Терапевтическая тактика в ходе индукции ремиссии

Расчет доз цитостатических препаратов - цитозин-арабинозида, даунорубицина - проводится в соответствии с площадью поверхности тела больного. Дозы цитостатических препаратов пересчитываются после каждого курса индукции и консолидации, так как многие больные худеют во время лечения. Снижение доз препаратов во время курса недопустимо ни в одном случае, за исключением ниже оговоренных ситуаций. Снижение доз препаратов производят:

Ø при почечной недостаточности

Ø при печеночной недостаточности

Ø при развитии специфических осложнений, связанных с приемом ATRA

 

Коррекция дозы препаратов при почечной недостаточности
Даунорубицин (Daunomycin)	Если креатинин > 262, 2 мкмоль/л, доза снижается на 50%
Идарубицин (Idarubicin)	При СКФ< 10 мл/мин доза снижается на 25%

 

Коррекция дозы препаратов при печеночной недостаточности
Цитарабин (Ara-C)	Если билирубин 26, 65 мкмоль/л-51, 3 мкмоль/л, доза снижается на 25%; Если билирубин > 51, 3 мкмоль/л, доза снижается на 50%
Даунорубицин (Daunomycin)	Если билирубин 26, 65 мкмоль/л-51, 3 мкмоль/л, доза снижается на 25%; Если билирубин 51, 01 мкмоль/л-85, 5 мкмоль/л, доза снижается на 50%; Если билирубин > 85, 5 мкмоль/л, продолжать не рекомендуется
Идарубицин (Idarubicin)	Если билирубин 26, 65 мкмоль/л-51, 3 мкмоль/л, доза снижается на 25%; Если билирубин 51, 01 мкмоль/л-85, 5 мкмоль/л, доза снижается на 50%; Если билирубин > 85, 5 мкмоль/л, продолжать не рекомендуется

 

Полностью транс-ретиноевая кислота назначается внутрь с первого дня курса по 45 мг/м²/сутки в 2 приема (доза округляется до 10 мг). Доза редуцируется у пациентов моложе 20 лет до 25 мг/м²/сутки. Терапия временно прекращается при развитии синдрома дифференцировки, псевдоопухоли мозга и признаках тяжелой гепатотоксичности (повышение активности трансаминаз более 5 раз).

Синдром дифференцировки

необъяснимая лихорадка, диспноэ, плевральный и/или перикардиальный выпот, легочные инфильтраты, почечная недостаточность, гипотензия и необъяснимое увеличение веса более 5 кг.

Тяжелая форма синдрома дифференцировки, если 4 и более описанных симптомов или синдромов;

Средняя форма синдрома дифференцировки, если 2 и 3 описанных симптомов или синдромов.

При первых описанных симптомах или синдромах - отмена ATRA и терапия Дексаметазоном 10 мг х 2 раза в сутки.

 

Псевдоопухоль мозга – состояние, сопровождающееся выраженной головной болью с тошнотой, рвотой, нарушениями зрения. Необходима временная отмена ATRAи лечение с использованием опиатов.

Терапия продолжается до достижения ремиссии, но не более 90 дней. В случае, если к 28-30 дням ремиссия не достигнута, контрольное цитологическое исследование костного мозга проводят на 45, 60 и 90 дни.

Идарубицин или даунорубицин назначают в виде короткой (2-5 минут) инфузии в дозах соответственно 12 мг/м² и 60 мг/м² во 2, 4, 6 и 8 дни. У пациентов старше 60 лет проводят только три введения.

Дексаметазон назначают по 2, 5 мг/м² каждые 12 часов с 1 по 15 дни курса всем пациентам с лейкоцитами более 15х10⁹/л.

При снижении уровня тромбоцитов менее 30 х 10⁹/л проводится трансфузия аферезных тромбоцитов с целью поддержания их уровня не ниже 30-50 х 10⁹/л в особенности в первые 10 дней курса. При наличии высокого риска геморрагических осложнений (возраст старше 60 лет, гиперлейкоцитоз (более 10х10⁹/л), повышение уровня креатинина более 140 мкмоль/л) необходимо поддерживать уровень тромбоцитов более 50х 10⁹/л.

Гепарин и антифибринолитические средства (транексамовая кислота) не рекомендуются.

Терапевтическая тактика в ходе проведения консолидирующего лечения

Консолидация ремиссии проводится 3 курсами в зависимости от группы риска (см. рисунок). Антрациклины вводятся в виде короткой внутривенной инфузии в течение 2-5 минут. Цитозин-арабинозид в дозе 1000 мг/м² у пациентов из группы высокого риска моложе 60 лет вводится в виде внутривенной 6-ти часовой инфузии. Цитозин-арабинозид в дозе 200 мг/м² вводится в течение 1 часа внутривенно. Прием и коррекция дозы ATRA аналогична индукционному курсу.

Перерыв между курсами составляет до 30 дней, может удлиняться не более, чем до 45 дней. Очередной курс начинают при наличии признаков восстановления гемопоэза - нейтрофилы более 1, 5х10⁹/л, тромбоциты более 100 х10⁹/л.

Терапевтическая тактика в ходе поддерживающего лечения

Поддерживающая терапия проводится до 2, 5 лет от дня констатации ремиссии.

Лечение проводится тремя препаратами – 6-меркаптопурином 50 мг/м² внутрь ежедневно, Метотрексатом 15 мг/м² в/м или в/в или внутрь еженедельно и ATRA 45 мг/м²/сут внутрь (у лиц моложе 20 лет – 25 мг/м² /сут) в 2 приема в течение 15 дней каждые 3 месяца.

Дозы Меркаптопурина и Метотрексата могут быть модифицированы в зависимости от показателей периферической крови:

Ø Абсолютное количество нейтрофилов 1-1, 5х10⁹/л – дозы снижаются на 50%;

Ø Абсолютное количество нейтрофилов менее 1х10⁹/л – поддерживающая терапия временно прекращается.

Пункции костного мозга производятся 1 раз в 3 месяца, или при необходимости, в частности, при подозрении на развитие рецидива болезни.

Лечение нейролейкоза

Профилактика нейролейкоза рутинно не проводится. При использовании Идарубицина вероятность развития нейролейкемии значительно снижается, так как в отличие от Даунорубицина он проникает через гематоэнцефалический барьер.

Люмбальная пункция проводится в случае подозрения на нейролейкемию. При обнаружении цитоза 15/3 и более, а также при обнаружении хотя бы одного атипичного промиелоцита/ бластной клетки диагностируется нейролейкемия.

Лечение нейролейкемии проводится путем введения в спинномозговой канал трех препаратов (цитозин-арабинозид, метотрексат, дексаметазон - в дозах, описанных выше).

Люмбальные пункции у больных с исходной нейролейкемией после завершения этапа лечения нейролейкемии (после получения трех нормальных показателей ликвора) выполняют в дальнейшем перед каждым курсом запланированного протокола.

Снятие с лечения

После завершения лечения больным проводят полное контрольное обследование (пункция костного мозга с исследованием цитогенетических и/или молекулярных маркеров, трепанобиопсия, анализ периферической крови, УЗИ, рентгенография и т.д.), и при отсутствии данных за лейкемический процесс, больной снимается с терапии.

Наблюдение осуществляют в течение 5 лет от момента достижения ремиссии. Контрольные исследования костного мозга выполняют три раза в год в течение двух лет после снятия с терапии, затем – один раз в полгода в течение еще двух лет (до 5 лет от момента достижения полной ремиссии). В дальнейшем график наблюдения может быть произвольным.

Литература

1. Ohno R, Asou N, Ohnishi K. Treatment of acute promyelocytic leukemia: strategy toward furtherincrease of cure rate. Leukemia. 2003; 17: 1454-63.

2. Sanz MA, Martí n G, Lo Coco F. Choice of chemotherapy in induction, consolidation and maintenancein acute promyelocytic leukemia. Baillieres Best Pract Res Clin Haematol 2003; 16: 433-51.

3. Sanz M, Martin G, Gonzalez M, et al. Risk-adapted treatment of acute promyelocytic leukemia with alltrans-retinoic acid and anthracycline monochemotherapy: a multicenter study by the PETHEMA group.Blood. 2004; 103: 1237-43.

4. Sanz MA, Lo Coco F, Martí n G, et al. Definition of relapse risk and role of non-anthracycline drugs forconsolidation in patients with acute promyelocytic leukemia: a joint study of the PETHEMA andGIMEMA cooperative groups. Blood 2000; 96: 1247-1253.

5. Raul C. Ribeiro and Eduardo Rego Management of APL in Developing Countries: Epidemiology, Challenges and Opportunitiesfor International Collaboration Hematology 2006: 162-168.

 

 

Идиопатическая апластическая анемия

Определение

Апластическая анемия – панцитопения в сочетании с гипоклеточностью костного мозга при отсутствии его инфильтрации и фиброза.

АА – гетерогенное заболевание. В большинстве случаев (70-80%) этиология остается неясной – идиопатическая апластическая анемия. Примерно в 15-20% наблюдаются конституциональные/врожденные варианты апластической анемии. В некоторых случаях удается установить причину апластической анемии – лекарственное воздействие, инфекцию и др.

Таблица 28. Препараты, использование которых может быть ассоциировано с АА

Группа	Препараты
Антибиотики	Хлорамфеникол, Сульфаниламиды, Ко-тримоксазол, Линезолид
Противовоспалительные препараты	Препараты золота, Пеницилламин, Индометацин, Диклофенак, Напроксен, Пироксикам, Сульфасалазин
Противосудоржные препараты	Карбамазепин, Фенитоин
Тиростатики	Тиоурацил, Карбимазол
Антидепрессанты	Фенотиазины
Гипогликемические средства	Хлорпропамид, Толбутамид
Противомалярийные препараты	Хлорохин
Другие	Аллопуринол, Тиазиды

Диагностические критерии

Гипоцеллюлярный костный мозг по данным гистологического исследования при отсутствии фиброза и инфильтрации в сочетании с не менее двумя критериями из следующих: снижение гемоглобина менее 100 г/л, снижение уровня тромбоцитов менее 50× 10⁹/л, снижение абсолютного количества нейтрофилов менее 1, 5× 10⁹/л.

⇐ Предыдущая12131415161718192021Следующая ⇒

Поделиться: