ЭНЦЕФАЛИТЫ И МЕНИНГОЭНЦЕФАЛИТЫ

Энцефалит — инфекционное заболевание, преимущественно вирусной этиологии, характеризующееся поражением вещества головного и/или спинного мозга (миелит) и сопровождающееся синдромом общей инток­сикации, повышением внутричерепного давления, энцефалитическим син­дромом и, как правило, наличием воспалительных изменений в ликворе.

222 ■ Глава 5

ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Энцефалиты (менингоэнцефалиты) могут быть вызваны любым инфек­ционным агентом, но чаще всего обусловлены вирусной инфекцией.

■ В основе первичных энцефалитов лежит поражение мозга, вызванное непосредственным проникновением инфекционного агента через гема-тоэнцефалический барьер и связанное в первую очередь с нейротроп-ностью возбудителя.

■ При вторичных острых энцефалитах (менингоэнцефалитах) инфекцион­ные агенты попадают в мозг чаще гематогенным путём или, возможно, по аксонам (вирусы герпеса). Контактный путь (преимущественно бактери­альная инфекция) выявляют при заболеваниях ЛОР-органов, открытой или проникающей ЧМТ. Параинфекционные вирусные и поствакци­нальные энцефалиты развиваются в результате аутоиммунных реакций.

КЛАССИФИКАЦИЯ ЭНЦЕФАЛИТОВ

В зависимости от этиологии выделяют следующие виды энцефалитов.

■ Первичные вирусные энцефалиты.

□ Энцефалиты, вызванные известным вирусом.

—Арбовирусные сезонные (весенне-летние, летне-осенние): клещевой весенне-летний, комариный японский энцефалит и др.

—Первичные вирусные полисезонные, вызванные вирусами герпеса, гриппа, энтеровирусами Коксаки и ECHO и др.

□ Энцефалиты, обусловленные неизвестным вирусом: эпидемический
энцефалит Экономо.

■ Энцефалиты и энцефаломиелиты инфекционно-аллергического и ал
лергического генеза.

□ Параинфекционные энцефалиты и энцефаломиелиты (вторичные) при кори, ветряной оспе, краснухе, эпидемическом паротите, гриппе и др.

□ Поствакцинальные (после прививки АКДС, оспенной, антирабичес-кой вакцинами, вакциной против клещевого энцефалита и др.).

 

■ Бактериальной этиологии: стафилококковый, стрептококковый, пнев­мококковый и др.

■ Энцефалиты, вызванные плазмодиями, грибами или другими возбуди­телями: при сыпном тифе, сифилисе, малярии, токсоплазмозе, болезни Лайма (боррелиозе).

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

При любом инфекционном процессе в ЦНС в процесс вовлекаются, как правило, разные структуры. В связи с этим используют термины «менин-гоэнцефалит», «энцефаломиелит» и другие. Тем не менее в каждом конкретном случае необходимо определить, какой из отделов нервной сис­темы поражён в наибольшей степени. Энцефалиты могут развиваться как на фоне менингитов вследствие вовлечения вещества головного мозга в патологический процесс, так и как самостоятельное заболевание (первичный энцефалит).

Клиническая картина заболевания включает следующие синдромы.

■ Общеинфекционный: повышение температуры тела, лихорадка, общая
интоксикация, воспалительные изменения в крови и др.

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 223

■ Общемозговые симптомы: количественные нарушения уровня сознания (оглушение, сопор, кома), головные боли, тошнота, рвота, голо­вокружение, генерализованные судорожные припадки.

■ Психические расстройства: дезориентация, психомоторное возбужде­ние, спутанность, неадекватность поведения, галлюцинации, делирий, страхи, тревога, агрессивность.

■ Менингеальный синдром (при вовлечении оболочек): положительные менингеальные симптомы Кернига, Брудзиньски, ригидность затылоч­ных мышц.

■ Очаговые неврологические симптомы зависят от локализации очага по­ражения (фокальные судорожные припадки, центральные или перифе­рические парезы, нарушения чувствительности, речевые расстройства, атаксия, признаки поражения черепных нервов, такие как диплопия, нарушения глотания и др.).

В развитии энцефалитов выделяют следующие периоды: продромальный, разгар заболевания, реконвалесценции, восстановительный и остаточных явлений. Продромальный период чаще протекает с умеренными общеинфекционными симптомами. В разгар заболевания, на фоне уже выраженных общеинфекционных проявлений, развиваются общемозговые и менингеальные симптомы, а также признаки очагового поражения ЦНС, судорожные припадки и другие симптомы. В последующие периоды общеинфекционный и менингеальный синдромы постепенно регрессируют, происходит восстановление нарушенных функций или формирование стойкого неврологического дефекта.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

■ При клещевом энцефалите инкубационный период продолжается от 3
до 21 сут. Заболевание начинается остро с резкого повышения темпера
туры тела до 38—40 °С, нарастающей головной боли, тошноты, рвоты.
Затем присоединяются общая слабость, нарушения сна, боли в мыш
цах шеи и надплечий (преимущественно). У некоторых больных могут
быть судорожные и миоклонические припадки, диплопия, парестезии
и другие симптомы. Больные имеют характерный внешний вид: гипе
ремия кожи лица, шеи, верхней части груди, склер, слизистых оболо
чек. Могут быть нарушения сознания, брадикардия, артериальная ги-
потензия. Через 2—4 сут появляются менингеальные симптомы, а также
очаговая неврологическая симптоматика. В типичных случаях это вя
лые параличи мышц рук, плечевого пояса, шеи (симптом «свисающей»
головы). Также может развиться бульбарный синдром с нарушением
глотания, афонией, атрофией языка. Температура тела снижается через
5—7 сут, уменьшаются головная боль, миалгии, менингеальные симп
томы. Период реконвалесценции может быть различной длительности,
восстановление двигательных функций, как правило, происходит мед
ленно, в большинстве случаев остаются слабость, атрофия мышц шеи,
плечевого пояса, рук. В зависимости от вовлечения различных отделов
нервной системы выделяют следующие формы.
□ Менингеальная (клиническая картина острого серозного менингита). □
Менингоэнцефалитическая или церебральная (нарушения сознания,
галлюцинации, судорожные припадки, парезы, гиперкинезы).

224 ■ Глава 5

□ Полиомиелитическая (поражение серого вещества спинного мозга с развитием вялых парезов мышц шеи, плечевого пояса, рук).

□ Полиоэнцефалитическая (с преимущественным поражением ядер че­репных нервов, проявлениями бульбарного синдрома; часто наблю­дают нарушения дыхания).

□ Полирадикулоневритическая (множественное поражение корешков и нервов с развитием вялого тетрапареза с болями и расстройствами чувствительности по периферическому типу).

□ Возможны смешанные формы с поражением нескольких отделов нерв­ной системы.

■ При герпетическом энцефалите поражение нервной системы может происходить как при первичном инфицировании, так и при реактивации инфекции. Вирус проникает в нервную систему гематогенным путём и по нейронам (через обонятельный и тройничный нервы) и инфицирует окружающие мозговые структуры, вследствие чего чаще поражаются передние отделы головного мозга (лобная и височная доли). Предвестниками заболевания могут быть лёгкие катаральные явления. Герпетические высыпания на коже и слизистых оболочках в дебюте появляются редко. Ранняя стадия может иметь продолжительность от нескольких часов до 3—7 сут. Первыми симптомами заболевания бывают повышение температуры тела до 38 °С и более, постоянная нарастающая головная боль, рвота, сонливость. Клиническая картина герпетического энцефалита характеризуется стадийностью течения и определёнными особенностями, среди которых наиболее типичны психопатологические расстройства, судорожный синдром, нарушения сознания и тяжёлое течение.

□ Спектр психопатологических расстройств очень широк: спутанность, дезориентировка в пространстве и времени, снижение памяти, за­медление психических реакций, непонимание обращенной речи, страхи, тревога, агрессивность, неуправляемость поведения, а также делирий, сумеречные расстройства сознания, галлюцинации. В даль­нейшем происходит углубление этих расстройств, появляются коли­чественные нарушения сознания, менингеальные симптомы.

□ Другой характерной особенностью герпетического энцефалита счи­тают очаговые или генерализованные эпилептические припадки, вначале единичные, но имеющие тенденцию к учащению. У детей первого года жизни и раннего возраста могут возникать оперкуляр-ные автоматизмы, миоритмии (ритмичные сокращения отдельных мышц лица, конечностей), тремор, вегетативные или психомоторные приступы.

□ Уже в начале заболевания часто развиваются очаговые симптомы: парезы, чувствительные расстройства, речевые нарушения, агнозии.

□ В стадию разгара происходит углубление расстройств сознания до сопора, комы, учащение эпилептических припадков до серии или эпилептического статуса с нарушением витальных функций. Разви­вается выраженная очаговая симптоматика, нейротрофические нару­шения, углубляются расстройства дыхания. Другой важный признак этой стадии — нарастание стволовых симптомов (поза декортикации, децеребрации, поражение черепных нервов). Дальнейшее прогресси-

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 225

рование энцефалита связано с нарастающим отёком и может привести к дислокации головного мозга, развитию симптомов вклинения и смерти больного.

■ Вторичные менингоэнцефалиты и энцефалиты могут возникать на фоне
как вирусных инфекционных заболеваний (эпидемического паротита,
ветряной оспы, краснухи, кори, энтеровирусной инфекции и др.), так
и при других инфекциях. Из первичных очагов возбудители в ЦНС по
падают чаще гематогенным путём, хотя при патологии ЛОР-органов,
открытой и проникающей ЧМТ возможен и контактный путь. Общемоз
говые, менингеальные и очаговые неврологические симптомы развива
ются на фоне основного заболевания, что облегчает диагностику.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Создайте больному покой, разрешите ему занять удобное для себя по­ложение.

■ Не давайте больному пить и есть.

■ При общих судорожных припадках профилактика травматизма: повернуть голову набок, расстегнуть пуговицы, ремень, ничего не вставлять в рот.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ Каковы первые симптомы заболевания и их дальнейшее развитие?

■ Имел ли пациент контакт с больными, страдает ли другими инфекци­онными заболеваниями, делали ли ему прививки?

■ Пребывал ли больной в тайге, были ли у него укусы клеша (при нахож­дении в эндемичном районе)?

■ Обращался ли пациент за медицинской помощью, вводили ли ему им­муноглобулин, принимал ли он какие-либо Л С?

■ Были ли высыпания на коже, их описание, местные проявления в месте укуса клеша?

■ Были ли судорожные припадки, их описание?

■ Были ли странности, нарушения в поведении больного?

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния: уровень сознания, дыхание, ЧСС, АД.

■ Измерение температуры тела.

■ Осмотр кожных покровов и конъюнктив (наличие гиперемии, элементов сыпи, отёка, эритемы, воспаления, первичного аффекта в месте укуса клеща).

■ Исследование менингеальных симптомов.

■ Оценить звучность голоса (гнусавость, охриплость), сохранность глота­ния для исключения бульбарного синдрома.

■ Определить наличие очаговых неврологических расстройств: централь­ных и периферических парезов, речевых нарушений, чувствительных расстройств, атаксии, гиперкинезов.

Рис. 5 -9. Алгоритм диаг н остики менингитов, менингоэнцефали т ов, энцефалитов на дого с питальном этапе.

О ценка психопато л огических нару ш ений (дезориента ц ия, неадекват- н ость поведения, г аллюцинации и т.д.). Алгоритм диагностики представлен н а рис. 5-9.

ДИФ Ф ЕРЕНЦИАЛЬНАЯ Д ИАГНОСТИКА

Ра з витие менингеального симптомок о мплекса в соче т ании с различно й выр а женности общеи н фекционными и очаговыми симп т омами возможн о при:

■ с убарахноидально м кровоизлиянии,

■ в нутримозговом к р овоизлиянии,

■ и нфекционных за б олеваниях (явлен и я менингизма),

■ и нтоксикациях,

■ о пухолях головно г о мозга.

Леч е ние

Показания к госпитализации. Больн ы е с подозрением на энцефалит (ме - нин г оэнцефалит) люб о й этиологии под л ежат обязательн о й срочной госпи­тали з ации.

Рекомендации для оставленных дома больных. Все бол ь ные с подозрение м на э н цефалит (менинг о энцефалит) подл е жат госпитализа ц ии.

Неотложные состояния при заболеваниях нервной системы ■ 227

ЧАСТО ВСТРЕЧАЮЩИЕСЯ ОШИБКИ

■ Недооценка менингеального симптомокомплекса. При наличии вы­раженной головной боли, повышения температуры тела необходимо проверять менингеальные симптомы.

■ Недооценка симптомов энцефалита, в частности судорожные припадки, расценивают как симптоматическую эпилепсию другой этиологии (у детей — как фебрильные судороги, у взрослых —- как судороги вследствие интоксикации и др.).

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ

■ У больных с нарушениями уровня сознания (сопор, кома) контроль за функцией дыхания, сердечной деятельности, АД. При нарушениях дыхания — интубация. Необходима готовность к проведению ИВЛ и реанимационных мероприятий.

■ При нарастании отёка мозга (усиление выраженности общемозговой симптоматики): приподнять головной конец носилок до 30°, ввести маннитол 0, 5-1, 5 г/кг в виде 15% р-ра в/в капельно.

■ На этапе СМП проводят преимущественно симптоматическое лечение анальгетиками, жаропонижающими препаратами и др.

■ При повторяющихся судорожных припадках показано введение 10—20 мг диазепама в/в, при непрекращающихся припадках — повторное введение диазепама в/в медленно под контролем функции дыхания. При психомо­торном возбуждении также можно ввести 10—20 мг диазепама в/в.

Г лава 6

Неотложные состояния

При заболеваниях органов

Брюшной полости

ОСТРАЯ АБДОМИНАЛЬНАЯ БОЛЬ

Под «острой» понимают боль в животе, развившуюся в течение периода вре­мени от нескольких минут до 7 дней. Решение вопроса о необходимости экс­тренного оперативного вмешательства более важно, чем установление точного диагноза. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

Острая боль в животе — один из первых и важнейших симптомов острых хирургических заболеваний внутренних органов, однако этот неспецифи­ческий симптом может развиваться на фоне другой патологии, не требую­щей неотложной медицинской помощи.

⇐ Предыдущая29303132333435363738Следующая ⇒

Поделиться: