Дальнейшее наблюдение пациентов

• Прекращение употребления йода и стероидов после улучшения клинических показателей.

• Снижение дозы бета-блокаторов и тионамидов при нормализации функции щитовидной железы.

• Перевод с пропилтиоурацила на метимазол/карбимазол в связи с небезопасностью ПТУ.

• Планирование терапии радиоактивным йодом для достижения хорошего контроля над симптомами щитовидной железы/лабораторным статусом.

• Операция является одним из методов лечения, но обычно не рекомендуется из-за стоимости и осложнений с более сложным/более длительным временем восстановления. Хирургическое лечение предпочтительнее у лиц с большими размерами зоба, при сдавлении соседних органов зобом или тяжелой офтальмопатией.

Патофизиология гипотиреоидной комы

Диагноз ставится на основании тяжести симптомов гипотиреоза. Уровень повышения ТТГ и подавление тироксина не помогают дифференцировать неосложненный гипотиреоз от микседемы. Хотя патофизиология неясна, но случаи микседематозной комы редки из-за широкого распространения тестов TТГ и универсального скрининга на заболевания щитовидной железы.

Постановка диагноза

Микседема определяется как гипотиреоз с выраженными признаками/симптомами, включая изменения психического статуса, гипотермию и полиорганную недостаточность. Эти симптомы обычно сообщают о постепенном ухудшении состояния. Микседематозная кома является клиническим диагнозом, подтвержденным лабораторно (повышенный TТГ и низкий свободный T4). Необходимо оценить возможные факторы, вызывающие данное состояние, включая сердечную декомпенсацию, инфекцию, холодное воздействие или использование таких медикаментов, как седативные препараты, особенно опиоиды, литий и амиодарон. Замедление в диагностике и лечении может привести к еще более высокой смертности, которая колеблется от 30 до 40%.

Признаки / симптомы

Основной обмен: Микседема проявляется замедлением регулирования метаболической функции практически всех органов/систем. Гипотермия (что может скрыть лихорадку при наличии инфекции), гипогликемия (относительная надпочечниковая недостаточность и гипотиреоз) и генерализованый отек (опухшие губы и макроглоссия), являются другими значимыми симптомами. Лабораторно: транзиторная гипонатриемия может наблюдаться более чем у 50% пациентов (неправильная избыточная секреция вазопрессина и/или нарушение функции почек, приводящее к задержки жидкости в организме). Тяжесть гипотермии отражает более высокую смертность.

Сердечно-сосудистая система: Гипотиреоз проявляется сердечными симптомами, которые обратимы при лечении. Легкое течение заболевания сопровождается повышением диастолического АД со снижением пульсового давления. При тяжелом гипотиреозе присоединяется брадикардия, снижается сократимость миокарда, сердечный выброс. Может быть перикардиальный выпот. Что приводит к низкому вольтажу зубцов на электрокардиограмме, кардиомегалии на рентгенограмме грудной клетки.

Нервная система: Замедление умственных способностей редко развивается при коме. Эпилептические приступы были зарегистрированы при микседемах, которые провоцируются гипонатриемией.

Дыхательная система: Центральная гиповентиляция, дыхательная недостаточность (снижение реакции на гипоксию и гиперкапнию), приводящие к респираторному дистрессу и респираторному ацидозу.

Лечение

Время начала лечения является основным фактором из-за высокой смертности.

• Идентификация провоцирующих факторов, таких как инфекция, сердечная декомпенсация и т.д., так как они могут маскироваться под гипотиреозом.

• Симптоматическая терапия: лечение переохлаждения (пассивное согревание одеялом), теплое питье, гипотония (учитывайте вазопрессорные препараты для резистентной тяжелой гипотензии), поддержка вентиляции при нарушении дыхания и коррекция электролитных нарушений (следует избегать гипотонических жидкостей при гипонатриемии), при инфекции должна быть назначена антибиотикотерапия.

• Заместительная терапия тиреоидными гормонами: из-за редких клинических данных об этом расстройстве нет единого мнения относительно правильной дозы левотироксина. Кроме того, опасность обострения основного сопутствующего состояния (сердечной/надпочечниковой недостаточности) иногда ограничивает агрессивную терапию/болюсную дозу. Аналогично нет единого мнения, при использование T3, T4 или их комбинации. Обычно не рекомендуется вводить следующие дозы левотироксина (превышающие > 500 мкг) и трийодтиронина (> 75 мкг). Прием дозы тироксина (500 мкг) с последующей поддерживающей дозой имеет некоторое преимущество по сравнению с дозой (100 мг) в лечения. Использование Т3 в качестве начального препарата имеет некоторое дополнительное преимущество из-за быстрого наступления эффекта и, возможно, в обход задержки в конверсии Т4 к Т3 (отсрочено из-за снижения активности деиодинизации, наблюдаемой при тяжелом гипотиреозе, хотя это не было подтверждено исследованиями). Существует также теоретический риск более высокой смертности с высоким уровнем Т3. Также более низкая дозировка может быть рассмотрена для пациента с сердечной аритмией.

· Стероиды: Обычная дозировка - гидрокортизон внутривенно 100 мг каждые 8 ​ ​ ч. Из-за аутоиммунного характера гипотиреоза всегда следует учитывать надпочечническую недостаточность.

 

Что не пропустить

• Сделайте своевременное определение и диагностический тест на потенциально смертельное состояние.

• Обеспечьте респираторную поддержку путем искусственной вентиляции легких у пациентов с нарушенным дыханием (микседематозная инфильтрация глотки, механические трудности при расширении языка или гиповентиляция).

• Лабораторная оценка состояния (TТГ, свободный T4 и кортизол) до начала лечения.

• Учитывайте аутоиммунные нарушения, такие как надпочечниковая недостаточность, когда сталкиваетесь с пациентом с гипотиреозом.

• Изначально начинайте терапию большими дозами левотироксина, поскольку это может улучшить результаты и снизить смертность.

• Применяйте большие дозы левотироксина (болюсно или нет), хотя болюс обладает некоторым дополнительным благоприятным эффектом. Использование T3 ограничено только началом лечения.

• Не используйте обычные дозы у пациента с сердечной недостаточностью и аритмиями.

Дальнейшее наблюдение пациентов

- Прекращение приема стероидов и в/в введения левотироксина после улучшения клинической симптоматики.

- Планирование последующего лабораторного контроля и корректировка дозы соответственно.

- Обучение пациентов и амбулаторное наблюдение.

 

Патология щитовидной железы, требующая неотложных мероприятий

Патология щитовидной железы во время беременности

Срочность в диагностике и лечении: Есть некоторые уникальные аспекты заболевания щитовидной железы во время беременности и в отличии от небеременных женщин. Эта особая ситуация требует срочности в диагностике и лечении.

Тиреотоксикоз

• Причинами тиреотоксикоза во время беременности главным образом являются болезнь Грейвса и ХГЧ-индуцированнй гипертиреоз. Актуальность диагностики и лечения во время беременности обусловлена ​ ​ последствиями внутриутробного развития плода (их обсуждение обсуждается в соответствующей главе).

• Используйте пропилтиоурацил – ПТУ в качестве предпочтительного препарата в течение первого триместра; и перевод на метимазол/карбимазол со 2 триметра, в связи с возможными осложнениями: аплазии кожи, трахеопищеводные свищи, атрезии хоан.

• Не используйте бета-адреноблокаторы более 6 недель для симптоматического лечения тахикардии из-за проблем внутриутробной задержки роста и развития плода и гипогликемии.

• Не выбирайте радиоактивный йод, так как это абсолютное противопоказание, и тиреоидэктомия во время беременности редко показана.

• В ситуации, когда другие варианты не могут быть использованы, плазмаферез может быть назначен для быстрого контроля гипертиреоза.

 

Гипотиреоз

• Наступление гипотиреоза во время беременности приводит к негативному влиянию на умственного / физического развития плода.

• Не планируйте беременность до тех пор, пока у жещины не будет лабораторно подтвержден эутиреоз.

• Увеличивайте дозу левотироксина на 30% на момент зачатия.

Контролируйте функцию щитовидной железы каждые 4-6 недель во время беременности и соответствующим образом корректируйте дозировку.

Послеродовую дозу тироксина необходимо будет скорректировать и снова уменьшить.

⇐ Предыдущая234567891011Следующая ⇒

Поделиться: