Лечение больных с МДС низкого риска

Таблица 34. Принципы адекватной сопроводительной терапии при МДС

Трансфузии	Трансформация эритроцитов при симптоматической анемии в основном лейкофильтрованными или трансфузиями тромбоцитов при геморрагических эпизодах. Тромбоциты не должны использоваться рутинно у пациентов с тромбоцитопенией и отсутствием кровотечений. Обязательно облучение компонентов крови, от родственных или HLA-совместимых доноров и у пациентов, которым планируется трансплантация костного мозга.
Анемия	Рекомендуется определение исходного уровня эритропоэтина. Ответ у пациентов 20-30%, в течении 1-2 месяцев.
Нейтропения/инфекции	> 50%больных. 30-35% больных имеют нейтрофилы< 1, 0x10^9/л или 1.5x109/л, но только у 10% имеются клинически значимые инфекции. Не нужно назначать антибактериальную профилактику всем больным. КСФ увеличивает количество нейтрофилов у 75% больных, но не влияет на общую выживаемость.
Тромбоцитопения	25-50% больных. Тромбопоэтические агенты существенно не влияют на потребность в гемокомпонентах (TPO, MGDF, IL-11)

Эритропоэтины

Эритропоэтин (ЭПО) - основной регулятор эритропоэза - стимулирует образование эритроцитов из поздних клеток-предшественников и повышает выход ретикулоцитов из костного мозга.

Терапия ЭПО в общей группе больных МДС эффективна лишь в 15-30% случаев и возрастает до 70% при назначении по следующим показаниям: Hb < 100 г/л, эндогенный ЭПО < 200 ЕД/мл, низкая или промежуточная I группа риска по IPSS.

Начальная терапия (стадия коррекции).При внутривенном введении препарата начальная доза составляет 40 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю (высшая доза не должна превышать 720 МЕ/кг массы тела в неделю).

Поддерживающая терапия. Для поддержания гематокрита на уровне 30-35% дозу вначале следует уменьшить вполовину от дозы в предыдущей инъекции. Впоследствии поддерживающую дозу подбирают индивидуально, с интервалом в одну или две недели.

С целью уменьшения количества введений и повышения качества жизни могут быть использованы ЭПО с продленным действием (например, Аранесп 300 мкг п/к 1 раз в 3 недели).

Первичный МДС

Стратификация по группам риска (IPSS, WPSS)

Наблюдение Ростовые факторы Леналидомид (при 5q-) ЦсА при гипоцеллюлярном костном мозге   Гипометилирующие препараты АллоТКМ   Хелаторная терапия

Низкий

Менее 60 лет без сопутствующих заболевания: - АллоТКМ при наличии совместимого донора; Более 60 лет с сопутствующими заболеваниями: - ЦсА +/- АТГ (Гипоцеллюлярный костный мозг) - ЭПО+Г-КСФ - Гипометилирующие препараты

Промежуточный I

АллоТКМ Хелаторная терапия Гипометилирующие препараты Препараты, проходящие клинические испытания

Промежуточный II

АллоТКМ Препараты, проходящие клинические испытания

Высокий

Рисунок 12. Основные терапевтические подходы при МДС

Хелаторная терапия

Стандартный метод лечения отравления тяжелыми металлами.Метод хелатирования был разработан в 1950-х гг. для лечения отравления тяжелыми металлами - свинцом, железом, ртутью и медью. Метод используется для лечения больных с МДС при перегрузке железом. Стандартное показание для начала хелаторной терапии – повышение уровня ферритина более 1000 мкг/л.

Дефероксамин (Десферал). Средняя суточная доза - 20-40 мг/кг. Средняя начальная доза –500 мг.Терапия считается успешной, если концентрации ферритина в сыворотке крови близки к нормальным значениям (менее 300 мкг/л).

Деферазирокс (Эксиджад). Первоначально рекомендуемая доза 20 мг, прием 1 раз в день внутрь.

Рисунок 13. Молекула Деферазирокса

Иммуносупрессивная терапия при МДС

МДС может развиваться одновременно с некоторыми нарушениями иммунной системы. У пациентов с МДС часто наблюдаются нарушения в иммунной системе: аутоантитела, дисглобулинемия, аутореактивные клоны Т-клеток, дисбаланс между различными популяциями Т-клеток, NK-клеточные нарушения, увеличение популяции Т-регуляторов (CD4+25+; FoxP3+), увеличение продукции ИЛ-17 Т-клетками(провоспалительный, проапоптотический цитокин).У некоторых пациентов NK-клетки и другие лимфоциты принадлежат к МДС-клону.

Иммунная дисрегуляция может предшествовать или предрасполагать к развитию клональных гематологических заболеваний. Иммунные реакции, направленные против стволовых клеток костного мозга, могут сопровождать или лежать в основе МДС. Активированные цитотоксические лимфоциты и нарушение функции Т-клеток могут играть роль в развитии МДС. Цитотоксические лимфоциты могут вызывать апластические или диспластические изменения костного мозга, могут запускать апоптоз и могут вызывать хромосомные поломки.

При гипопластическом (гипопролиферативном) варианте МДС по аналогии с апластической анемией используется иммуносупрессивная терапия. Основными показаниями к использованию ИСТ является подтверждение гипоплазии кроветворения данными гистологического исследования костного мозга, низкий или промежуточный I риск по IPSS.

Основные препараты ИСТ при МДС:

Ø ЦиклоспоринА;

Ø Антитимоцитарный глобулин.

Циклоспорин А

Блокирует синтез и высвобождение ИЛ-2 из Т-клеток, вызывает супрессию Т-клеток, тем самым снижает продукцию цитокинов (интерферонов, TNF), способных угнетать гемопоэз. Не влияет на иммунитет, обусловленный моноцитами и макрофагами. Риск вторичных инфекций меньше, чем при применении других иммуносупрессивных препаратов.

Терапия Циклоспорином:

Ø 3-5 мг/кг/ день в 2 приема per os.

Ø Оптимальная концентрация циклоспорина в крови до 300 нг/мл.

Ø Эффект у больных с гипоплазией костного мозгаполиклональными скоплениями лимфоидных элементов в КМ, с нормальным кариотипом: 53- 83%.

АНТИЛИМФОЦИТАРНЫЙ ГЛОБУЛИН

Представляют собой очищенныегамма-глобулины, в основном мономерные IgG, из сыворотки лошадей, кроликов и коз, иммунизированных соответственно тимоцитами или лимфоцитами человека.

Антитимоцитарный иммуноглобулин лошадиный (Атгам) применяется в виде внутривенных капельных инфузий, как правило, в дозе 10-20-40 мг/кг массы тела в 500-1000 мл изотонического раствора натрия хлорида в течение 3-18 ч на протяжении 5 суток. При невысокой активности иммунокомпетентных клеток крови и костного мозга возможно применение АТГ в дозах 5-10 мг/кг.

МДС с делецией 5q-

Рисунок 14. 5q- синдром

5q- был описан VandenBerghe и соавт. в 1974 году. К клиническим признакам 5q-синдрома, описанным в первом сообщении, относились: макроцитоз, анемия, нормальное или повышенное количество тромбоцитов, гиполобулярные мегакариоциты в костном мозге.

⇐ Предыдущая14151617181920212223Следующая ⇒

Поделиться: