Лечение ХЛЛ с del(17p) и del(11q)

Время начала химиотерапии у пациентов с ХЛЛ не зависит от результатов цитогенетического и молекулярно-генетического исследований. Однако, при наличии показаний к лечению тактика терапии в некоторых случаях при прогностически неблагоприятных хромосомных аномалиях может меняться.

Пациенты, имеющие хромосомный дефект del (17p) или мутацию p53 часто не отвечают на химиотерапию с включением Флударабина, в том числе комбинированную (FRC) и имеют короткую беспрогрессивную выживаемость. Пациентам молодого возраста, имеющим HLA-идентичного донора, после достижения ответа на терапию (наиболее широко в данной группе исследован Алемтузумаб) необходимо направить на аллогенную трансплантацию гемопоэтических стволовых клеток.

У пациентов с del(11q) результаты терапии лучше при использовании схем с включением алкилирующих препаратов (Хлорамбуцил, Бендамустин, Циклофосфамид).

 

 

Лечение рецидивов и рефрактерных вариантов ХЛЛ

При рецидиве ХЛЛ, если он происходит через 12-24 месяца после монотерапии или 24-36 месяцев после хемоиммунотерапии, может быть повторена терапия первой линии, на которой был достигнут ответ. В случае рефрактерности к терапии первой линии или рецидиве ранее указанных сроков проводят лечение по одному из Salvage-режимов (анг. Спасение).

Из Salvage-режимов в зависимости от клинической ситуации рекомендуются следующие:

Ø Алемтузумаб с последующей аллогенной трансплантацией костного мозга у физически сохранных пациентов молодого возраста, имеющих потенциального донора;

Ø Терапия по схеме FCR у пациентов, получивших в первой линии лечение, базирующееся на алкилирующем агенте;

Ø Бендамустин-содержащий курс для пациентов, нечувствительных к FCR или физически несостоятельных без del(17p).

Аллогенная трансплантация костного мозга является основным методом лечения при рефрактерности и/или вариантах с del(17p) и мутациями р53. Аутологичная трансплантация не улучшает результаты в сравнении с хемоиммунотерапией. Эффективность консолидации или поддерживающей терапии при ХЛЛ недоказана. Проведение любой поддерживающей терапии при ХЛЛ возможно только в рамках клинических исследований.

Таблица 37. Критерии ответа на терапию хронического лимфолейкоза (NCCN, 2011)

 

Параметр	Полный ответ	Частичный ответ	Прогрессия заболевания	Стабилизация заболевания
Лимфоаденопатия	Не более 1 см	Уменьшение более, чем на 50%	Увеличение более, чем на 50%	Изменения размеров от -49% до +49%
Размеры печени и/или селезенки	Нормальные размеры	Уменьшение более, чем на 50%	Увеличение более, чем на 50%	Изменения размеров от -49% до +49%
Конституциональные симптомы	Нет	Любые	Любые	Любые
Лейкоциты	Более 1, 5х109/л	Более 1, 5х109/л или улучшение на 50%	Любые	Любые
Циркулирующие В-лимфоциты	Нормальные	Снижение более 50% от исходного	Повышение более 50% от исходного	Изменения от -49% до +49%
Тромбоциты	Более 100 х109/л	Более 100 х109/л или повышение более 50% от исходного	Снижение более 50% от исходного	Изменения от -49% до +49%
Гемоглобин	Более 110 г/л без трансфузий	Более 20 г/л от исходного	Менее 20 г/л от исходного	Повышение менее 110 г/л или менее 50% от исходного или снижение менее 20 г/л

 

 

 

Таблица 38.Основные схемы терапии ХЛЛ в различных клинических группах

Группа пациентов	Первая линия терапии	Терапия при рецидиве/рефрактерности
Пациенты моложе 70 лет и без тяжелых сопутствующих заболеваний	Флударабин+Циклофосфамид+ Ритуксимаб (FCR) Флударабин+Ритуксимаб (FR) Бендамустин+Ритуксимаб (BR) Пентостатин+Циклофосфамид+ Ритуксимаб (PCR)	Длительный ответ (более 3 лет) - аналогично первой линии терапии Короткий ответ (менее 2 лет): Любой из режимов первой линии, который не применялся у пациента; Флударабин+Алемтузумаб; R-CHOP (Циклофосфамид, Доксорубицин, Винкристин, Преднизолон); EPOCH (Этопозид, Преднизолон, Винкристин, Циклофосфамид, Доксорубицин) + Ритуксимаб; OFAR (Оксалиплатин, Флударабин, Цитарабин, Ритуксимаб); Высокие дозы Метилпреднизолона±Ритуксимаб;
Пациенты старше 70 лет, или с тяжелыми сопутствующими заболеваниями	Хлорамбуцил±Преднизолон Бендамустин+Ритуксимаб (BR) Циклофосфамид+Преднизолон± Ритуксимаб Алемтузумаб Флударабин±Ритуксимаб Ритуксимаб	Длительный ответ (более 3 лет) - аналогично первой линии терапии Короткий ответ (менее 2 лет): Бендамусти±Ритуксимаб; FCR с редукцией дозы; PCRс редукцией дозы; Алемтузумаб±Ритуксимаб; Высокие дозы Метилпреднизолона±Ритуксимаб;
Ослабленные пациенты с тяжелыми сопутствующими заболеваниями	Хлорамбуцил±Преднизолон Ритуксимаб (монотерапия)	Длительный ответ (более 3 лет) - аналогично первой линии терапии Короткий ответ (менее 2 лет) - Бендамустин±Ритуксимаб
Пациенты моложе 70 лет и без тяжелых сопутствующих заболеванийс del(11q)	Флударабин+Циклофосфамид+Ритуксимаб (FCR) Бендамустин+Ритуксимаб (BR) Пентостатин+Циклофосфамид+Ритуксимаб (PCR)	Длительный ответ (более 3 лет) - аналогично первой линии терапии Короткий ответ (менее 2 лет): FCR PCR BR CHOP HyperCVAD EPOCH
Пациенты старше 70 лет, или с тяжелыми сопутствующими заболеваниямис del(11q)	Хлорамбуцил± Ритуксимаб Бендамустин+Ритуксимаб (BR) Алемтузумаб	Длительный ответ (более 3 лет) - аналогично первой линии терапии Короткий ответ (менее 2 лет): FCR в редуцированных дозах PCR в редуцированных дозах BR

 

Таблица 39.Сопроводительная терапия

Проблема	Варианты решения
Рецидивирующие респираторные инфекции, требующие назначения внутривенных антибиотиков или госпитализации	При снижении уровня IgGв сыворотке менее 500 мг/дл ежемесячно нормальный человеческий иммуноглобулин 0, 3-0, 5 г/кг
Увеличение риска вирусных инфекций (герпес, цитомегаловирус) и пневмоцистной пневмонии после терапии с включением пуриновых аналогов, Алемтузумаба	При терапии пуриновыми аналогами и/или Алемтузамабом необходима профилактика инфекций, связанных с вирусом простого герпеса (Ацикловир или аналоги) и пневмоцистной пневмонии (Сульфаметоксазол/Триметоприм или аналоги). При лечении Алемтузумабом высок риск реактивации цитомегаловирусной инфекции. Лечение возможно только при условии мониторирования CMV виремии с использованием количественной ПЦР каждые 2-3 недели. Профилактика проводится Ганцикловиром (в/в или перорально).
Аутоиммунные цитопении	Аутоиммунная гемолитическая анемия является противопоказанием к использованию Флударабина. Если она развилась на фоне терапии Флударабином, то введение препарата немедленно приостанавливается и из дальнейшего лечения Флударабин исключается. При необъяснимой изолированной тромбоцитопении для исключения её иммунного характера может быть проведено цитологическое исследование костного мозга. При подозрении на парциальную красно-клеточную аплазию показано исследование костного мозга на парвовирус В19. Лечение аутоиммунных цитопений включает кортикостероиды, Ритуксимаб, внутривенный человеческий иммуноглобулин, циклоспорин А, спленэктомию, при иммунной тромбоцитопении – Эльтромбопаг или Ромиплостим.
Вакцинация	Ежегодная вакцинация от гриппа может проводится пациентам не ранее чем через 6 месяцев после завершения терапии Ритуксимабом, Алемтузумабом или пуриновыми аналогами при условии В-клеточного восстановления. Вакцинация от гепатита В при наличии В-клеточной деплеции не проводится. Вакцинация пневмококковой вакциной рекомендуется проводить каждые 5 лет. Избегать вакцинации любыми живыми вакцинами, включая HerpesZoster

 

 

Таблица 40. Основные схемы химиотерапиихронического лимфолейкоза

Препараты	Режим введения
Монотерапия хлорамбуцилом
Хлорамбуцил	10 мг/м2/сут внутрь х 7 дней 2 мг/сут ежедневно до курсовой дозы 300-350 мг, далее поддерживающая терапия 10-15 мг 1-2 раза в месяц
Монотерапия бендамустином
Бендамустин	100 мг/м2 в/в в течение 30 мин 1-2 дни 1 раз в месяц Х 6 курсов
Монотерапия флударабином
Флударабин	25 мг/м2/сут в/в 5 дней 1 раз в месяц Х 6 курсов
Монотерапия ритуксимабом
Ритуксимаб	375 мг/м2 в/в 1 раз в неделю №4, повторять каждые 6 месяцев х 4 курса
Хлорамбуцил + Преднизолон	1 раз в 2 недели
Хлорамбуцил	30 мг/м2 внутрь – 1 день
Преднизолон	80 мг внутрь 1-5 дни
Бендамустин+Ритуксимаб (BR)	1 раз в 4 недели Х 6 курсов
Бендамустин	90 мг/м2 в/в в течение 30 мин 1-2 дни 1 раз в месяц Х 6 курсов
Ритуксимаб	375 мг/м2 в/в в 1 день 1го курса, 500 мг/м2 в/в в 1 день 2-6 курсов
Флударабин+Преднизолон	1 раз в 4 недели
Флударабин	30 мг/м2/сут в/в 1-5 дни
Преднизолон	30 мг/м2/сут внутрь 1-5 дни
Флударабин+Циклофосфамид+Ритуксимаб (FCR)	1 раз в 4 недели Х 6 курсов
Флударабин	25 мг/м2 в/в 1-3 дни
Циклофосфамид	250 мг/м2 в/в 1-3 дни
Ритуксимаб	375 мг/м2 в/в в 1 день 1го курса, 500 мг/м2 в/в в 1 день 2-6 курсов
Циклофосфамид + Винкристин + Преднизолон (СVP)	1 раз в 3 недели до 18 месяцев
Циклофосфамид	300 мг/м2 внутрь 1-5 дни
Винкристин	1, 4 мг/м2 (max 2 мг) в/в 1 день
Преднизолон	100 мг/м2 внутрь 1-5 дни

 

Литература

1. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Non-Hodgkin's Lymphomas, 2012 (http: //www.nccn.org).

2. EichhorstB., HallekM., DreylingM. Chronic lymphocytic leukaemia: ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up Ann Oncol (2010) 21 (suppl 5): v162-v164.

3. Parker A., Bain B., Devereux S. et al. Best Practice in Lymphoma Diagnosis and Reporting, 2012.

4. Hillmen P et al. Alemtuzumab compared with chlorambucil as first-line therapy for chronic lymphocytic leukemia. J Clin Oncol 2007; 25: 5616

5. Knauf W et al. Bendamustine versus chlorambucil in treatment-naive patients with B-cell chronic lymphocytic leukemia (B-CLL): results of an international phase III study. 2007 ASH annual meeting. Abstract 2043.

6. Catovsky D et al. Assessment of fludarabine plus cyclophosphamide for patients with chronic lymphocytic leukemia (the LRF CLL4 trial): a randomized controlled trial. Lancet 2007; 370: 230.

7. Hainsworth, JD et al. Single-agent rituximab as first-line and maintenance treatment for patients with chronic lymphocytic leukemia or small lymphocytic lymphoma: A phase II trial of the Minnie Pearl Cancer Research Network. J Clin Oncol 2003; 21: 1746.

8. Raphael B et al. Comparison of chlorambucil and prednisone versus cyclophosphamide, vincristine, and prednisone as initial treatment for chronic lymphocytic leukemia: long-term follow-up of an Eastern Cooperative Oncology Group randomized clinical trial. J Clin Oncol 1991; 9: 770.

9. O’Brien S et al. Results of fludarabine and prednisone therapy in 264 patients with chronic lymphocytic leukemia with multivarient analysis-derived prognostic model for response to treatment. Blood 1993; 82: 1695.

10. Keating M et al. Early results of a chemoimmunotherapy regimen of fludarabine, cyclophosphamide, and rituximab as initial therapy for CLL. J Clin Oncol 2005; 22: 4079.

11. Raphael B et al. Comparison of chlorambucil and prednisone versus cyclophosphamide, vincristine, and prednisone as initial treatment for chronic lymphocytic leukemia: long-term follow-up of an Eastern Cooperative Oncology Group randomized clinical trial. J Clin Oncol 1991; 9: 770.

12. Vidal L, Gafter-Gvili A, Gurion R, Raanani P, Dreyling M, Shpilberg O. Bendamustine for patients with indolent B cell lymphoid malignancies including chronic lymphocytic leukaemia Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12; 9: CD009045.

13. Cheng MM, Goulart B, Veenstra DL, Blough DK, Devine EB. A network meta-analysis of therapies for previously untreated chronic lymphocytic leukemia Cancer Treat Rev. 2012 Dec; 38(8): 1004-11.

14. Shanshal M, Haddad RY. Chronic lymphocytic leukemia Dis Mon. 2012 Apr; 58(4): 153-67.

15. Robak T. Rituximab for chronic lymphocytic leukemia Expert Opin Biol Ther. 2012 Apr; 12(4): 503-15.

 

Множественная миелома

Определение

Множественная миелома (миеломная болезнь, болезнь Рустицкого-Калера)- злокачественное лимфопролиферативное заболевание; характеризуется инфильтрацией костного мозга плазматическими клетками, наличием моноклонального иммуноглобулина в сыворотке крови и/или моче и остеолитическимипоражениями костей. В соответствии с классификацией ВОЗ множественная миелома (ММ) относится к периферическим В-клеточным лимфоидным опухолям.

⇐ Предыдущая16171819202122232425Следующая ⇒

Поделиться: