Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Дополнительные диагностические тесты



Ø ПЭТ/КТ всего тела;

Ø ЯМРТ всех отделов позвоночника, головы для выявления и уточнения локализации мягкотканых образований, КТ по показаниям, ПЭТ/КТ;

Ø Ультразвуковое исследование органов брюшной полости (печень, селезенка, поджелудочной железа, желчный пузырь, лимфатические узлы, почки), щитовидная железа, у мужчин - предстательной железы, у женщин - малого таза;

Ø Исследование костного мозга или подкожного жира (или биоптата прямой кишки или десны) для диагностики амилоидоза;

Ø Проба Реберга-Тареева;

Ø HLA типирование;

Ø Исследование вязкости крови;

Ø ЭКГ, Эхо-кардиография;

Ø R-денситометия костей.

Дополнительные диагностические тесты при множественной миеломе могут быть полезны в некоторых клинических ситуациях. К ним относят магнитно-резонансную томографию, компьютерную томографию и ПЭТ/КТ. Активная миелома обычно ПЭТ позитивна. Эти исследования, в особенности ПЭТ/КТ более чувствительны, чем обычная рентгенография, и помимо изменений в костях позволяют визуализировать мягкотканые образования. При истинной несекретирующей миеломе ПЭТ/КТ является единственным способом контроля эффективности терапии. В проведении ПЭТ/КТ в особенности нуждаются пациенты с солитарнымиплазмацитомами для правильного определения лечебной тактики.

Перед началом терапии бифосфонатами рекомендуется проведение денситометрии костей.

 

Классификация

Международная система стадирования множественной миеломы (ISS)

Стадия Альбумин сыворотки крови, г/л β 2-микроглобулинсыворотки крови, мг/л
I ≥ 35 < 3, 5
II ≥ 35 3, 5-5, 5
< 35 < 3, 5
III - ≥ 5, 5

 

Система стадирования множественной миеломы по Durie–SalmonPLUS

Стадия Кальций, ммоль/л Гемоглобин, г/л Количество очагов деструкции по данным ЯМРТ/ПЭТ
< 2, 6 > 100 Может бытьсолитарнаяплазмацитома или одиночный очаг деструкции
< 2, 6 > 100 0-4
IIA или В 2, 6-3, 0 85-100 5-20
IIIA или В ≥ 3, 0 < 85 Более 20 или тяжелое диффузное поражение костей
Субклассификация: А – сохранная функция почек (уровень креатинина< 177 мкмоль/л); В – нарушение функции почек (уровень креатинина ≥ 177 мкмоль/л)

 

Стадирование множественной миеломы позволяет приблизительно оценить опухолевую массу. В настоящее время используется две системы - Durie–SalmonPLUS и ISS. Система ISS основывается всего лишь на двух лабораторных показателях – альбумине и уровне β 2-микроглобулина, более проста в использовании и рекомендуется к широкому внедрению.

 

Формы множественной миеломы в зависимости от активности заболевания

Форма множественной миеломы Критерии
«Тлеющая» (англ. Smoldering) Синоним: асимптомная М-градиент в сыворотке более 30 г/л И/ИЛИ Клональных плазматических клеток в костном мозге ≥ 10% Нет органной дисфункции, остеолитических очагов или симптомов  
Активная (англ. Active) Синоним: симптомная CRAB(см. выше) или другие признаки активности заболевания: AL-амилоидоз, рецидивирующие инфекции, синдром повышенной вязкости крови с клиническими проявлениями

 

Лечение

«Тлеющая» (асимптомная) миелома

 

Пациенты данной категории могут не нуждаться в лечении в течение многих лет. К данной группе относятся также бессимптомные пациенты с IAстадией заболевания по классификации Durie–SalmonPLUS. Продолжительность жизни пациентов с «тлеющей» миеломой напрямую связана с тем, когда происходит трансформация в активную миелому. В данной группе рекомендуется проведение контрольного обследования каждые 3-6 месяцев: развернутый ОАК, общий белок, альбумин, креатинин, мочевина, электролиты, в т.ч. кальций, ЛДГ, β 2-микроглобулин, иммунохимическое исследование сыворотки и мочи, при необходимости использование методов медицинской визуализации.

У пациентов с подозрением на солитарнуюплазмацитому настоятельно рекомендуется выполнение ПЭТ/КТ для исключения множественных поражений костей и мягкотканых образований, правильного стадирования заболевания.

Активная (симптомная) миелома

Инициальная терапия

 

При планировании терапии необходимо с самого начала определить, является ли пациент кандидатом для проведения высокодозной химиотерапии с трансплантацией аутологичных стволовых клеток. Решение данного вопроса индивидуально, но предпочтение отдается пациентам более молодого возраста с хорошим соматическим статусом без тяжелых сопутствующих заболеваний. Основные режимы химиотерапии, разделенные на предпочтительные и прочие представлены в таблице. Наиболее эффективные и широко используемые в клинической практике режимы описаны ниже.

 

Предпочтительные режимы инициальной терапии у пациентов, являющихся кандидатами для аутологичной трансплантации ГСК

 

В Республике Казахстан в настоящее время для терапии первичных пациентов с активной множественной миеломой рекомендуется использовать один из трех протоколов – Бортезомиб+Дексаметазон (Vel/Dexили VD), Бортезомиб+Доксорубицин+Дексаметазон (PAD), Циклофосфан+Бортезомиб+Дексаметазон (CyBorDили VCD). Оптимальными режимами на сегодняшний день являются VDи VCD, значение схемы PADбудет пересматриваться.

Схемы терапии с включением антиангиогенных препаратов (Талидомид, Леналидомид) подтвердили свою высокую эффективность и также могут использоваться в качестве режимов инициальной терапии при доступности соответствующих препаратов.

После проведения не менее четырех курсов химиотерапии рекомендуется рестадирование. При условии достижения ответа не хуже, чем частичный объективный в соответствии с критериями IMWG рассматривается возможность проведения мобилизации ГСК с последующей аутологичной трансплантацией. При недостаточном эффекте на терапию, при условии отсутствия признаков прогрессирования, проводится еще 2-4 курса по аналогичным программам. При прогрессии заболевания меняется тактика лечения (терапия «спасения»).

По данным исследования кооперативной группы IFM, включавшего 482 пациента с множественной миеломой, частота достижения ответа на терапию при лечении по схеме Бортезомиб+Дексаметазон статистически значимо выше аналогичного показателя при терапии по схеме VAD (78, 5% vs 62, 8%). Медиана бессобытийной выживаемости в группе Бортезомиб+Дексаметазон также значимо выше (36, 0 месяцев vs29, 7месяцев) в сравнении с группой, получавшей лечение по схеме VAD. Бортезомиб в сочетании с дексаметазоном статистически значимо улучшают бессобытийную выживаемость в сравнении с VADу пациентов с t(4; 14).

Режим PADявляется стандартным режимом инициальной терапии множественной миеломы у пациентов, являющихся кандидатами для проведения аутологичной трансплантации ГСК и не имеющих противопоказаний для лечения антрациклинами. По данным исследования Щвейцарско-Бельгийской кооперативной группы HOVON-65 режим PADимеет преимущество перед терапией по схеме VADв достижении ответа на терапию. Создается впечатление, что добавление к лечению антрациклинов не улучшает безсобытийную и общую выживаемость у пациентов с множественной миеломой. В 2016 году будет завершено Франко-Германское исследование GMMG-HD5 сравнения эффективности режимов PADиVCD, которое даст ответ на этот вопрос.

 

Протокол PADимеет существенный недостаток в сравнении с другими режимами инициальной химиотерапии в виде необходимости установки ЦВК и суточной инфузиидоксорубицина. Значение данного режима в настоящее время пересматривается, поскольку его эффективность не превышает режим VCD.

 

Частота достижения ответа на терапию по схеме CyBorD, чаще именуемую VCD, достаточно высока. По данным II фазы исследования EVOLUTIONчастота ответов на терапию достигает 88%, в том числе очень хороший частичный ответ 61%, полный или почти полный ответ у 39%. Практически аналогичные результаты получены в немецком исследовании DSMMXIa. Одним из недостатков данной схемы является наличие миелосупрессивного эффекта, но он чаще всего выражен умерено.

Предпочтительные режимы инициальной терапии у пациентов, НЕ являющихся кандидатами для аутологичной трансплантации ГСК

 

У пациентов, не являющихся кандидатами для проведения аутологичной трансплантации ГСК в качестве начальной терапии могут быть использованы те же протоколы химиотерапии, что и у других пациентов. Курсы, включающие Бортезомиб и высокие дозы Дексаметазона в особенности рекомендуются пациентам, имеющим прогрессирующее ухудшение почечной функции и плазмацитомы, сопровождающиеся компрессионным синдром.У пациентов, не являющимся кандидатами на аутологичную трансплантацию ГСК, в отличие от кандидатов, можно использовать мелфалан-содержащие курсы в первой линии терапии.У пациентов старше 65 лет, особенно с отягощенным кардиальным анамнезом, вместо Дексаметазона целесообразно использовать курсы химиотерапии с менее токсичным Преднизолоном.

Таблица41.Лечениемножественноймиеломы

Виды терапии Предпочтительные режимы Прочие режимы
Инициальная терапия у пациентов, являющихся кандидатами для трансплантации (оценка ответа после 4х курсов) ü Бортезомиб/Дексаметазон (категория А); ü Бортезомиб/Циклофосфамид/Дексаметазон; ü Бортезомиб/Доксорубицин/Дексаметазон (PAD); ü Бортезомиб/Талидомид/Дексаметазон; ü Леналидомид/Дексаметазон (категория А); ü Бортезомиб/Леналидомид/Дексаметазон; ü Дексаметазон; ü ЛипосомальныйДоксорубицин/винкристин/дексаметазон; ü Талидомид/Дексаметазон;
Инициальная терапия у пациентов, НЕявляющихся кандидатами для трансплантации (оценка ответа после 4х курсов) ü Бортезомиб/Дексаметазон; ü Леналидомид/низкие дозы дексаметазона (категория А); ü Мелфалан/Преднизолон/Бортезомиб (категория А); ü Мелфалан/Преднизолон/Леналидомид (категория А); ü Мелфалан/Преднизолон/Талидомид (категория А); ü Дексаметазон (категория С); ü ЛипосомальныйДоксорубицин/Винкристин/Дексаметазон (категория С); ü Мелфалан/Преднизолон; ü Талидомид/дексаметазон (категория С); ü Винкристин/Доксорубицин/Дексаметазон (категория С)
Поддерживающая терапия ü Талидомид (категория А); ü Бортезомиб; ü Леналидомид ü Интерферон (категория С); ü Стероиды (категория С); ü Талидомид+преднизолон (категория С)
Терапия «спасения» ü Повторение инициальной терапии при рецидиве после 6 месяцев; ü Бортезомиб (категория А); ü Леналидомид/дексаметазон (категория А); ü Бендамустин (категория В); ü Бортезомиб/Дексаметазон; ü Бортезомиб/Леналидомид/Дексаметазон; ü Бортезомиб/ЛипосомальныйДоксорубицин (категория А); ü Циклофосфамид/Бортезомиб/Дексаметазон; ü Циклофосфамид/Леналидомид/Дексаметазон; ü Дексаметазон/Циклофосфамид/Этопозид/Цисплатин (DCEP); ü Дексаметазон/Талидомид/Цисплатин/Доксорубицин/Циклофосфамид/Этопозид (DT-PACE)±Бортезомиб (VTD-PACE) (категория В); ü Высокие дозы циклофосфамида; ü Талидомид/дексаметазон

Поддерживающая терапия

 

Стратегия поддерживающей терапии наиболее оправдана у пациентов после аутологичной трансплантации ГСК. Наиболее изученым является Талидомид. В рамках клинических исследований назначался в широком диапазоне доз – от 50 до 400 мг. В сочетании с Памидронатом может увеличивать общую и безсобытийную выживаемость. Леналидомид после аутологичной трансплантации статистически значимо снижает риск прогрессии заболевания. Оптимальная доза леналидомида не определена, в исследованиях использовались дозы от 10-15 до 25 мг. Эффективность Бортезомиба после аутотрансплантации (увеличение общей выживаемости) была подтверждена в исследовании HOVON-65/GMMG-HD4. Назначался по 1, 3 мг/м2 1 раз в 2 недели в течение 2х лет.

Применение Преднизолона и других кортикостероидов, Интерферонов, Мелфалана в качестве поддерживающей терапии не рекомендуется.

Данные по использованию поддерживающей терапии у пациентов без аутологичной трансплантации ГСК ограничены. Предпочтительным является использование Талидомида в монотерапии (категория А) и Леналидомида (категория В). Предварительные результаты IIIфазы исследования UPFRONT свидетельствуют, что поддерживающая терапия Бортезомибом может увеличивать частоту полных о очень хороших частичных ответов без существенного увеличения частоты полинейропатии.

Терапия «спасения»

Терапия «спасения» используется в различных клинических ситуациях – рецидив после трансплантации ГСК, первично-прогрессирующее течение миеломы, прогрессия после инициальной химиотерапии. Если рецидив происходит после 6 месяцев после получения ответа на терапию, то пациенту может быть проведено лечение, аналогичное инициальной терапии.

Если у пациентов на предыдущих этапах не использовался Бортезомиб, то в качестве терапии «спасения» могут быть использованы Ботрезомиб-содержащие режимы (категория А).

Если ранее не использовались антиангиогенные препараты, то в схему терапии «спасения» могут быть включены режимы с Леналидомидом или Талидомидом в комбинации с дексаметазоном.

Бендамустин в дозах 90-100 мг/м2 эффективен при прогрессирующей миеломе или рецидиве после высокодозной химиотерапии с трансплантацией ГСК. Возможны комбинации Бендамустина с Бортезомибом и/или антиангиогенными препаратами.

У пациентов с хорошим соматическим статусом без выраженных нарушений функции почек могут быть использованы схемы DT-PACE (категория В), VTD-PACE, DCEP, DHAP.

Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток

Аутологичная трансплантация ГСК статистически значимо увеличивает безсобытийную и в некоторых исследованиях общую выживаемость при множественной миеломе (категория А). По данным R.Kumarи соавт. использование аутологичной трансплантации ГСК у пациентов с первично-прогрессирующей миеломой у 70% приводит к стабилизации заболевания (в группе химиочувствительной миеломы у 83%) в связи с чем показания к проведению аутологичной трансплантации ГСК могут расшириться.

Тандемная аутотрансплантация ГСК проводится в течение3- 6 месяцев после первой. Ни один из трайлов не продемонстрировал увеличения общей выживаемости, за исключением исследований B.Barlogie. Вторая аутотрансплантация имеет преимущество у пациентов в случае, если после первой не достигнут полный или близкий к полному ответ.

Аллогенная трансплантация ГСК, обычно после аутотрансплантации ГСК с кондиционированием пониженной интенсивности у пациентов моложе 55 лет в качестве frontlineтерапии изучается в клинических исследованиях. Может использоваться как терапия «спасения».

Оценка ответа на лечение

 

Критериальная оценка ответа на терапию при множественной миеломе является важнейшим элементом планирования лечения, особенно на его начальных этапах. Наиболее приемлемыми являются критерии ответа, разработанные Международной рабочей группой по множественной миеломе (IMWG).

В отличие от других гемобластозов при множественной миеломе термин «ремиссия» в настоящее время не используется, а применяется более общий – объективный ответ на лечение. Рецидив заболевания практически неизбежени истинные ремиссии, соответствующие критериям строго полного объективного ответа бывают крайне редко, в основном в результате выскодозной химиотерапии. Единственным методом, который может теоретически привести к излечению является аллогенная трансплантация костного мозга. Однако, данный метод может быть использован только у молодых пациентов с хорошим соматическим статусом. В этой связи этапы лечения, такие, как индукция, консолидация и поддерживающая терапия можно выделитьлишь условно и целесообразно выделять только у лиц, которые подлежат высокодозной химиотерпии с аутологичной трансплантацией ГСК. В остальных случаях химиотерапия направлена на достижение, как минимум, стабилизации заболевания и сохранения удовлетворительного качества жизни.

 


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-03-17; Просмотров: 565; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.022 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь