Случай 35. Посттравматическое стрессовое расстройство у ветерана Чеченской войны

Г. А.Н., 1975г. рождения. Поступает в дневной стационар ПНД 31.01.06г. Из анам­неза со слов больного и по данным медицинской документации известно, что родился в го­роде Набережные Челны от первой беременности единственным ребенком в семье. Когда больному было несколько месяцев, родители развелись, и своего отца он не помнит. На­следственность по психическим заболеваниям отрицает. Раннее развитие без особенно­стей. С 1, 5—2 лет начал посещать детский сад, адаптировался спокойно, охотно прово­дил время в обществе детей. В возрасте 7 лет начал посещать школу. Учился хорошо, с интересом, в старших классах предлагали продолжить обучение в школе с углубленным изучением гуманитарных предметов. В свободное от учебы время занимался хоккеем, классической борьбой. По окончании 11 классов поступил в училище по специальности га- зоэлектросварщик, но учебу не закончил. Себя на тот период жизни характеризует как спокойного, уравновешенного человека.

(Оцениваем преморбид нашего героя как абсолютно чистый, не к чему прид­раться. Типичная судьба типичного юноши постсоветского периода.)

В 18 лет был призван в ряды армии и участвовал в «первой чеченской компании». Во время боевых действий получил контузию... «сознание потерял, кровь из ушей шла, в голо­ве все звенело...» и два ранения. Из выписки ВВК.. «огнестрельное слепое оскольчатое ра­нение левой половины грудной клетки, осложненное гемопневмотораксом, травматичес­ким пульмонитом. Оскольчатое ранение мягких тканей левого плеча с посттравматичес- кой плексопатией плечевого сплетения....». После получения контузии в течение нескольких часов, придя в сознание, продолжал участвовать в бою и только после ранения в грудь был госпитализирован... «контузия за ранение не считалась, людей не хватало...».

(Отметим особо высказывание пациента о том, что контузия за ранение не считалась. Что это означает? Что никакого лечения сотрясения головного мозга не проводилось и, конечно, последствия не замедлят сказаться.)

В течение года находился на II группе инвалидности у невролога, через год определили III группу. После службы в армии устроился товарным оператором на «Нефтебазу», но в связи с большой физической нагрузкой работать не смог. В течение двух лет работал в ЗАО «Барс» служащим, но после конфликта с руководителем и избиения сотрудника попросили уволиться. На втором году после службы стали часто мучить воспоминания, в которых больной видел трагические картины своей службы, кошмарные сновидения.... « говорить на эту тему не мог, начинало трясти...», присоединились головные боли, трево­га, страх что может сделать другим людям что-то плохое.

(Таким образом, спустя как минимум год, появились флэшбеки, усилились проявления посттравматического органического расстройства личности.)

Ежегодно проходил стационарное лечение у невролога без особого эффекта. Из амб. карты: «с 10.10.03 по 29.10.03 г. находился на лечении, диагноз: торакалгия на фоне груд­ного остеохондроза, обострение. Посттравматический верхний плексит слева. Пост- травматическая энцефалопатия в виде синдрома вегетативной дисфункции с частыми вегетативными пароксизмами, диссомния. С 28.11.05 г. по 10.12.05 г. проходил лечение, диагноз: посттравматическая церебрастения, синдром вегетососудистой дистонии, де­компенсация. 13.01.06 г. по направлению невролога обратился к участковому психиатру с жалобами на «бессонницу, головные боли, беспричинные приступы страха, тремор тела». Предъявлял жалобы на «голоса» знакомых людей, звуки, шумы. Возникают внезап­но, как правило, днем... «много голосов слышит за дверью, проверяет...исчезают тогда, когда пациент убеждается, что в этом месте людей нет...». С целью уточнения диагноза и решения вопроса об ограничении трудоспособности направлен в дневной стационар.

Соматическое состояние: среднего роста, нормостенический тип телосложения, умеренного питания. Кожа и видимые слизистые чистые. Лимфатические узлы не увели­чены, безболезненные. В легких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. Сердеч­ные тоны ритмичные, тахикардия, АД=110/70мм рт. ст. Живот мягкий безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Неврологическое состояние: ЧМН— зрачки равные, фотореакции живые. Язык по сред­ней линии. Мимическая мускулатура симметричная. Сухожильно-периостальные рефлексы вызываются без заметной разницы с обеих стороны, живые. Патологических «знаков» нет. Нарушений чувствительности нет. В позе Ромберга устойчив, дрожь в пальцах кисти. Ко­ординационные пробы выполняет правильно. Менингиальных «знаков» нет.

Психический статус: в отделение пришел в назначенный день, приглашения в кабинет врача ждал нетерпеливо — заглянул в кабинет врача и медленно осмотрел врача и пациен­та. В кабинет вошел уверенной быстрой походкой, сел на стул. Сидит, облокотившись на спинку стула, запрокинув голову кзади, скрестив руки на груди. В словесный контакт с вра­чом вступает неохотно, в беседе не заинтересован. На вопросы врача отвечает сухо, ко­ротко, чаще односложно «по-армейски». Двигательно напряжен, входе беседы нервно пере­минается на стуле, наклоняется кпереди, откидывается назад, нервно перебирает руками.

(Итак, в психическом статусе обращает на себя внимание объективно регист­рируемое изменение поведения, ближе всего стоящее к психопатическому, эмо­ционально-неустойчивому типу.)

Беседа с врачом сопровождается постоянной тряской правой ногой. Жалуется на голов­ные боли в затылочной области ноющего характера, усиливающиеся к вечеру, купирующиеся приемом баралгина... «пью, что под рукой есть...», тревогу, возникающую, как правило, бес­причинно, внезапно, не связанную с окружающей обстановкой и ситуацией и ощущаемую в области солнечного сплетения... «кошки скребут, сердцебиение меняется...», «судороги», под которыми больной понимает внезапно возникающую дрожь в теле... «как озноб, поси­дишь или полежишь и все проходит...». Сообщает, что через год после службы в армии стали мучить воспоминания, в которых «как вживую» видел картины своей службы, видел кошмар­ные сновидения.... «даже говорить на эту тему не мог, начинало трясти». Отмечает, что стал «психованным, раздражительным по пустякам». Так, например, с трудом выдержива­ет ожидание в очереди, появляется тряска в ноге, агрессия, «внутри все кипит».

(А сейчас мы констатируем в психическом статусе субъективно ощущаемое психическое нарушение — то же самое, эмоционально неустойчивого типа.)

Жалуется на значительное ухудшение памяти на текущие и прошлые события (они представлены в памяти в виде отдельных, не связанных между собой кусков).

(Когнитивные нарушения могут быть следствием как контузии мозга, так и в равной степени ПТСР.)

Жалуется на бессонницу (к вечеру состояние становится возбужденным и без приема снотворного уснуть самостоятельно не может). Заявляет, что «психованным» стал, раздражается по пустякам, появляется дрожь в ноге, агрессия, внутри все кипит и если повод был, может и ударить. Отмечает, что если выплеска эмоций не было, то успокое­ние происходит медленнее... «контролировать могу не всегда...». На уточняющие вопросы врача отвечает крайне неохотно, на лице появляется гримаса напряжения, больной пы­тается справиться с собственным раздражением и нетерпением. Фон настроения сни­жен. Выражение лица напряженное, взгляд недоверчиво-снисходительный. Выявляет сни­жение памяти как на текущие, так и на прошлые события., «как кино, помню отрывка­ми». Острой психопродуктивной симптоматики не выявляется. На лечение согласен.

Данные специальных методов исследования: РЭГ от 07.12.05 г. Бассейн средней мозго­вой артерии: пульсовой кровоток снижен. Тонус сосудов в норме. Венозный отток не на­рушен. Бассейн задней мозговой артерии: пульсовой кровоток снижен. Тонус сосудов в норме. Венозный отток не нарушен.

ЭЭГ от 07.12.05 г.: умеренные нарушения биоэлектрической активности мозга.

Рентгенография черепа от 30.11.05 г.: определяется усиление борозд сосудистого ри­сунка. Турецкое седло не изменено. Высота и пневмотизация основной пазухи сохранена. Форма и размеры черепа обычные. Заключение: гипертензионный синдром не исключается.

Диагноз: посттравматическое стрессовое расстройство. Органическое расстройство личности в связи с травмой головного мозга. Умеренно-выраженный психоорганический синдром, эксплозивный вариант. Проведено лечение: стол №15, индивидуальная реабили­тационная терапия (ИРТ), психотерапия (индивидуальная, групповая), ЛФК, общеукреп­ляющий курс; электросон (А=1 мА, частота=5—20 Гц) №10. Консультация специалиста по социальной работе. Tab. mezapami 0, 010 10-10-0 №10, Tab. nitrazepami 0, 005 0-0-5 № 10, Tab.furosemide 0, 040 40-0-01, 2, 3/02; 7, 8, 9/02; 13, 14, 15/02; Tab. asparcami 0, 175no 1 таблетке 3 раза в день приема фуросемида (св), Sol. amitriptillini 1% — 2, 0; Sol. nalrii chloride 0, 9 % — 200, 0 внутривенно капельно №5, Tab. amitriptillini 0, 025 0-0-12, 5 №5, на выходных 0-25-25. В ходе лечения состояние значительно улучшилось, что проявилось прежде всего в изменении характера бесед с врачом. Стал значительно более мягким, дос­тупным в разговоре, временами улыбчив. Сам отмечал улучшение самочувствия, исчезла раздражительность, во всяком случае объективно не проявлялась в отделении. Улучшился ночной сон, в течение последних двух недель ни разу не мучили воспоминания и сновидения.

Сибирь». С1979 по 1984 гг. состоял в первом браке, имеет сына 1980г. р. Брак распался по инициативе жены... «жена подала на развод...». С 1990 г. состоит в повторном браке, имеет дочь 1991 г. р. Взаимоотношения с женой характеризует как хорошие, она отно­сится к состоянию больного с пониманием. Начало заболевания связывает с производст­венной травмой, произошедшей 06.03.2003 г. в результате попадания верхней конечности во вращающийся вал. Из выписки истории болезни: «с 06.03.03 по 27.03.03 г. проходил ста­ционарное лечение в травматологическом отделении с диагнозом: отрыв верхней конеч­ности на уровне верхней трети плеча. Закрытый перелом правого плеча в средней трети со смещением. Шок II степени. 06.03.03 г. произведена операция: формирование культи левого надплечья. Остеосинтез правого плеча накладной пластиной. 11.03.03 г. - ревизия, замена накладной конструкции». В августе 2003 г. произведена повторная операция по месту жительства. Из амб. карты: «находился на стационарном лечении в 1-м травма­тологическом отделении с 05.08.03 г. по 19.08.03 г. с диагнозом: несросшийся перелом пра­вого плеча с наличием металлоконструкций. 07.08.03 г. операция — удаление пластины плеча. Остеосинтез правого плеча пластиной». Во время операции больному было произве­дено переливание крови, в результате которого больной оказался заражен гепатитом С. Со слов больного, через 4 дня после травмы отмечался впервые возникший приступ стено­кардии напряжения. В настоящий момент является инвалидом II группы, наблюдается у терапевта с диагнозом: ИБС с нарушением ритма. Пароксизм трепетания предсердий. Стенокардия напряжения, ФК2. Гипертоническая болезнь II стадии. 13.01.06 г. впервые обратился к участковому психиатру с жалобами на раздражительность, нарушение ноч­ного сна, кошмарные сновидения, беспричинный страх, мысли о самоубийстве, постоян­ные головные боли сжимающего характера. Направлен на лечение в дневной стационар.

Данные объективного исследования. Соматическое состояние: среднего роста, гипер­стенический тип телосложения, умеренного питания. Левая верхняя конечность отсутс­твует. Кожа и видимые слизистые чистые. Лимфатические узлы не увеличены, безболез­ненные. В легких дыхание везикулярное по всем полям, хрипов нет. Сердечные тоны рит­мичные, АД—130/80мм рт. ст. Живот мягкий, безболезненный. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Неврологическое состояние: ЧМН — зрачки равные, фотореакции живые. Язык по средней линии. Мимическая мускулатура симметричная. Сухожильно-периостальные рефлексы вызываются без заметной разницы с обеих сторон, живые. Патологических «знаков» нет. Нарушений чувствительности нет. В позе Ромберга неустойчив. Координа­ционные пробы оценить трудно. Менингиальных «знаков» нет.

Психический статус: в отделение пришел в назначенный день, приглашения в кабинет врача ждал терпеливо, вошел замедленной походкой, сел на стул. Внешне опрятен, одет аккуратно, просто. В словесный контакт с врачом вступает с неохотой, воспринимая беседу как необходимый этап лечения. Сознание ясное, правильно называет свое имя, ме­сто пребывания, текущую дату, путает дни недели. Жалуется на плохой сон с длитель­ным беспокойным засыпанием, частыми пробуждениями (до 4 раз за ночь), кошмарными сновидениями. Жалуется на частые кошмарные сновидения, в которых видит произошед­шую травму, ее последствия: «постоянно снится, как руку оторвало».

(Мы можем оценить эти навязчивые сновидения с прокручивающейся трав­мой как аналоги флэшбеков.)

По словам больного, практически ежедневно, засыпая, в течение 3—4 ч «прокручива­ет» в голове произошедшую травму, тяжбу, связанную с ней, изменение условий жизни, которые она за собой повлекла.

(Это также один из элементов клиники ПТСР в виде навязчивых мыслей и навязчивых воспоминаний о случившейся травме.)

Неоднократно в ходе беседы больной обращает внимание врача на то, что в течение 4ч в ожидании медицинской помощи лежал на земле и видел перед собой на аппарате ви­сящую оторванную собственную руку. В течение 3—4 ч, предшествующих засыпанию, воз­никают навязчивые мысли и воспоминания о травме. Предъявляет жалобы на головные боли давящего характера в лобной области, на фоне которых возникают редкие режущие боли. Также отмечает значительное ухудшение памяти на текущие события.'., «дойду до ванной и не помню зачем иду...», вспыльчивость, беспричинную раздражительность, сме­няющуюся периодами подавленности и отсутствия желания общаться.

(Возникшие нарушения памяти являются проявлением ПТСР, именно гово­рящим о постепенном движении клинической картины от ПТСР к органическо­му расстройству личности.)

Высказывается, что после травмы стал вести замкнутый образ жизни, в течение 3 лет не общается со своими друзьями... «не хочу, расспрашивать сразу начнут...».

(Один из элементов избегающего поведения, очень свойственного ПТСР.)

Мышление последовательное, замедленное по темпу. Внимание привлекается, исто­щаемое. Ответы, требующие уточнения фактов, дат, вызывают у больного значитель­ное затруднение. Выявляет снижение памяти на текущие и прошлые события.

(Вновь мы констатируем, как и в предыдущем случае, когнитивные наруше­ния, свойственные органическому расстройству, хотя в данном случае контузии и травмы мозга не было.)

Фон настроения снижен. Выражение лица подавленное, взгляд грустный, уставший. Речь тихая, эмоционально не модулированная, приближающаяся к монотонной. Острой психопродуктивной симптоматики не выявляется. На лечение и обследование в условиях дневного стационара согласен.

Диагноз: Посттравматическое стрессовое расстройство. Проведено следующее лечение: ЛФК, общеукрепляющий курс, ИРТ, психотерапия (индивидуальная), электросон (А=1 мА, частота 5—20 Гц) №10, консультация психолога (полное обследование). Консультация спе­циалиста по социальной работе, ЭЭГ, Tab. mezapami 0, 010 10-10-0 № 10; Tab. asafeni 0, 025 25-25-0, со второго дня 50-25-0 №5; Tab. cavintoni 0, 010 5-5-5 №30 с 01.02.06г.; Tab. furosemide 0, 04040-0-01, 2, 3/02; 7, 8, 9/02; 13, 14, 15/02; Tab. asparcami 0, 175 no 1 таблетке 3раза в день приема фуросемида (св). Состояние пациента незначительно улучшилось, отме­чал улучшение ночного сна, «побледнение» навязчивых воспоминаний о травме.

При анализе обоих случаев обращает на себя внимание сходная клиническая картина ПТСР, несмотря на совершенно различный характер травмы и обстоя­тельства ее получения. В первом случае последствия контузии мозга сливаются с клинической картиной ПТСР, и в итоге мы наблюдаем преобладание органи­ческого расстройства личности с выраженными когнитивными и аффективными нарушениями. Во втором случае черепно-мозговой травмы не было, но стрессо­вое воздействие отрыва руки и созерцания собственной конечности в течение нескольких часов оказалось настолько сильным, что клиническая картина ПТСР мягко перетекает в такой же психоорганический синдром. Здесь вновь уместно вспомнить неопубликованную при жизни работу П.Б, Ганнушкина об органичес­ком поражении головного мозга в результате сильных и тяжелых психических нагрузок у командно-комиссарского состава первых лет Советской власти. Эти органические поражения достигали степени органического слабоумия, хотя ни контузий, ни иных заболеваний мозга в анамнезе не было.

⇐ Предыдущая49505152535455565758Следующая ⇒

Поделиться: