■ При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции

Тактика ведения пациента с обмороком представлена на рис. 5-7. ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ При какой ситуации возник обморок (сильные эмоции, испуг, при мо­чеиспускании, кашле, во время физической нагрузке и др.)? В какой позе (стоя, лёжа, сидя)?

■ Были ли предвестники обморока (тошнота, рвота, слабость и др.)?

■ Сопровождался ли обморок появлением цианоза, дизартрией, парезами?

■ Какое состояние после приступа (дезориентация и др.)?

■ Присутствуют ли боли в грудной клетке или одышка?

■ Не было ли прикусывания языка?

■ Были ли ранее подобные потери сознания?

■ Есть ли в семейном анамнезе случаи внезапной смерти?

■ Какие есть сопутствующие заболевания:

 

□ сердечно-сосудистая патология, особенно аритмии, сердечная недо­статочность, ИБС, аортальный стеноз;

□ церебральная патология;

□ сахарный диабет;

а психические расстройства.

■ Какие ЛС принимает больной в настоящее время?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЫНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания, ды­хания, кровообращения.

■ Визуальная оценка цвета кожи лица: бледные, холодный пот, цианоз.

■ Осмотр ротовой полости: прикусывание языка.

■ Исследование пульса: замедленный, слабый.

■ Измерение ЧСС: тахикардия, брадикардия, неправильный ритм.

■ Измерение АД: нормальное, артериальная гипотензия.

■ Аускультация: оценка сердечных тонов, наличие шумов над областью сердца, на сонных артериях, на брюшной аорте.

■ Определение концентрации глюкозы крови: исключение гипогликемии.

■ Исследование неврологического статуса — обратить внимание на наличие следующих признаков острого нарушения мозгового кровообращения:

□ снижение уровня сознания;

Оценка сознания, оценка витальных функций

Л

Пациент в сознании

Сознание отсутствует

■ ■ -.--> мин

Сознание отсутствует > 5мин

 

Оценка причины потери сознания; стратификация риска

Восстановление сознания

Общие меры; поднято

нижних конечностеИ,

обеспечение притока

свежего воздуха,

раствор аммиака

Сознание не восстанавливается

Обеспечение стабильности витальных функций. Неаропогттческнй осмотр. Внутривенное введение 40% глюкозы, при отсутствии эффекта госпитализация в стационар

 

Высокий риск: потеря сознания в положении лежа; изменения на ЭКГ': семейный анамнез внезапной смерти, одышка и/или боль в грудной клетке, неврологическая симптоматика, выраженная оглушенность, наличие судорог, потеря сознания во время нагрузки, нарушения в работе лейсиеикера, повреждения во время падения

Степень риска не ясна', требуется диагностический поиск: сннколальное состояние, резвившееся впервые в жизни без чётко установленных причин

Госпитализация в стационар

Ниший риск.

ортостзтическзя реакция, вазовагзльный обморок, «привычный* обморок

г^

Симптоматическая терапия: амбулаторное наблюдение

Рис. 5-7. Диагностический алгоритм при обмороке.

212 ■ Глава 5

□ дефекты полей зрения (чаше всего наблюдают гемианопсию — выпа дение правого или левого полей зрения на обоих глазах, паралич взора);

□ нарушения артикуляции, дисфазия;

□ дисфагия;

 

□ нарушения двигательной функции в верхней конечности; Q нарушения проприорецепции;

□ нарушения статики или походки;

□ недержание мочи.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

■ Регистрация ЭКГ в 12 отведениях — выявление кардиогенных причин:

□ тахикардия с ЧСС > 150 в минуту;.

□ брадикардия с ЧСС < 50 в минуту;

□ фибрилляция или трепетание предсердий;

□ укорочение PQ < 100 мс с дельта-волной или без неё;

 

□ полная блокада ножки пучка Хиса (QRS > 120 мс) или любая двухпуч-ковая блокада;

□ Q/QS, подъём 5Тна ЭКГ — возможный инфаркт миокарда;

□ атриовентрикулярная блокада II—III степени;

□ блокада правой ножки пучка Хиса с подъёмом ST в V, ₃ (синдром Бругада);

□ отрицательные Т в V,, и наличие эпсилон-волны (поздние желудоч­ковые спайки) — аритмогенная дисплазия правого желудочка;

□ SjQ_m — острое лёгочное сердце.

Лечение

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализации с целью лечения подлежат пациенты:

■ с повреждениями, возникшими вследствие падения при обмороке;

■ при нарушениях ритма и проводимости, приведшими к развитию об­морока;

■ с синкопе, вероятно вызванным ишемией миокарда;

■ с вторичными синкопальными состояниями при заболеваниях сердца и лёгких;

 

■ с острой неврологической симптоматикой. Госпитализации с целью уточнения диагноза подлежат пациенты:

■ при подозрении на заболевание сердца, в том числе с изменениями на

ЭКГ;

■ при развитии синкопе во время физической нагрузки;

■ с семейным анамнезом внезапной смерти;

 

■ с аритмией или ощущением перебоев в работе сердца непосредственно перед обмороком;

■ при развитии синкопе в положении лёжа;

■ с рецидивирующими обмороками.

РЕКОМЕНДАЦИИ ДЛЯ ОСТАВЛЕННЫХ ДОМА БОЛЬНЫХ

■ При ортостатических обмороках — постепенно переходить из горизон
тального положения в вертикальное.

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 213

■ При никтурических обмороках — ограничить приём алкоголя и мо читься сидя.

■ При гипогликемических обмороках — контролировать концентрацию глюкозы в крови,

■ При обмороке, обусловленном приёмом ЛС, — проконсультироваться у лечащего врача для коррекции проводимой терапии.

■ При кардиогенных и церебральных обмороках необходимо лечить ос­новное заболевание.

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Назначение анальгетиков.

■ Назначение спазмолитиков.

■ Назначение антигистаминных средств.

ОБЩИЕ МЕРОПРИЯТИЯ

■ Для обеспечения максимального притока крови к мозгу следует уложить пациента на спину, приподняв ноги или усадить, опустив его голову между коленями.

■ Обеспечить свободное дыхание: развязать галстук, расстегнуть воротник.

■ Брызнуть холодной водой на лицо.

■ Открыть окно для увеличения притока воздуха.

■ Оксигенотерапия.

■ Контроль ЧСС, АД.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ Средства с рефлекторным стимулирующим действием на дыхательный и сосудодвигательный центр: 10% водный раствор аммиака (нашатырный спирт): осторожно подносят небольшой кусок ваты или марли, смоченной раствором аммиака, к ноздрям пациента на 0, 5—1 с (можно также использовать ампулу с оплёткой — при отламывании кончика ампулы ватно-марлевая оплётка пропитывается раствором).

■ При значительном снижении АД

 

□ Мидодрин (гутрон') перорально по 5 мг (в таблетках или 14 капель 1% р-ра), максимальная доза — 30 мг/сут. Начало действия через 10 мин, максимальный эффект через 1-2 ч, продолжительность 3 ч. Допустимо в/м или в/в введение в дозе 5 мг. Противопоказан при фе-охромоцитоме, облитерирующих заболеваниях артерий, закрытоуголь-ной глаукоме, гиперплазии предстательной железы (с задержкой мочи), механической обструкции мочевыводящих путей, тиреотоксикозе.

□ Фенилэфрин (мезатон*) в/в медленно 0, 1-0, 5 мл 1% р-ра в 40 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида. Действие начинается сразу после внутривенного введения и продолжается в течение 5—20 мин. Противопоказан при фибрилляции желудочков, инфаркте миокарда, гиповоле-мии, феохромоцитоме, беременности, у детей до 15 лет.

■ При брадикардии и остановке сердечной деятельности: атропин 0, 5—
1 мг в/в струйно, при необходимости через 5 мин введение повторяют
до общей дозы 3 мг. Доза атропина менее 0, 5 мг может парадоксально
снизить ЧСС! При брадиаритмии по витальным показаниям проти
вопоказаний нет. С осторожностью применяют при закрытоугольной

214 ■ Глава 5

глаукоме, тяжёлой сердечной недостаточности, ИБС, митральном сте­нозе, атонии кишечника, гиперплазии предстательной железы, почечной недостаточности, артериальной гипертензии, гипертиреозе, миастении, беременности.

■ При гипогликемических обмороках (при обмороке более 20 сек exju-vantibus): 50 мл 40% р-ра глюкозы в/в (не более 120 мл из-за угрозы отёка головного мозга). Предварительно следует ввести 2 мл 5% тиамина (100 мг) для предупреждения потенциально смертельной острой эн­цефалопатии Гайе—Вернике, которая развивается вследствие дефицита витамина В,, усугубляющегося на фоне поступления больших доз глю­козы, особенно при алкогольном опьянении и длительном голодании.

■ При обмороке на фоне судорожного припадка: диазепам в/в 10 мг в 10 мл 0, 9% р-ра натрия хлорида, со скоростью не более 3 мл/мин (при большей скорости существует риск остановки дыхания). Допустимо ректальное введение раствора в дозе 0, 2—0, 5 мг/кг у взрослых и детей.

■ При кардиогенных и церебральных обмороках проводят лечение ос­новного заболевания.

■ При остановке дыхания и/или кровообращения проводят сердечно-лёгоч­ную реанимацию (см. статью «Сердечно-лёгочная реанимация у взрослых»).

ВЕГЕТАТИВНЫЕ КРИЗЫ

Вегетативные кризы, или панические атаки, — пароксизмальные эмоци­онально-аффективные состояния с полисистемными вегетативными симп­томами, отличающиеся доброкачественным течением.

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В основе вегетативного криза лежит дисфункция гипоталамо-лимбико-ретикулярного комплекса. Причины, провоцирующие панические атаки:

■ психогенные — острые и хронические стрессы, в частности смерть близких, болезнь, развод, неприятности на работе и т.д.;

■ дисгормональные — беременность, аборт, климакс, начало половой жизни, менструальный цикл и т.д.;

■ физические и химические — чрезмерные физические нагрузки, пере­утомление, алкогольные эксцессы, метеотропные факторы, гиперинсо­ляция и т.д.

Патогенез панических атак включает в себя биологические и психогенные факторы (рис. 5-8).

Классификация. На практике наиболее часто наблюдают вегетативно-сосудистые кризы, которые подразделяют на симпатико-адреналовые, вагоинсулярные (парасимпатические) и смешанные. Реже развиваются истероподобные (обморочно-тетанические), вестибулопатические, мигре-неподобные и псевдоаддисонические кризы.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Вегетативные кризы (панические атаки) характеризуются спонтанным внезапным возникновением, достижением пика с течение короткого периода времени (10 мин), полисистемностью клинической картины (табл. 5-9). Панические атаки возникают в 2 раза чаще у молодых женщин.

Рис. 5- 8. Патоге н ез панических атак.

■ С и мпатико-адренал о вый криз харак т еризуются непри я тными ощуще-ни я ми в области гр у дной клетки и головы, подъёмом А Д, тахикардией до 120-140 в минуту, ознобом, похолоданием и онемен и ем конечностей, бл е дностью кожны х покровов, мидр и азом, экзофталь м ом, ощущением ст р аха, тревоги, су х остью во рту. З а вершается прис т уп полиурией с в ы делением светло й мочи.

■ Вагоинсулярный кр и з проявляется головокружением, о щущением уду-ш ь я, тошнотой, сни ж ением АД, иногд а брадикардией, э к страсистоли-ей, по к раснением лица, гипе р гидрозом, слюнотечением, желудочно-кишечн ы ми дискинезиям и.

■ С м ешанный криз им е ет признаки симп а тической и парас и мпатической ак-ти в ации, которые во з никают одноврем е нно или следуют о дин за другим.

ДИФФ Е РЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

Дифференциальную д и агностику прово д ят со следующи м и заболевания­ми (п е речислены по час т оте встречаемос т и).

■ Гипертоническим к р изом.

■ Вестибулярным кри з ом.

■ П а роксизмальной т а хикардией.

■ Гипогликемией.

■ И с терическим прип а дком.

■ Э п илептическим пр и падком. ^I

■ Н е йрогенным обмо р оком.

Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя по­ложение.

СОВЕ Т Ы ПОЗВОНИВШЕМ У

216 ■ Глава 5

\

■ Постарайтесь успокоить больного.

■ Найдите те препараты, которые больной принимает, и покажите их врачу или фельдшеру СМ П.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

⇐ Предыдущая27282930313233343536Следующая ⇒

Поделиться: