Архитектура Аудит Военная наука Иностранные языки Медицина Металлургия Метрология Образование Политология Производство Психология Стандартизация Технологии |
ИСТОРИЯ 21: БУЛИМИЯ НЕРВНОГО ПРОИСХОЖДЕНИЯ
Алиса— 17-летняя девушка, живет с родителями, которые настояли на том, чтобы она посетила врача в связи с тем, что она очень много и жадно ест, а затем вызывает рвоту. Она достигла максимальной для нее массы тела—180 фунтов (90 кг) в 16-летнем возрасте. Ее наименьшая масса тела с тех пор, как она достигла роста 5 дюймов (1 м 27 см) была 150 фунтов (75 кг), а в настоящее время она весит около 160 (80 кг) фунтов. Алиса сказала, что она находится на диете с 10-летнего возраста и что она всегда была очень высокой и немного полной. В возрасте 12 лет она начала много есть, а потом вызывала рвоту. Она тогда была хорошей пловчихой и участвовала в соревнованиях, поэтому ей было необходимо сбросить вес. Она несколько дней ничего не ела, а затем возникла острая непреодолимая потребность в еде, и она «очистила» весь холодильник и буфеты, съев мороженое, кондитерские изделия и другие виды десерта. Она повторяла это часто и тайно по ночам, съедая около килограмма мороженого, целый пирог и все сладкое, что только могла найти. Она ела до тех пор, пока ей не становилось физически плохо, что сопровождалось также депрессией и страхом набрать вес, после чего она самопроизвольно вызывала рвоту. Когда ей было 15 лет, она жадно ела и вызывала рвоту в течение 4 дней в неделю. Она перестала ходить в школу в возрасте 17 лет и в течение 5 мес она просто сидела дома, объедаясь и вызывая рвоту. Затем она вернулась в школу и постаралась исправить свои школьные оценки. Она получила оценки ниже средних в младших классах и средней школе. В течение двух последних лет Алиса пьет вино или пиво в выходные дни. Чаще всего выпивает в компании девочек подруг; изредка она встречается с мальчиками. Алиса говорит, что ей нравится встречаться с мальчиками, но она стесняется своей внешности. В прошлом она иногда принимала декседрин, чтобы похудеть. Несколько месяцев тому назад она была госпитализирована на две недели для проверки по поводу переедания. В это время была очень депрессивной и несколько раз пыталась перерезать себе вены, разрезав руку у запястья. К) Алиса аккуратно одета, правильно ориентирована и разумно отвечает на вопросы. Во время беседы она показала, что серьезно относится к своим нарушениям, связанным с перееданием и рвотой, но чувствует, что не в состоянии с ними справиться. ОБСУЖДЕНИЕ Ясно, что у Алисы серьезные нарушения, связанные с едой. Она съедает слишком много пищи в течение короткого промежутка времени (жадная еда). Пища, которую она съедает в это время, высококалорийная (мороженое, кондитерские изделия и другие сладости), она поедает ее тайно (ночью, когда никто не видит) и мучается угрызениями совести. Из-за жадного поглощения пищи в определенные периоды между перееданиями у Алисы часто колеблется масса тела и вопрос о соблюдении диеты и контроля за ней является для нее доминирующим. Более того, она понимает, что она ест неправильно и не в состоянии ничего с этим поделать. Это характерные черты булимии нервного происхождения. Хотя жадное поглощение пищи может быть чертой, сопутствующей нервной анорексии, здесь отсутствует значительная потеря массы тела, характерная для этого заболевания. Поскольку депрессивные проявления характерны для булимии нервного происхождения, не приходится ставить дополнительный диагноз расстройства настроения в виде депрессии для описания депрессивных эпизодов, вызванных, вероятно, госпитализацией Алисы, но мы не станем спорить с врачом, который добавит этот диагноз. Замечено, что Алиса пьет вино и пиво и принимает декседрин. Однако нет указаний на злоупотребление или на нарушение социальных функций, что могло бы оправдать диагноз наркомании. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Булимия нервного происхождения. ИСТОРИЯ 22: БОЛЕЗНЬ ТУРЕТТА Алан, 10-летний мальчик, доставлен на консультацию из-за тяжелых «компульсий». Мать сообщает, что ребенку необходимо время от времени пробежаться и прочистить горло, прикоснуться к ручке двери два раза перед тем, как войти через эту дверь, наклонить голову из стороны в сторону, быстро моргнуть глазами и дотронуться до земли руками, внезапно согнув все тело. Эти «компульсий» возникли два года тому назад. Сначала появились моргания глазами, а затем последовали все остальные, причем они то нарастают, то убывают. Движения более часто появляются, когда больной встревожен или находится в состоянии стресса. В последнюю очередь появилось прикосновение к ручке двери. На консультацию решено было отправиться после того, как ребенок показал средним пальцем знак, обозначающий неприличное слово. Во время обследования Алан сообщил, что не знает в большинстве случаев, когда появятся движения, за исключением прикосновения к дверным ручкам. При расспросе он ответил, что перед тем, как он почувствовал, что ему хочется прикоснуться к ручке двери, он попытался выбросить это из головы, однако не смог, так как это желание возвращалось до тех пор, пока он не прикоснулся к ручке несколько раз. После этого он почувствовал себя лучше. При вопросе о том, что будет, если что-то помешает ему прикоснуться к ручке двери, он сказал, что сойдет с ума и что его отец пытался остановить его, и у него был взрыв раздражения. Во время беседы ребенок хрюкал, прочищал горло, ворочал головой и быстро моргал глазами несколько раз. Иногда он пытался создать впечатление, что нарочно вызывает эти действия. Анамнез и физический и неврологический статус полностью нормальны за исключением патологических движений и звуков. Мать сообщила, что у ее младшего дяди были сходные нарушения, когда он был подростком, но дальше она не знает ничего. Она сказала, что она и ее муж всегда были очень «компульсивны-ми», понимая под этим, что они хорошо организованные люди и соблюдают принятые нормы. ОБСУЖДЕНИЕ Мать называет нарушения, наблюдающиеся у Алана, «ком-пульсиями», так как она понимает, что они заключаются в его потребности совершать бессмысленные движения. При истинных компульсиях, однако, отмечается возрастающая тревога и чувство, что эти компульсии предотвратят нежелательные события в будущем. Например, мытье рук или насильственный счет могут сопровождаться у больного чувством, что должно случиться что-то страшное, а эти компульсии предупредят развитие ужасных событий. В этом случае отмечается только возрастающая фрустрация, продолжающаяся до тех пор, пока действие не выполнено, а затем наступает облегчение. Следовательно, в данном случае это не компульсии, а очень разные моторные и вербальные тики, которые часто выглядят как целенаправленные акты, но на самом деле не имеют цели. В попытке избежать смущения больной иногда пытается создать впечатление, что он нарочно их производит. Сочетание двигательных и вербальных тиков продолжительностью более 1 года позволяет поставить диагноз болезни Ту-ретта. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Болезнь Туретта. ИСТОРИЯ 23: РАССТРОЙСТВО В ВИДЕ ГИПЕРАКТИВНОСТИ С ДЕФИЦИТОМ ВНИМАНИЯ 8-летнего Фреда отправили к школьному врачу в связи с тем, что он «не может держать себя в руках» и контролировать свое поведение. Мальчик невнимателен, часто не слушает, о чем говорят, и легко отвлекается. Он слишком активен во время урока, но не в плане участия в том, что говорит учитель, а в двигательном отношении, часто вертится, встает починить карандаш или идет в туалет. Учителя жалуются, что он часто выкрикивает ответ, не дослушав вопроса до конца. Его трудно заставить сосредоточиться и организовать себя в классе, и дома за ним также нужно постоянно следить, чтобы он выполнил домашнее задание. ОБСУЖДЕНИЕ Ребенок обнаруживает признаки нарушения развития внимания (часто не слушает, легко отвлекается, его трудно заставить сосредоточить внимание на том, что объясняет учитель), импульсивность (покидает классную комнату, его трудно заставить заниматься на уроке тем, чем положено, нуждается в постоянном надзоре). Когда подобные нарушения не являются проявлением более серьезного заболевания, такого, как шизофрения или тяжелая глубокая умственная отсталость, они классифицируются как критерии расстройства в виде гиперреактивности с дефицитом внимания. Диагноз DSM-III-R: Ось I: Расстройство в виде гиперактивности с дефицитом внимания. |
Последнее изменение этой страницы: 2017-05-11; Просмотров: 567; Нарушение авторского права страницы