Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Разрыв аневризмы брюшной аорты
□ Возникновение боли внезапное, обморок. □ Боль локализована в пупочной области. □ Иррадиация боли в спину, паховую область, □ Рвота изредка. □ Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания. □ Приступы боли в прошлом: нет. □ Непереносимость пищевых продуктов: нет. □ Шок характерен для ранней стадии заболевания. □ Симптом Щёткина—Блюмберга наблюдают иногда. □ Болезненность при пальпации в пупочной области. □ Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко. □ Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. □ Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет или лёгкая с двух сторон. □ Поза больного на спине, больной беспокоен. Ишемия кишечника □ Возникновение боли внезапное. □ Разлитая боль без чёткой локализации. □ Иррадиации боли нет. □ Рвота 1-2 раза. □ Употребление алкоголя не влияет на развитие заболевания. □ Приступы боли в прошлом: нет. □ Непереносимость пищевых продуктов: нет. □ Шок характерен для поздней стадии заболевания.
□ Симптом Щёткина—Блюмберга: интенсивность боли не соответствует выраженности симптома. □ Болезненность при пальпации разлитая. Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 233 □ Напряжение мышц передней брюшной стенки: редко и только на поздней стадии заболевания. □ Кишечные шумы ослаблены или отсутствуют. □ Болезненности в рёберно-позвоночном углу нет. □ Поза больного на спине, больной корчится, извивается. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ ■ Позвольте больному принять удобную для него позу или уложите его на спину с приподнятыми ногами. ■ Не давайте больному есть и пить. ■ При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела. ■ Найдите препараты, которые больной принимает и покажите их врачу или фельдшеру С МП. ■ Не оставляйте больного без присмотра. ДЕЙСТВИЯ НА ВЫЗОВЕ Диагностика ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ ■ В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются? ■ Сколько времени продолжаются боли? ■ Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезапная, нестерпимая)? ■ Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться? ■ С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)? ■ Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? Повышалась ли температура? ■ Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)? ■ Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)? ■ Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тромбозы; при желчнокаменной болезни — обструктивный панкреатит)? ■ Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем возможно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)? ■ У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологический анамнез: □ когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)? □ болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)? □ возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)? Острая боль в животе — субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (рис. 6-2). 234 ■ Глава 6 1. Начало внезапное I постепенное I медленное I отсроченное I
Перфорация органа, разрыв аневризмы аорты, перекрут яичника, спонтанный пневмоторакс, деструкция межпозвонкового диска Острыйхолецистит, аппендицит, дивертикупит непроходимость тонкой кишки, мезентериальная ишемия, задержка мочи
2. Интенсивность сильная умеренная лёгкая
3. Динамика 4 4. Характер 5. Глубина
постоянная т «Острый живот» глубокая нарастание изменение характера схваткообразная (колика) Жёлчная, мочевая, кишечная колика, кишечная непроходимость поверхностная
6 4. Зависимость
от приёма пищи Перитонит Панкреатит, холецистит, аппендицит
7. Локализация зоне живота диффузная вне живота Непроходимость тонкой кишки, мезен- териальная ишемия, почечная колика
8. Устойчивость
стабильная | миграция
т Ущемление грыжи, мезентериальная ишемия воспалительные заболевания половых органов, жёлчного пузыря, брыжейки Перитонит, аппендицит
9. Иррадиация
«отражённая» боль в поражённые ранее органы т Патология органов грудной клетки
10. Фармакологический анамнез Глюкортикостероиды, НПВС Алкоголь, тиазидные диуретики, пентамидин, азатиоприн Сульфаниламиды, барбитураты
Прободная язва Рис. 6-2. Алгоритм оценки острой боли в животе. ¥ Панкреатит Перемежающаяся 1 порфирия Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 235 Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные заболевания внутренних органов. Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии. ■ НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и лорнок-сикама (ксефокама*), препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно. ■ Противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах. ■ Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например ревалгин" ) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях. ■ Миотропные спазмолитики (дротаверин, например но-шпа*) эффективны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли. ■ Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли. ОСМОТР И ФИЗИКАЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ ■ Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспокойство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание. ■ Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений: а поза эмбриона (при панкреатите); а правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при рет-роцекальном аппендиците и кишечной колике); □ больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом ■ Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, желтушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания. ■ Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония при гиповолемии). ■ Осмотр живота:
□ послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной непроходимости); □ плоский живот (перфорация); □ вздутый живот (кишечная непроходимость); □ варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь); □ асцит (цирроз печени и др.). ■ Аускультация живота и оценка кишечных шумов: □ ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической кишечной непроходимости); □ нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.); 236 ■ Глава б □ усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают); □ шум плеска (механическая непроходимость); □ сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей). ■ Перкуссия живота: □ усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом □ тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците); □ □ увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности); □ уменьшение размеров печени (при асците). ■ Пальпация живота. □ Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки: — локальное (при местном перитоните); — «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).
□ Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации. □ Выявление объёмного образования в брюшной полости. □ Оценка размера селезёнки и почек. ■ Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний: □ симптом Мерфи: сильная болезненность на высоте вдоха при глубокой пальпации правого подреберья (при остром холецистите); □ симптом Ровзинга: боль в правой подвздошной области при глубокой пальпации или перкуссии левой подвздошной области (при аппендиците); □ симптом Щёткина—Блюмберга: возникшая при надавливании на живот боль резко усиливается при резком отдёргивании руки; □ симптом поясничной мышцы: больной лежит на левом боку, при разгибании правой ноги возникает боль в пояснице (при ретроцекаль-ном аппендиците, паранефрите, забрюшинной гематоме и абсцессе, прободении задней стенки слепой кишки злокачественной опухолью; прободении дивертикула, раке сигмовидной кишки); □ симптом запирательной мышцы: больной лежит на спине с согнутыми под прямым углом ногами. При повороте голеней внутрь или наружу возникает боль в животе (при абсцессе в малом тазу, аппендиците, остром сальпингите); □ симптом Кера: боль в плече при пальпации нижних отделов живота, особенно в положении Тренделенбурга (при повреждении селезёнки).
■ Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припухлость и болезненность яичек). ■ Пальцевое ректальное исследование.
□ Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки, □ Наличие кала, цвет кала. □ Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника). ■ Наличие ассоциированных симптомов. □ Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха. □ Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации. Неотложные состояния при заболеваниях органов брюшной полости ■ 237 —рвота съеденной пищей (при стенозе привратника); —рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уровне проксимального отдела тонкой кишки); —каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки). □ Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание. □ Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности. ■ При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ. Лечение Показания к госпитализации. Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транспортировка лёжа на носилках. Часто встречающиеся ошибки. Назначение наркотических и других анальгетиков пациентам с любой острой болью в животе на догоспитальном этапе противопоказано. ЛЕЧЕНИЕ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи пациенту с острой болью в животе. ■ Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация. ■ Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации. ■ Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационными принципами) у пациентов с острой абдоминальной болью любой этиологии. ■ При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0, 9% - 400 мл. ■ При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо введение миотропных спазмолитиков: дротаверин в/в медленно, 40—80 мг (раствор 2% — 2—4 мл). Допустимо применение прод язык нитроглицерина в таблетках (0, 25 мг или 0, 5 таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза). ■ При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% — 2 мл) в/в (начало действия через 1—3 мин) или в/м (начало действия через 10—15 мин). ОСТРЫЙ АППЕНДИЦИТ Острый аппендицит — воспаление червеобразного отростка слепой кишки. ЭТИОЛОГИЯ И ПАТОГЕНЕЗ В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования аппендикса и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования. Обструкция просвета аппендикса (у молодых чаще вследствие гипертрофии под-слизистьгх лимфоидных фолликулов, у взрослых — каловые камни, редко — опухоль, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной МикРофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации. 238 ■ Глава 6 КЛАССИФИКАЦИЯ В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит: ■ простой, ■ деструктивный, ■ осложнённый. КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания. Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 нед), что обуславливает высокую смертность, достигающую 20%. Возможные осложнения. Прободение червеобразного отростка, образование аппендикулярного абсцесса, перитонит, формирование аппендикулярного инфильтрата при позднем обращении за медицинской помощью. Дифференциальная диагностика. Проводят со всеми острыми заболеваниями органов брюшной полости, у женщин — с заболеваниями матки и придатков. СОВЕТЫ ПОЗВОНИВШЕМУ ■ Позвольте больному принять удобную для него позу. ■ Не давайте больному есть и пить. ■ Не давайте больному обезболивающие ЛС. ■ При подозрении на лихорадку измерьте температуру тела больного. ■ Не оставляйте больного без присмотра. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-15; Просмотров: 309; Нарушение авторского права страницы