Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология
Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии


Неотложные состояния щитовидной железы



Саид Аббас Раза

Резюме

Щитовидная железа играет ключевую роль в поддержании биохимического баланса и правильного функционирования жизненно важных органов. Поэтому любая патология в регуляции тиреоидных гормонов может приводить к распространенным негативным последствиям. Эта глава рассказывает об обнаружении и дальнейшем ведении состояний щитовидной железы, которые требуют неотложных или срочных вмешательств. Здесь определяется не только биохимический статус пациента, но и клинические проявления, которые могут спровоцировать неотложное состояние. Здесь обсуждаются такие неотложные состояния, как тиреотоксический криз и микседематозная кома. Кроме того, изменение уровня тиреоидных гормонов во время беременности, назначение интенсивной терапии, поддерживающей жизненно важные органы (ЦНС, сердечно-сосудистая система) или состояния, связанные с употреблением лекарственных средств (литий/амиодарон), могут представлять собой некоторые острые проблемы и поэтому обсуждаются в этой главе.

Патология щитовидной железы

Патофизиология расстройств щитовидной железы

Патофизиология, стоящая за этим острым высвобождением / реактивностью тиреоидных гормонов, а также повышение катехоламинов, не понятна. Дифференцировать неосложненный тиреотоксикоз и тиреотоксический криз возможно только с помощью клинической картины, лабораторное определение уровней подавления ТТГ и повышения тироксина в данной ситуации не помогает.

 

Признаки/симптомы

Заболеваемость щитовидной железы различается в региональных обсервационных исследованиях. Тиреотоксический криз обычно происходит на фоне основного заболевания щитовидной железы, таких как болезнь Грейвса, токсический многоузловой зоб, автономная токсическая аденома.

Тиреотоксический криз - клинический диагноз, подтвержденный лабораторными данными.

1. При физикальном обследовании выявляют зоб с офтальмопатией (экзофтальм, отставание век и светобоязнь).

2. Сердечно-сосудистые симптомы: Тахикардия (ЧСС в 1, 5 раза больше нормального сердечного ритма). Это может осложняться гипотонией, сердечной аритмией и сердечно-сосудистой смертью.

3. Неврологические симптомы: спутанность сознания, беспокойство, ступор прогрессирующий до комы.

4. Основной обмен: гипертермия (104-106 ° F), влажная кожа и тремор.

5. Другое: симптомы желудочно-кишечного тракта (рвота, диарея, дисфункция печени и боль в животе), гипергликемия, сгущение крови, гиперкальциемия.

 

Постановка диагноза

Хотя не общепризнанная, но наиболее используемая система оценки тиреотоксического криза была постулирована Берчем и Вартофским. Эта система оценки помогает в подтверждении (оценка > 45) или опровержении (показатель < 25) данного диагноза. (см. таблицу ниже).

Система баллов

45 или более баллов – высокая вероятность тиреотоксического криза; 25-44 баллов указывает на возможное развитие тиреотоксического криза, а 25 балов и менее – маловероятное развитие данного состояния.

Система подсчета баллов Burch и Wartofsky

Диагностические параметры Баллы
Расстройство терморегуляции
Температура ° F (° C)  
99-99, 9 (37, 2-37, 7)
100-100, 9 (37, 8-38, 2)
101-101, 9 (38, 3-38, 8)
102-102, 9 (38, 9-39, 2)
103-103.9 (39.3-39.9)
> 104.0 (> 40.0)
Симптомы центральной нервной системы
Отсутствуют
Легкие (возбуждение)
Умеренные (бред, психоз, заторможенность)
Тяжелые (судороги, кома)
Желудочно-кишечные симптомы
Отсутствуют
Умеренные (диарея, тошнота, рвота, боль в животе)
Тяжелые (необъяснимая желтуха)
Сердечно-сосудистые симптомы
Тахикардия (уд/мин)  
90-109
110-119
120-129
130-139
> 140
Сердечная недостаточность  
Отсутствует
Легкая (отек нижних конечностей)
Умеренная (двусторонние хрипы в нижних отделах легких)
Тяжелая (отек легких)
Фибрилляция предсердий  
Нет
Есть
Другая патология сердца  
Нет
Есть

 

Лечение

Лечение тиреотоксического криза схоже с терапией тиреотоксикоза, но дозы препаратов выше из-за более высокой смертности и экстренности состояния.

Тиреостатики: лекарство номер один (тионамиды), показали себя лучше в лечение во многих клинических испытаниях. Тионамиды блокируют синтез гормонов щитовидной железы (начало действия < 2 ч), но не влияют на секрецию уже образованных тиреоидных гормонов. Первоначально могут потребоваться более высокие дозы для подавления тиреоидных гормонов. Необходимая дозировка 200 мг каждые 4 часа для пропилтиоурацила (ПТУ) и 20 мг каждые 6 часов для метимазола/карбимазола.

ПТУ обладает дополнительным преимуществом, предотвращая конверсию Т4 в Т3, поэтому ему отдается предпочтения при остром тиреотоксическом кризе, но меньшая гепатотоксичность и лучший терапевтический контроль метимазола/ карбимазола делает их препаратом выбора в другой ситуации/при длительном приеме (лечение тиреотоксикоза). Препарат в виде ректального суппозитория и внутривенного введения (метимазол) можно заказать в специализированной аптеке.

Бета-блокаторы: могут потребоваться более высокие дозы из-за повышенного метаболизма. Они используются для контроля повышенной симпатоадреналовой реакции и потенциально ингибируют конверсию Т4 в Т3 (пропранолол). Обычно доза пропранолола находится в пределах 60-80 мг каждые 6 ч (при условии, что пациент его переносит). Возможно внутривенное введение, но только при постоянном мониторинге гемодинамики (пропранолол 0, 5-1 мг в течение 10 мин). Эсмолол - другой бета-блокатор короткого действия, который можно использовать, доза составляет 250-500 мкг/кг, затем инфузия 50-100 мкг/кг в минуту. При заболевании дыхательных путей можно выбрать кардиоселективные бета-блокаторы, такие как метопролол или атенолол.

 

Йод: в некоторых случаях растворы йода блокируют секрецию гормонов щитовидной железы (только после начала применения тионамидов). Препарат можно вводить в виде спиртового раствора йодида калия по 5 капель перорально каждые 6 ч или раствора Люголя по 10 капель каждые 8 ​ ​ ч. Прием более высоких дозх йода (> 960 мг йода в день) был связан с такими осложнениями, как изъязвление/кровотечение из пищевода/ 12-перстной кишки. Йодная кислота и другие йодированные рентгеноконтрастные вещества применялись в лечении острых состояний, в но в настоящее время редко используются.

Стероиды: используются в связи с их эффектом способствовать стабильности стенки сосудов (особенно в состоянии относительной надпочечниковой недостаточности) и снижают конверсию Т4 в Т3. Обычная доза - Гидрокортизон 100 мг внутривенно каждые 8 ​ ​ часов.

Инфузионная терапия: зависит от гипергидратации (застойная сердечная недостаточность) или дегидратации (обезвоживание) организма.

Лечение основной / сопутствующей патологии:

- Лихорадка/Боль: предпочтительным является ацетаминофен (парацетамол). Аспирин может потенциально препятствовать Т4/Т3 связываться с белками, что приводит к увеличению концентрации тиреоидных гормонов циркулирующих в крови.

- Антибиотики: используйте антибиотик, как указано, для лечения возможной инфекции как триггерного фактора.

- Другие:

- Для контроля сердечного ритма дилтиазем можно рассматривать как альтернативу бета-блокатору, например пациенту с бронхообструктивной патологией.

Использование лития ограничено его неврологическими и почечными побочными эффектами. Механизм действия включает блокирование высвобождения гормонов щитовидной железы.

Плазмаферез назначается, когда традиционная терапия безуспешна.

Нужно учитывать

• Недооценивать смертность, связанную с тиреотоксическим кризом. Тиреотоксический криз - одно из немногих неотложных состояний в эндокринологии. Смертность, связанная с тиреотоксическим кризом, может составлять 10-30%.

• Не пропустить провоцирующий фактор. Тиреотоксический криз может быть спровоцирован такими факторами, как инфекция, прием йода, стресса или острого инфаркта миокарда.

• Не использовать йод без предварительного приема тионамидов.

• Не применять бета-блокаторы при наличии тяжелой патологии дыхательных путей или противопоказаний.

• Контролировать состояние сердечно-сосудистой системы пациента.

• При тиреотоксическом кризе использовать ацетаминофена (парацетамола) предпочтительнее аспирина.

• При необходимости добавлять к лечению стероиды, инфузионную терапию, антибиотики и блокаторы кальциевых каналов.


Поделиться:



Последнее изменение этой страницы: 2017-04-12; Просмотров: 604; Нарушение авторского права страницы


lektsia.com 2007 - 2024 год. Все материалы представленные на сайте исключительно с целью ознакомления читателями и не преследуют коммерческих целей или нарушение авторских прав! (0.019 с.)
Главная | Случайная страница | Обратная связь