Вставка 13.1 Отрицание, приводящее к серьезным последствиям

 

Рассмотрим случай T.C., 36-летнего мужчины, у которого в недавнем времени диагностировали метастатический колоректальный рак. Ему ясно дали понять, что его болезнь неизлечима, и он начал получать паллиативную химиотерапию. Т.С. был госпитализирован для облегчения боли и лечения многочисленных осложнений, связанных с прогрессирующей болезнью. Он выполнял указания персонала и соблюдал план лечения, но сохранял уверенность в том, что его болезнь излечима. Сотрудники больницы чувствовали его нежелание обсуждать прогнозы и вследствие этого избегали открыто говорить о раке и ухудшении состояния пациента. Его семья и девятилетний сын не были проинформированы о тяжести его заболевания. Т.С. хотел вернуться домой. Его настроение ухудшилось, и онкопсихолог диагностировал депрессию с отрицанием, усугубленную тактикой медперсонала. На встрече с пациентом и его семьей обсудили общие цели терапии, постепенно достигнув приемлемой степени консенсуса.

 

В медицинской литературе концепция отрицания используется для описания целого ряда явлений: от нелогичного поведения и несоблюдения плана лечения до попыток пациента убедить семью в том, что у него все хорошо, и отказа принять медицинские факты в свою картину мира (3). Ситуацию усложняет тот факт, что отрицание также обозначает специфический клинический признак, связанный с неврологическим расстройством (5). Это приводит к путанице и неопределенности в отношении термина «отрицание». Необходимо дать ему единое определение или хотя бы установить его функциональные параметры — это позволит эффективнее осуществлять соответствующую работу. Важнейшим условием при работе с отрицанием является продуманная коммуникация.

Каким образом можно определить термин «отрицание»? Он используется по отношению к пациентам, сознательно или бессознательно снижающим свою тревогу (главным образом, связанную со страхом смерти или боли), пытаясь представить ухудшение состояния своего здоровья преувеличенным или нереальным (6). Почему возникает данная реакция? Одно из объяснений сводится к тому, что человеческий мозг способен справиться практически с любой травмой, с которой сталкивается. Если какое-то событие слишком сложно или болезненно для немедленного осознания, отрицание используется в качестве механизма торможения, буфера самозащиты (7). Иногда этот защитный механизм адаптивен, иногда он становится неадаптивным. Патогенез развития неадаптивного характера защитного механизма неизвестен. Можно провести аналогию с иммунной системой организма в условиях реагирования на болезни без различения «своего» и «чужого». Кроме того, отрицание носит динамичный характер — оно способно возникать и исчезать «по требованию». Факторы, влияющие на степень отрицания, включают уровень тревоги (главным образом, обусловленной страхом смерти), временной промежуток, профессиональные отношения и стадию болезни. Задача врача — определить характер отрицания (адаптивный или неадаптивный).

Мы предлагаем изображать отрицание в виде спектра (см. рис. 13.1). Основные переменные:

1) степень осознания отрицания пациентом;

2) степень достижения пациентом баланса между субъективным страхом и объективной угрозой болезни.

 

Вставка 13.2 Психотическое отрицание в случае позднего обнаружения рака на поздней стадии

 

Рассмотрим случай Д.Н., 71-летней онкологической медсестры на пенсии, которая обратилась в отделение скорой помощи с жалобами на боли в области живота. У нее выявили большое грибовидно разрастающееся поражение грудной стенки, указывающее на рак молочной железы на поздней стадии. Исследования подтвердили злокачественную опухоль с инвазией в грудную стенку и метастазами в печени. В разговоре она настаивала, что в ходе своей работы много соприкасалась с раком и это не рак. Она также утверждала, что опухоли уже более двадцати лет, и ее причина — острый дерматит. Когда ее спросили, почему она не обратилась к врачу, она просто ответила, что не считала это заслуживающим внимания. В ходе дальнейшего разговора Д. Н. признала, что масса тела немного изменилась в течение предыдущих нескольких месяцев. Постепенно, после ряда консультаций с врачами, она начала соглашаться, что это, возможно, не дерматит, и признавать вероятность того, что данное заболевание может оказаться раком.

 

Рис. 13.1 Спектральная модель отрицания

Активное забывание

Оттягивание и избегание

Минимизация

Сознательное подавление

Подсознательное отрицание

 

Клиническое использование термина «отрицание» Чтобы понять клиническое использование термина «отрицание», мы изучим четыре клинических параметра:

1) благотворное влияние отрицания;

1) негативное влияние отрицания:

3) участие врача в отрицании; и

4) семья и культура.

 

Положительная роль отрицания

Отрицание функционирует как форма самозащиты. Например, оно является первой стадией «нормальных» этапов умирания, описанных Элизабет Кюблер-Росс: отрицание, гнев, торг, депрессия, принятие (8). Многолетние исследования пациенток с раком молочной железы показали, что те пациентки, которые отрицали серьезность онкологического диагноза, в гораздо меньшей степени испытывали расстройства настроения по сравнению с пациентами, демонстрирующими стратегии «принятия» (9). Отрицание обратно коррелирует с тревогой у взрослых больных раком (3) и положительно коррелирует с высоким уровнем адаптации тех больных, которые перенесли рак в детстве (3). Отрицание может также стать причиной снижения количества жалоб на физическое состояние у пациентов, а также оказывать положительное влияние на общее функционирование организма (3).

Кроме того, использование отрицания как стратегии приспособления может указывать на возможность более благоприятного развития болезни (10). В пятнадцатилетнем перспективном исследовании адаптационных стилей поведения больных раком раком молочной желез) Грир (Greer) и его коллеги провели наблюдение за группой пациенток, перенесших первичный рак молочной железы, через 5, 10 и 15 лет после хирургического вмешательства (11). Их исследование показало, что женщины, использовавшие психологическую борьбу или отрицание в качестве механизмов приспособления, жили дольше, чем те, кто реагировал стоическим принятием своей болезни или беспомощностью (11). Это открытие было подтверждено рядом проведенных затем исследований (1), но опровергнуто результатами некоторых других (12). Общая тенденция в рамках мета-анализа указывает на положительное отношение между отрицанием и выживаемостью (10). В рамках последних исследований более пристальное внимание уделялось минимизации, в отличие от подсознательного отрицания. Применение пациентами с метастатической меланомой и метастатическим раком молочной железы техник минимизации также связывалось с большей продолжительностью жизни (13, 14).

Кроме того, существует вопрос соотношения отрицания и надежды. Драсс и Дуглас (Druss and Douglas) связывают здоровое отрицание с оптимизмом и сопротивляемостью — в этом случае отрицается не сама болезнь или физические недостатки, а, скорее, устрашающие скрытые смыслы и эмоциональное воздействие (15). Пациенты могут толковать информацию о своем состоянии, основываясь на страхе, который они испытывают, или надежде, которую они хотят сохранить. В рамках исследований пациентов в больницах на ранних этапах лечения, имеющих диагностированную, но скрытую злокачественную опухоль, 88% опрошенных подозревали у себя рак при госпитализации, но 68% не хотели получать новую информацию. Пациенты парадоксальным образом придерживались отрицания, чтобы продлить неопределенность и сохранить надежду (16).

 

Негативная роль отрицания

Однако последствия этой стратегии также могут быть негативными. Несмотря на успех государственных программ скрининга в выявлении отдельных видов рака, отрицание все еще способствует тому, что люди обращаются в больницы лишь на поздних стадиях болезни (17–19). Отрицание создает барьер между врачом и пациентом, что может снизить эффективность коммуникации. Это, в свою очередь, влияет на способность пациента принять информированное решение, касающееся его здоровья и, в крайних случаях, ведет к несоблюдению плана лечения. Отрицание может помешать пациенту подготовиться к своему уходу — как с практической, так и с психологической точки зрения, — и ведет к продолжительному переживанию утраты близкими после его смерти (9). Оно может стать препятствием для открытого разговора о смерти, умирания дома, прекращения «бесполезного» лечения, планирования ухода и контроля симптомов (20).

 

⇐ Предыдущая3456789101112Следующая ⇒

Поделиться: