Ведение с субклиническим гипотиреозом

Лечение субклинического гипотиреоза различается в зависимости от концентрации ТТГ в сыворотке крови: 3, 0-5, 0 мЕд/л, 5.1-10 мЕд/л или более 10 мЕд/л.

Концентрация ТТГ в сыворотке крови 3, 0-5, 0 мЕд/л

Снижение верхней границы нормы для ТТГ от 5, 0 до 3, 0 мЕд/л все еще вызывает споры. Концентрация между 3, 0 и 5, 0 мЕд/л вряд ли указывает на клинически значимое ухудшение, и лечение левотироксином в этих концентрациях может или не может обеспечить какое-либо улучшение. Хотя у индивидуумов с уровнем ТТГ 3, 0-5, 0 мЕд/л может быть повышен риск развития гипотиреоза, нет четкого доказательства влияния на здоровье. Фактически, в рандомизированном перекрестном 12-недельном исследовании лиц с симптомами, указывающими на гипотиреоз с ТТГ в верхнем нормальном пределе, различий в психологических и когнитивных функциях не наблюдалось между левотироксин-получающей и контрольной группами. Учитывая эти результаты, лечение не может быть предложено для этой группы, но последующий контроль ТТГ через 1 год было бы разумным подходом, главным образом, если выявляются положительные антитела к ТПО.

Концентрация TТГ в сыворотке крови 5, 1-10 мЕд/л

Основные рандомизированные исследования, убедительно демонстрирующие снижение уровня холестерина с терапией левотироксином в этой подгруппе, являются недостаточными. Большинство исследований не классифицированы для различных уровней ТТГ, и хотя улучшение симптомов и концентрации липидов было продемонстрировано для умеренной дисфункции щитовидной железы в группе, результаты не могут быть экстраполированы на большинство пациентов с субклиническим гипотиреозом, которые находятся в этой подгруппе. Другое исследование концентрации ТТГ 5, 0-10, 0 мЕд/л не продемонстрировало улучшения.

Более того, когнитивные, нейропсихические, сердечные и мышечные расстройства, обнаруженные в исследованиях, включая широкий диапазон концентрации ТТГ при субклиническом гипотиреозе, должны быть установлены более рандомизированными исследованиями. Вероятность того, что повышенная концентрация ТТГ в сыворотке является фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, по-прежнему вызывает большую озабоченность. Поэтому выбор левотироксина для лечения этого кластера должен быть индивидуализирован и основываться на возрасте пациента (в пользу лечения более молодых субъектов), сопутствующих заболеваниях, степени концентрации ТТГ, постоянном и медленном росте ТТГ, выявлении антитиреоидных антител, наличие зоба и симптомов гипотиреоза. Учитывая как результаты уменьшенного коэффициента интеллекта у детей у женщин, которые имели субклинический гипотиреоз во время беременности, так и нежелательные эффекты легкой дисфункции щитовидной железы на результат беременности, следует предложить назначение левотироксина беременным женщинам и женщинам, планирующим беременность. Из-за преимуществ тироксина на рост и развитие, терапия левотироксином для детей и подростков также практична. Лечение может быть предложено для лиц с постоянным повышением уровня ТТГ в сыворотке более 8 мЕд/л, поскольку эти уровни связаны с 70%-ным развитием до уровня ТТГ 10 мЕд/л в течение 4 лет.

Концентрация ТТГ в сыворотке крови больше 10 мЕд/л

Большинство эндокринологов согласны с тем, что всем лицам с субклиническим гипотиреозом и уровнем ТТГ более 10 мЕд/л должен назначаться левотироксин. Поддержка более убедительна для неблагоприятных эффектов легкой дисфункции щитовидной железы в этой группе. Испытания показали, что заместительная терапия левотироксином приводит к уменьшению уровней липопротеинов низкой плотности на 8 мг. Среди причин, которые предсказывают ответ концентрации липидов на терапию левотироксином, являются более высокие результаты TТГ, инсулинорезистентность, более высокая концентрация холестерина в предварительной анализе, и гиперлипидемии III типа. Некоторые данные говорят о том, что легкая дисфункция щитовидной железы может усугубить биполярное расстройство и депрессию.

Что после лечения левотироксином, происходит улучшение мышечной функции, нервной проводимости, сердечной, когнитивной и психологической функцией.

Пациенты, которым показана терапия левотироксином

Хотя почти все эксперты выступают за терапию людей с уровнем ТТГ более 10 мЕд/л, постоянное лечение бессимптомных лиц с ТТГ в пределах от 4, 5 до 10 мЕд/л остается неопределенным.

Для лиц с субклиническим гипотиреозом и значениями TТГ более 10 мЕд/л предлагается лечение тиреоидными гормонами.

С учетом доказательств, связывающих субклинический гипотиреоз с атеросклерозом и инфарктом миокарда и повышенным риском развития явного гипотиреоза, предлагается начинать лечение у лиц с субклиническим гипотиреозом и уровнем ТТГ более 10 мЕд/л. Эта рекомендация согласуется с рекомендацией клинической группы экспертов (состоящей из представителей эндокринного общества, Американской ассоциации (ATA) и Американской ассоциации клинических эндокринологов).

Существует ряд доказательств, свидетельствующих о пользе или риске терапии левотироксином у лиц с ТТГ от 4, 5 до 10 мЕд/л. Рекомендательная комиссия не выступала за заместительную терапию у таких лиц, но предлагала контролировать уровень ТТГ и начинать лечение на основе индивидуальных особенностей (например, симптомов гипотиреоза, положительных антител к тиреопероксидазе). Хотя другие предложили назначать заместительную терапию тиреоидными гормонами у индивидуумов с уровнем ТТГ в этом диапазоне, поскольку улучшение аномальных уровней липидов в сыворотке потенциально кардиопротективно, с проводимой терапией левотироксином.

Заместительная терапия тиреоидными гормонами предлагается более молодым людей с уровнем ТТГ 4, 5-10, 0 мЕд/л и имеющим клинику гипотиреоза. Пациенты с повышенными титрами антител к ТПО, которые могут быстро прогрессировать до явного гипотиреоза, и люди с зобом могут также улучшить результаты при раннем назначении терапии. Многие врачи считают, что выявление факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) является показанием для начала лечения. Другие предупреждают, что терапия левотироксином встречается у 41% пациента в возрасте старше 65 лет и что передозировка препаратом может привести к неблагоприятным последствиям, таким как сердечная аритмия, особенно у пожилых людей. Таким образом, пожилые пациенты (старше 70 лет) с субклиническим гипотиреозом и TТГ между 4, 5 и 8, 0 мЕд/л не являются кандидатами на заместительную терапию.

Для пожилых людей (старше 70 лет) с субклиническим гипотиреозом и ТТГ от 4, 5 до 8, 0 мЕд/л лечение не предлагается с учетом сомнительных преимуществ и возможности как сердечно-сосудистых, так и костных осложнений, связанных с передозировкой левотироксина.

Предлагается начинать заместительную тиреоидную терапию у беременных женщин с субклиническим гипотиреозом (концентрация ТТГ выше нормативного контрольного предела в триместре с нормальным свободным Т4) и у пациентов с субклиническим гипотиреозом, которые планируют забеременеть или имеют патологию овуляции и бесплодие. Из-за изменений в физиологии щитовидной железы во время беременности необходимо соблюдать контрольные уровни ТТГ по триместрам.

Рекомендуется лечение левотироксином у женщин с субклиническим гипотиреозом (ТТГ более 2, 5 мЕд/л), которые беременны, желают забеременеть или имеют овуляторную дисфункцию и бесплодие.

Отдельные данные свидетельствуют о том, что терапия левотироксином может быть полезной у лиц с симптомами гипотиреоза, но с нормальными значениями функции щитовидной железы. Тем не менее, в перекрестном исследовании 22 таких пациентов лечение левотироксином не было более полезным, чем плацебо, в улучшении когнитивных функций и психологического здоровья. Поэтому терапию не следует назначать для людей с симптомами гипотиреоза, но с нормальными функциями щитовидной железы.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: