|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
|
|
Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
Исследования GMALL 06/99 и 07/2003
Протокол GMALL 06/99 был начат как пилотное исследование. Основная цель заключалась в разработке нового, более короткого и интенсивного режима индукции, построенному на новых принципах в сравнении с предыдущими протоколами. Основные отличия заключались в следующем: 1. Использование дексаметазона вместо преднизолона для повышения антилейкемического эффекта и профилактики нейролейкоза; 2. Предфаза с циклофосфамидом и кортикостероидами; 3. Использование G-CSF одновременно с химиотерапией; 4. Интенсификация введения даунорубицина – два двухдневных введения вместо четырех еженедельных; 5. Одно введение PEG-аспарагиназы вместо 14 введений L-аспарагиназы в индукции. II фаза индукции и консолидация I остались без изменений. Пациентам с высоким и очень высоким (Ph+) риском планировалась аллогенная трансплантация ГСК в первой ремиссии. Пациенты со стандартным риском получали шесть курсов консолидации и реиндукцию. Поддерживающая терапия выбиралась в зависимости от наличия минимальной резидуальной болезни. Таблица 6.Протокол GMALL 07/2003
В исследование было включено 843 пациента с медианой возраста 36 лет. Частота полных ремиссий составляла 83%. Ранняя смертность – 7%. Использование в индукционной терапии дексаметазона увеличило вероятность достижения ремиссии. Снижение дозы дексаметазона привело к уменьшению летальности на фоне индукционной терапии за счет снижения частоты тяжелых инфекционных осложнений. Более раннее использование G-CSF привело к существенному уменьшению нейтропений III/IV степени и, вероятно, мукозитов [13]. Оптимизированный режим индукции использовался в протоколе GMALL 07/2003 и продолжает использоваться в протоколе GMALL 08/2010. Предварительные результаты подтверждают высокую эффективность модифицированного режима индукции – полные ремиссии достижимы в 89% случаев при ранней летальности 4% [13]. Дополнительными модификациями были использование иматиниба в процессе индукции при Ph позитивном ОЛЛ и ритуксимаба при В-ОЛЛ с экспрессией CD20.
Рисунок 2. Эволюция критериев высокого риска в исследованиях GMALL 02/84 - 07/2003 Одним из важных достижений Немецкой группы по изучению ОЛЛ у взрослых является разработка прогностических критериев заболевания, которые позволяют оптимизировать лечение. В течение 30 лет критерии, которые позволяли отнести пациента к группе высокого риска, менялись (рисунок), но два клинических критерия сохраняют актуальность до настоящего времени – лейкоцитоз более 30 х 109/л и отсутствие ремиссии после завершения первой фазы индукции. Очень важным было введение в число критериев цитогенетических, молекулярно-генетических маркеров и, в последних исследованиях, минимальной резидуальной болезни.
Протоколы Гематологического научного центра (г.Москва) (Российская кооперативная группа по лечению острых лейкозов) Протоколы терапии ОЛЛ, разработанные в Гематологическом научном центре (г.Москва) традиционно пользуются популярностью у казахстанских гематологов. В настоящее время в отдельных регионах используют протокол «ОЛЛ-2009». Российская кооперативная группа по лечению острых лейкозов была организована в 1992 году. Первый протокол («3х3») продемонстрировал неэффективность импульсного высокодозного воздействия в индукции и был закрыт в 2003 году. С 1999 года проведены два кооперированных многоцентровых исследования по острым лимфобластным лейкозам (ОЛЛ-99, ОЛЛ-2005, включая Ph + ОЛЛ). С апреля 2009 года начато исследование ОЛЛ-2009, которое зарегистрировано в международной исследовательской базе: RussiaProtocolRecordALL-2009, EfficacyofDexamethasoneswithinprednisoloneresistantadultALLandprolongedL-asparaginaseinnon-interruptedschedule (ClinicalTrials.gov; NCT01193933). Протокол ОЛЛ-2005 представляет интерес в том, что он являлся одним из немногих современных протоколов лечения ОЛЛ, в котором не использовались высокие дозы метотрексата и цитозара. Консолидация ремиссии проводится с применением схем RACOP или RACOD, включающие препараты, используемые в индукционных курсах, такие как даунорубицин, цитозар, циклофосфамид, винкристин и глюкокортикостероиды. Данная схема является эффективной и конечные результаты терапии сопоставимы с другими современными протоколами, что ставит под сомнение старую идею об обязательной необходимости непрерывной ротации препаратов при лечении ОЛЛ. Однако токсичность данных курсов консолидации являлась высокой и летальность после достижения ремиссии в региональных гематологических центрах достигала 40%. Протокол ОЛЛ-2009 был разработан с учетом принципа непрерывности лечения и предусматривал применение в консолидирующей терапии высоких доз метотрексата и цитозара и использование L-аспарагиназы на этапе поддерживающей терапии. Таблица 7.Протокол ОЛЛ-2009
Протокол ОЛЛ-2009 выгодно отличается от новейших протоколов GMALL и предыдущего протокола ОЛЛ-2005 более низкой токсичностью. В то же время токсичность терапии по данному протоколу могла быть еще снижена. Например, рекомендуемая на этапе консолидации IV и V доза дексаметазона 30 мг/м2, что составляет 60 мг препарата для пациента с площадью поверхности тела 2, 0 м2 может быть снижена до стандартной пульсовой дозы 40 мг/сут, при необходимости продолжительность введения препарата может быть увеличена. Суммарная доза антрациклинов в протоколе достаточно велика. Возникает вопрос о необходимости использования даунорубицина на этапе поддерживающей терапии. Это увеличивает накопленную дозу, повышает токсичность, но насколько данный подход влияет на сохранение ремиссии и выживаемость остается отрытым. Также требует обсуждения целесообразность проведения предфазы преднизолоном. В исследовании GIMEMAALL 0288 было показано, что пациенты, ответившие на предфазу с преднизолоном, имеют более высокую 8-летнюю общую выживаемость (33% vs 17%), причем различия были статистически значимыми [14]. Критерии ответа на терапию преднизолоном, и схема его введения в исследовании GIMEMAALL 0288, отличаются от применяемых в протоколах ОЛЛ-2005 и ОЛЛ-2009, но принцип включения данного препарата в предфазу, является аналогичным. Тем не менее, данный признак не стал стандартным прогностическим признаком, и цель предфазы в настоящее время заключается в достижении редукции опухолевой массы с целью профилактики синдрома лизиса опухоли перед началом индукции. В протоколе GMALL 07/2003 проведена интенсификация предфазы за счет замены преднизолона на дексаметазон, добавления циклофосфамида и при CD20 позитивных ОЛЛ ритуксимаба. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-03-17; Просмотров: 703; Нарушение авторского права страницы
