Разрыв аневризмы брюшной аорты

□ Возникновение боли внезапное, обморок.

□ Боль локализована в пупочной области.

□ Иррадиация боли в спину, паховую область, □ Рвота изредка.

□ Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.

□ Приступы боли в прошлом: нет.

□ Непереносимость пищевых продуктов: нет.

□ Шок характерен для ранней стадии заболевания.

□ Симптом Щёткина—Блюмберга наблюдают иногда.

□ Болезненность при пальпации в пупочной области. □ Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко.

□ Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.

□ Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет или лёгкая с двух сторон.

□ Поза больного на спине, больной беспокоен.

Ишемия кишечника

□ Возникновение боли внезапное.

□ Разлитая боль без чёткой локализации.

□ Иррадиации боли нет.

□ Рвота 1-2 раза.

□ Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания.

□ Приступы боли в прошлом: нет.

□ Непереносимость пищевых продуктов: нет.

□ Шок характерен для поздней стадии заболевания.

 

□ Симптом Щёткина—Блюмберга: интенсивность боли не соответству­ет выраженности симптома.

□ Болезненность при пальпации разлитая.

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 233

□ Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания.

□ Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют.

□ Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет.

□ Поза больного на спине, больной корчится, извивается.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Позвольте больному принять удобную для него позу или уложите его на спину с приподнятыми ногами.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела.

■ Найдите препараты, которые больной принимает и покажите их врачу или фельдшеру С МП.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ

■ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются?

■ Сколько времени продолжаются боли?

■ Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезап­ная, нестерпимая)?

■ Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться?

■ С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)?

■ Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? По­вышалась ли температура?

■ Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)?

■ Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишеч­ной непроходимости)?

■ Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболе­ваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тром­бозы; при желчнокаменной болезни — обструктивный панкреатит)?

■ Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем воз­можно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)?

■ У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологи­ческий анамнез:

□ когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)? □ болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)? □ возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)? Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (рис. 6-2).

234 ■ Глава 6

1. Начало

внезапное I постепенное I медленное I отсроченное I

 

Перфорация органа, разрыв аневризмы аорты, перекрут яичника, спонтанный пневмоторакс, деструкция межпозвонкового диска

Острыйхолецистит, аппендицит, дивертикупит непроходимость тонкой кишки, мезентериальная ишемия, задержка мочи

 

Злокачест­венные новообра­зования

После закрытой травмы живота

 

2. Интенсивность

сильная умеренная лёгкая

 

3. Динамика

4 4. Характер

5. Глубина

 

постоянная

т

«Острый живот»

глубокая

нарастание изменение характера

схваткообразная (колика)

Жёлчная, мочевая, кишечная колика, кишечная непроходимость

поверхностная

 

6 4. Зависимость

 

от движения

от физиологических отправлений

от приёма пищи

Перитонит Панкреатит, холецистит, аппендицит

в конкретной

Воспаление париетальной брюшины

7. Локализация

зоне живота диффузная вне живота

Непроходимость тонкой кишки, мезен-

териальная ишемия, почечная колика

 

 

8. Устойчивость

 

стабильная |

миграция

 

т

Ущемление грыжи, мезентериальная ишемия воспалительные заболевания половых органов, жёлчного пузыря, брыжейки

Перитонит, аппендицит

 

по сегментар ному типу

9. Иррадиация

 

«отражённая» боль в поражённые ранее органы

т

Патология органов грудной клетки

 

10.

Фармакологический

анамнез

Глюкортикостероиды, НПВС

Алкоголь, тиазидные диуретики, пентамидин, азатиоприн

Сульфаниламиды, барбитураты

 

Прободная язва

Рис. 6-2. Алгоритм оценки острой боли в животе.

¥

Панкреатит

Перемежающаяся 1 порфирия

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 235

Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные за­болевания внутренних органов.

Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.

■ НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорнок-сикама (ксефокама*), препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно.

■ Противокислотные средства эффективны при пептической язве и па­тологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.

■ Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например ревалгин" ) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.

■ Миотропные спазмолитики (дротаверин, например но-шпа*) эффек­тивны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.

■ Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли.

ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ

■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспо­койство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание.

■ Определение позы, которую больной принимает для ослабления болез­ненных ощущений: а поза эмбриона (при панкреатите); а правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при

рет-роцекальном аппендиците и кишечной колике);

□ больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом
перитоните).

■ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, жел­тушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания.

■ Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, ги­потония при гиповолемии).

■ Осмотр живота:

 

□ послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной не­проходимости);

□ плоский живот (перфорация);

□ вздутый живот (кишечная непроходимость);
а локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника;

□ варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь);

□ асцит (цирроз печени и др.).

■ Аускультация живота и оценка кишечных шумов:

□ ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической ки­шечной непроходимости);

□ нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);

236 ■ Глава б

□ усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходи­мости, затем исчезают);

□ шум плеска (механическая непроходимость);

□ сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).

■ Перкуссия живота:

□ усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом
перитоните);

□ тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците); □
тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной по­
лости, скоплении газов в кишечнике);

□ увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);

□ уменьшение размеров печени (при асците).

■ Пальпация живота.

□ Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:

— локальное (при местном перитоните);

— «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).

 

□ Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпа­ции.

□ Выявление объёмного образования в брюшной полости.

□ Оценка размера селезёнки и почек.

■ Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний:

□ симптом Мерфи: сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья (при остром холецистите);

□ симптом Ровзинга: боль в правой подвздошной области при глубокой паль­пации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците);

□ симптом Щёткина—Блюмберга: возникшая при надавливании на жи­вот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки;

□ симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при раз­гибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроцекаль-ном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки);

□ симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите);

□ симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга (при повреждении селезёнки).

 

■ Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припух­лость и болезненность яичек).

■ Пальцевое ректальное исследование.

 

□ Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки,

□ Наличие кала, цвет кала.

□ Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).

■ Наличие ассоциированных симптомов.

□ Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха.

□ Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.

Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 237

—рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);

—рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уровне

проксимального отдела тонкой кишки); —каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки). □ Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание. □ Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности.

■ При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ.

Лечение

Показания к госпитализации. Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевти­ческий стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транс­портировка лёжа на носилках.

Часто встречающиеся ошибки. Назначение наркотических и других аналь­гетиков пациентам с любой острой болью в животе на догоспитальном этапе противопоказано. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ

Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи пациенту с острой болью в животе.

■ Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация.

■ Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.

■ Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у па­циентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.

■ При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0, 9% - 400 мл.

■ При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо вве­дение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустимо применение прод язык нитроглицерина в таблетках (0, 25 мг или 0, 5 таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

■ При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% — 2 мл) в/в (начало действия через 1—3 мин) или в/м (начало действия через 10—15 мин).

ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ

Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ

В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные обра­зования аппендикса и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования.

Обструкция просвета аппендикса (у молодых чаще вследствие гипертрофии под-^слизистьгх лимфоидных фолликулов, у взрослых — каловые камни, редко — опухоль, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной ^МикРофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации.

238 ■ Глава 6

КЛАССИФИКАЦИЯ

В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит:

■ простой,

■ деструктивный,

■ осложнённый. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает од­нократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мо­чеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого сви­детельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания.

Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 нед), что обуславливает высокую смертность, дости­гающую 20%.

Возможные осложнения. Прободение червеобразного отростка, образова­ние аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикуляр­ного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью.

Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболева­ниями органов брюшной полости, у женщин — с заболеваниями матки и придатков.

СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ

■ Позвольте больному принять удобную для него позу.

■ Не давайте больному есть и пить.

■ Не давайте больному обезболивающие ЛС.

■ При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела больного.

■ Не оставляйте больного без присмотра.

⇐ Предыдущая31323334353637383940Следующая ⇒

Поделиться: